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1、 射频导管消融射频导管消融快快 速速 性性 心心 律律 失失 常常概念经外周动静脉穿刺技术将导管放置心脏内，通过对产生快速性心律失常的折返环路的关键部分或局灶病变进行电生理标测，再通过导管释放物理能量，消除产生心律失常的电生理基础，达到根治或控制心律失常的介入性治疗技术射频为高频交流电，使局部心肌组织温度升高，产生干燥性坏死明确适应证预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典
2、型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者明确适应证典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者不适当窦速合并心动过速心肌病梗死后室速，发作频繁和或症状重、药物预防发作效果不好相对适应证n预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者n预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者n房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻n阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者相对适应证n心房扑动发作次数少、症状重n不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好n梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不
3、能耐受n频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习非适应证预激综合征无心动过速、无症状房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻不适当的窦性心动过速药物治疗效果好阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层和处理和处理室性心律失常的分类室性心律失常的分类种类：室早、室速或室颤种类：室早、室速或室颤以心电图图形分类以心电图图形分类以发作时间分类以发作时间分类以起源部位分类以起源部位分类以
4、血流动力学分类以血流动力学分类以发病机制分类以发病机制分类 室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在恶性：潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性有器质性心脏病，其心律失常为持
5、续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。年年轻轻人人中中往往往往被被诊诊为为心心肌
6、肌炎炎，老老年年人人常常被被诊诊为为冠冠心心病病室室性性早早搏搏确确实实可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病病并并存存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预
7、后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利
8、利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室
9、流出道（偶可起源于左室流可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后窦律时可出现电张调整性发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变波改变无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮
10、也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变变者者宜电转复宜电转复无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用Ic类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或Ia类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔的的有有效率为效率为50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天天 特特发发性性室室速速（右右室室流流
11、出出道道和和左左室室分分支支性性）可可用用射射频频消消融根治，成功率很高融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常室性心律失常一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心心律律失失常发作常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌
12、梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发+一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CAST ICAST IISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITCABGPatch trialn=1455(300 days)n=1325(18 months)n=3121(18 months)n=1486(21 months)n=1202(1.79 years)
13、n=516(24 months)n=674(45 months)n=196(27 months)n=900(32 months)Post-MI lowered LVEF complex VEAPost-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEACHF LVEF 35%CHF10 VPCs/hourPost-MI LVEF 35%NSVT Inducible,non-suppressible VTCoronary bypass surgery patients LVEF 35%Abnormal SA-ECGEncaini
14、de/FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantable defibrillatorImplantable defibrillator7.7%vs 3.0%(PL)p0.001Early SD:17 vs 3(PL)p0.025.0%vs 3.1%(PL)p0.0113.9%vs 13.7%(PL)p=NS6.2%vs 8.3%(PL)p=NS33.5%vs 41.4%(control)p0.339%vs 42%(PL)p=NS15%vs 38%(control)p=0.00922.6
15、%vs 20.9%(control)p=NS 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总一级预防以药物为主，一级预防以药物为主，ICDICD？心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究对象：研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加但死亡率显著增加CAST I 和和CAST II
16、研究研究-N.Engl.J.Med.1989,1991类抗心律失常药对死亡率的影响类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性死亡危险性 A Act,253/3292;pla 217/3290 B Act,306/7068;pla,275/6945C Act,97/1303;pla 74/1235 1.79总计总计 Act,660/11712;pla 571/11517p=0.050.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)类药物对死亡率的影响（类药物对死亡率的影响（51项随机试验，项随机试验，23000例）例）注：（注：（）方
17、形面积大小代表信息量（病例数）方形面积大小代表信息量（病例数）横线代表比数比（横线代表比数比（OR）95%可信限可信限直线：相当于直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（的右侧部分提示治疗使危险性降低（）OR=1.0表示无差异表示无差异死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（）和安慰剂（Pla)类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞剂在阻滞剂在AMI中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +
18、40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark （38.9%）Barber （13%）Mlti study（23.1）Andersen （3.0%）Baber （-6.7%）novwegian（35.8%）BHAT （22.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMI长程效益比较长程效益比较有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和
19、儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先
20、兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS指南）指南）l1、心肌
21、梗死或非缺血性心肌病所致、心肌梗死或非缺血性心肌病所致LVEF35%，且，且心梗心梗40天以上，纽约心功能天以上，纽约心功能或或级级l2、心肌梗死所致、心肌梗死所致LVEF30%，且心梗，且心梗40天以上，纽天以上，纽约心功能约心功能级级l3、心肌梗死所致非持续性室速，、心肌梗死所致非持续性室速，LVEF45%且电生且电生理检查诱发持续性室速或室颤理检查诱发持续性室速或室颤l4、对于肥厚性心肌病出现、对于肥厚性心肌病出现3个及个及3个以上危险因子（既个以上危险因子（既往往SCD史、史、SCD家族史、自发室速、晕厥、室间隔厚家族史、自发室速、晕厥、室间隔厚度度30、运动时血压反应异常）时为、运动
22、时血压反应异常）时为ICD的适应证的适应证l5、右室心肌病只要有一个危险因子（、右室心肌病只要有一个危险因子（SCD史、室速导史、室速导致晕厥、右室广泛受累、左室受累、多形性室速、心致晕厥、右室广泛受累、左室受累、多形性室速、心尖室壁瘤）尖室壁瘤）l6、心脏离子通道病：只要有晕厥或室速、心脏离子通道病：只要有晕厥或室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不
23、佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预
24、预后后不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发因素外，必须及时治疗室速本身发因素外，必须及时治疗室速本身常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括心心功功能能不不全全、电电解解质质紊紊乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发急性心律失常处理程序急性心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序持续室速：终止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物
25、为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复持续室速：终止发作持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物药
26、物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类类药物（利多卡因、美西律）或药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）洛尔、艾司洛尔）持续室速：终止发作持续室速：终止发作多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者
27、可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔）、索它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）阻滞剂（未确定类）多形性室速：多形性室速：伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 QT延长的原因延长的原因先天性先天性QT延长综合征延长综合征获得性获得性QT延长：延长：电解质紊乱：低钾，低镁电解质紊乱：低钾，低镁 心动过缓：高度房室阻滞，窦缓心
28、动过缓：高度房室阻滞，窦缓 药物：某些抗心律失常药，大环内药物：某些抗心律失常药，大环内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺药等药等 液体蛋白饮食液体蛋白饮食扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后不一注意有些药物的半衰期很长，停药后不一定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮定能马上排除，需要一定的时间。如胺碘酮纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗是轻度低钾也要积极
29、治疗 静脉补充镁剂：静脉补充镁剂：12克置入克置入100250ml液液体中静点。体中静点。注意及时复查电解质注意及时复查电解质扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在在90次次/分起搏分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律复律无脉搏心脏骤停的处理流程无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）（节选）室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽和除颤在
30、任何时候都是优先的措施，要尽量减少对量减少对CPR的干扰的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位对抗心律失常药物的定位Access for Medications:Correct PrioritiesDuringcardiacarres
31、t,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairw
32、ay.20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化抗心律失常药物使用方法的变化The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked.It can be administered before or after shock delivery,in a CPRRHYTHM CHECKCPR(while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence(r
33、epeated as needed).This sequence differs from the one recommended in 2000:it is designed to minimize interruptions in chest compressions.The 2000 recommendations resulted in too many interruptions in chest compressions.2005年年AHA心肺复苏指南中关于心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因的意见In summary,lidocaine is an alternative a
34、ntiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.Lidocaine,however,has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest.Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone(Clas
35、s Indeterminate).室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动
36、过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差效果差 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因利多卡因AMI伴室速时胺碘酮为伴室速时胺碘酮
37、为类治疗，类治疗，阻滞剂阻滞剂(a类类)，普鲁卡因胺，普鲁卡因胺(b类类)室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级）而支持胺碘酮的证据则强得多（而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮认为在使用利多卡因之前应使用胺
38、碘酮专家认为利多卡因可以继续用于专家认为利多卡因可以继续用于VF或或VT，但由于前，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitationesuscitation of of ReRefractoryfractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T Tac
39、hyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤持续的或复发的持续的或复发的VT/VF研究药物研究药物标准的标准的ACLS治疗治疗安慰剂安慰剂胺碘酮胺碘酮稳定节律稳定节律停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所
40、有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%ARREST试验试验胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时
41、的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(12):884-90心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再
42、次除颤再次除颤持续的或复发的持续的或复发的VT/VF研究药物研究药物标准的标准的ACLS治疗治疗利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮稳定节律稳定节律停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药2
43、4分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26ALIVEALIVE试验结论试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征
44、Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodaron
45、e,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%
46、p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors
47、 and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（2008年心脏节律异常装置治疗指南年心脏节律异常装置治疗指南）1、非可逆原因引起的室颤或血流动、非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的室速导致心脏骤停力学不稳定的室速导致心脏骤停 2、器质性心脏病引起自发性持续、器质性心脏病
48、引起自发性持续性室速性室速 3、原因不明晕厥，电生理检查诱、原因不明晕厥，电生理检查诱发血流动力学变化的持续室速或室发血流动力学变化的持续室速或室颤颤持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时时可可考考虑与美西律合用虑与美西律合用c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属
49、c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗中中应应慎用。慎用。持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚甚高
50、，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主胺碘酮：预防发作胺碘酮：预防发作研究目的：研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效颤存活者的疗效研究对象：研究对象：室颤复发的高危人群室颤复发的高危人群研究方法：研究方法：228例随机分成二组：例随机分成二组：胺碘酮组：