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1、二级中医医院评审标准解读二级中医医院评审标准解读（医疗管理部分）（医疗管理部分）大理州中医医院大理州中医医院 医务科医务科2013年年1月月主要内容主要内容一、相关评审指标解读一、相关评审指标解读二、相关注意和提醒二、相关注意和提醒一、相关评审指标解读一、相关评审指标解读标准：二级中医医院评审标准实施细则（标准：二级中医医院评审标准实施细则（20122012年版）（试评稿）年版）（试评稿）n应急管理（应急管理（9 9分）：分）：9 9个检查点个检查点（8 8分，分，9 9点）点）n临床医学教育及科研（临床医学教育及科研（7 7分）分）：4 4个检查点个检查点（1212分，分，1010点）点）n
2、医疗质量管理组织与制度（医疗质量管理组织与制度（1010分）分）：3 3个检查点个检查点（1010分，分，4 4点）点）n医疗技术管理（医疗技术管理（1515分）分）：4 4个检查点个检查点（1010分，分，7 7点）点）n病历（案）质量管理（病历（案）质量管理（2020分）分）：1010个检查点个检查点（1515分，分，1111点）点）五部分共五部分共6161分分(61(61)，3030个检查点个检查点（一）应急管理（一）应急管理（9分）分）n n1.3.11.3.11.3.11.3.1根据根据根据根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和
3、国传染病防治法和和和和突发公共卫生事件应突发公共卫生事件应突发公共卫生事件应突发公共卫生事件应急条例急条例急条例急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导
4、致传染病播散。（病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2 2 2 2分）分）分）分）pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。无无无无专门部门专门部门专门部门专门部门负责传染病管理工作，扣负责传染病管理工作，扣负责传染病管理工作，扣负责传染病管理工作，扣0.30.30.30.3分；分；分；分；未定期未定期未定期未定期监督检查、总结分析监督检查、总结分析监督检查、总结分析监督检查、总结分析，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；门诊、住院诊疗门诊、住院
5、诊疗门诊、住院诊疗门诊、住院诊疗信息登记信息登记信息登记信息登记不完整，扣不完整，扣不完整，扣不完整，扣0.20.20.20.2分；分；分；分；发生传染病发生传染病发生传染病发生传染病漏报漏报漏报漏报，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；发生管理原因导致发生管理原因导致发生管理原因导致发生管理原因导致传染病播散传染病播散传染病播散传染病播散，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n1.3.21.3.21.3.21.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真遵守国家法律、法规，严格执
6、行各级政府制定的应急预案，认真遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2 2 2 2分）分）分）分）n
7、 n1.3.2.11.3.2.11.3.2.11.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。担突发公共事件的医疗救援和防控工作。担突发公共事件的医疗救援和防控工作。担突发公共事件的医疗救援和防控工作。pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。应对突发事件中应发挥的应对突发事件中应发挥的应对突发事件中应发挥的应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务功能和承担的任务
8、功能和承担的任务功能和承担的任务不明确，扣不明确，扣不明确，扣不明确，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料资料资料资料不完不完不完不完整，扣整，扣整，扣整，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n1.3.2.21.3.2.21.3.2.21.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的有主管职能部门负责应急管理工作
9、，医院总值班有应急管理的有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。pp查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈3 3 3 3
10、名员工（含主管职能部门负责人、科室负名员工（含主管职能部门负责人、科室负名员工（含主管职能部门负责人、科室负名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各责人和总值班各责人和总值班各责人和总值班各1 1 1 1人）。人）。人）。人）。无无无无主管职能部门主管职能部门主管职能部门主管职能部门负责应急管理工作，扣负责应急管理工作，扣负责应急管理工作，扣负责应急管理工作，扣0.20.20.20.2分；分；分；分；医院总值班无明确医院总值班无明确医院总值班无明确医院总值班无明确职责和流程职责和流程职责和流程职责和流程，扣，扣，扣，扣0.30.30.30.3分；分；分；分；无各部门、各科室负责人具体
11、无各部门、各科室负责人具体无各部门、各科室负责人具体无各部门、各科室负责人具体职责与任务职责与任务职责与任务职责与任务，扣，扣，扣，扣0.20.20.20.2分；分；分；分；不不不不知晓知晓知晓知晓相关职责，每人扣相关职责，每人扣相关职责，每人扣相关职责，每人扣0.30.30.30.3分。分。分。分。n n1.3.31.3.31.3.31.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完
12、善医院应急管理的机制。（建立并不断完善医院应急管理的机制。（建立并不断完善医院应急管理的机制。（建立并不断完善医院应急管理的机制。（2 2 2 2分）分）分）分）查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。n n1.3.3.11.3.3.11.3.3.11.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。理的第一责任人。理的第一责任人。理的第一责任人。无应急工作无应急工作无应
13、急工作无应急工作领导小组领导小组领导小组领导小组，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；院长不是院长不是院长不是院长不是第一责任人第一责任人第一责任人第一责任人，扣，扣，扣，扣0.30.30.30.3分。分。分。分。n n1.3.3.21.3.3.21.3.3.21.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。门和协调人。门和协调人。门和协调人。无协调无协调无协调无协调机制、部门和人员机
14、制、部门和人员机制、部门和人员机制、部门和人员，每项扣，每项扣，每项扣，每项扣0.20.20.20.2分。分。分。分。n n1.3.3.31.3.3.31.3.3.31.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。应急技术专家队伍。应急技术专家队伍。应急技术专家队伍。无无无无应急队伍应急队伍应急队伍应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得，或未建立以中医药专家为主
15、的应急技术专家队伍，不得，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；分；分；分；人员人员人员人员构成构成构成构成不合理，不合理，不合理，不合理，职责职责职责职责不明确，扣不明确，扣不明确，扣不明确，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n1.3.41.3.41.3.41.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，医院的
16、应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（提高快速反应能力。（提高快速反应能力。（提高快速反应能力。（1 1 1 1分）分）分）分）pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。无应急无应急无应急无应急指挥系统指挥系统指挥系统指挥系统或无或无或无或无应急预案应急预案应急预案应急预案，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；应急应急应急应急响应机制响应机制响应机制响应机制不完备，扣不完备，扣不完备，扣不完备，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；未制订各种未制订各种未制订各种未制订各种专项预案专项预案专项预案专项预案，扣
17、，扣，扣，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；未明确应对不同突发公共事件的未明确应对不同突发公共事件的未明确应对不同突发公共事件的未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序标准操作程序标准操作程序标准操作程序，扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n1.3.51.3.51.3.51.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（整体应急能力。（整体应急能力。（整体应急能力。（2
18、2 2 2分）分）分）分）查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈3 3 3 3名医务人员。名医务人员。名医务人员。名医务人员。n n1.3.5.11.3.5.11.3.5.11.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。人员
19、进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。无培训及考核无培训及考核无培训及考核无培训及考核计划计划计划计划，或未，或未，或未，或未开展开展开展开展培训，不得分；培训，不得分；培训，不得分；培训，不得分；不掌握主要不掌握主要不掌握主要不掌握主要应急技能和防灾技能应急技能和防灾技能应急技能和防灾技能应急技能和防灾技能，每人扣，每人扣，每人扣，每人扣0.30.30.30.3分。分。分。分。n n1.3.5.21.3.5.21.3.5.21.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突
20、发大规模传染病医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。爆发的综合演练。爆发的综合演练。爆发的综合演练。未开展各类突发事件预案未开展各类突发事件预案未开展各类突发事件预案未开展各类突发事件预案应急演练应急演练应急演练应急演练，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的未开展突发大规模传染病爆发的未开展突发大规模传染病爆发的未开展突发大规模传染病爆发的综合演练综合演练综合演练综合演练，扣，扣，扣，扣0.30.30.30.3分。分。分。分。（二）（二）临床医学教育及科研（临床医学教育及科研（7分分）n n1.4.11.4.11.4.11.4.1承
21、担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（方案，并有具体措施予以保障。（方案，并有具体措施予以保障。（方案，并有具体措施予以保障。（2 2 2 2分）
22、分）分）分）pp查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的务机构）中医药人才的务机构）中医药人才的务机构）中医药人才的指令性任务指令性任务指令性任务指令性任务，扣，扣，扣，扣1 1 1 1分；分；分；分；无相关无相关无相关无相关制度制度制度制度扣扣扣扣0.50.50.50.5分；分；分；分；无
23、具体无具体无具体无具体措施措施措施措施扣扣扣扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n1.4.21.4.21.4.21.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学承担医学院校医学生的中医临床教学承担医学院校医学生的中医临床教学承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培和实习任务或承担本地区中医全科医师培和实习任务或承担本地区中医全科医师培和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（养任务。（养任务。（养任务。（2 2 2 2分）分）分）分）pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。未承担中等及以上卫生类专业教育临床未承担中等及以上卫生类专业教育临
24、床未承担中等及以上卫生类专业教育临床未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员生室的人员生室的人员生室的人员培训任务培训任务培训任务培训任务，扣，扣，扣，扣1 1 1 1分；分；分；分；无无无无专（兼）职人员专（兼）职人员专（兼）职人员专（兼）职人员负责教学管理工作，负责教学管理工作，负责教学管理工作，负责教学管理工作，扣扣扣扣1 1 1 1分。分。分。分。n n1.4.31.4.31.4.31.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（有制度保
25、障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1 1 1 1分）分）分）分）pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。无无无无制度保障制度保障制度保障制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。无无无无专（兼）职人员专（兼）职人员专（兼）职人员专（兼）职人员负责教学管理工作，扣负责教学管理工作，扣负责教学管理工作，扣负责教学管理工作，扣1 1 1 1分。分。分。分。
26、1.4.41.4.41.4.41.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2 2 2 2分）分）分）分）pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资
27、料。无无无无制度和办法制度和办法制度和办法制度和办法，扣，扣，扣，扣1 1 1 1分，；分，；分，；分，；未开展未开展未开展未开展调查研究调查研究调查研究调查研究，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；无科研经费支持及相应的科研无科研经费支持及相应的科研无科研经费支持及相应的科研无科研经费支持及相应的科研条件与设施条件与设施条件与设施条件与设施，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。（三）（三）医疗质量管理组织与制度（医疗质量管理组织与制度（10分分）n n3.1.13.1.13.1.13.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理建立医院、
28、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3 3 3 3分）分）分）分）pp查阅评审前查阅评审前查阅评审前查阅评审前3 3 3 3年相关资料。年相关资料。年相关资料。年相关资料。未建立医院质量管理未建立医院质量管理未建立医院质量管理未建立医院质量管理责任体系责任体系责任体系责任体系，
29、不得分；，不得分；，不得分；，不得分；院长非医疗质量管理院长非医疗质量管理院长非医疗质量管理院长非医疗质量管理第一责任人第一责任人第一责任人第一责任人，扣，扣，扣，扣1 1 1 1分；分；分；分；科室未成立以科主任为负责人的科室未成立以科主任为负责人的科室未成立以科主任为负责人的科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组质量管理小组质量管理小组质量管理小组，扣，扣，扣，扣1 1 1 1分。分。分。分。n n3.1.23.1.23.1.23.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，合理设置医院质量管理组织，定期研究医
30、疗质量管理等相关问题，合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3 3 3 3分）分）分）分）pp查阅评审前查阅评审前查阅评审前查阅评审前3 3 3 3年相关资料。年相关资料。年相关资料。年相关资料。无医院质量与安全无医院质量与安全无医院质量与安全无医院质量与安全管理委员会管理委员会管理委员会管理委员会，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；各质量管理各质量管理各质量管理各质量管理相关小组相关小组相关小组
31、相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少感染、病案、输血、护理质量）每少感染、病案、输血、护理质量）每少感染、病案、输血、护理质量）每少1 1 1 1个，扣个，扣个，扣个，扣0.30.30.30.3分；分；分；分；质量与安全管理相关组织未质量与安全管理相关组织未质量与安全管理相关组织未质量与安全管理相关组织未定期研究定期研究定期研究定期研究医疗质量管理等相关问题，医疗质量管理等相关问题，医疗质量管理等相关问题，医疗质量管理等相关问题，每个扣每个
32、扣每个扣每个扣0.30.30.30.3分。分。分。分。n n3.1.33.1.33.1.33.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医医疗、护理等职能部门负责实施全面医医疗、护理等职能部门负责实施全面医医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4 4 4 4分）分）分）分）pp查阅评审前查阅评审前查阅
33、评审前查阅评审前3 3 3 3年相关资料。年相关资料。年相关资料。年相关资料。无医疗质量管理和持续改进无医疗质量管理和持续改进无医疗质量管理和持续改进无医疗质量管理和持续改进实施方案实施方案实施方案实施方案，不，不，不，不得分；得分；得分；得分；未建立未建立未建立未建立考核标准、考核办法、质量指标考核标准、考核办法、质量指标考核标准、考核办法、质量指标考核标准、考核办法、质量指标等，等，等，等，每项扣每项扣每项扣每项扣1 1 1 1分；分；分；分；考核评价考核评价考核评价考核评价记录记录记录记录不详实，扣不详实，扣不详实，扣不详实，扣1 1 1 1分。分。分。分。n n3.2.13.2.13.
34、2.13.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7 7 7 7分）分）分）分）pp查阅评审前查阅评审前查阅评审前查阅评审前3 3 3 3年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。
35、年相关资料，并实地考查。发现发现发现发现违法、违规违法、违规违法、违规违法、违规开展医疗技术，不得分；开展医疗技术，不得分；开展医疗技术，不得分；开展医疗技术，不得分；无指定无指定无指定无指定部门部门部门部门，扣，扣，扣，扣2 2 2 2分；分；分；分；管理管理管理管理资料资料资料资料不完整，扣不完整，扣不完整，扣不完整，扣1 1 1 1分；分；分；分；无统一无统一无统一无统一流程流程流程流程，扣，扣，扣，扣1 1 1 1分。分。分。分。（四）（四）医疗技术管理（医疗技术管理（15分分）n n3.2.23.2.23.2.23.2.2医疗技术管理符合医疗技术管理符合医疗技术管理符合医疗技术管理符
36、合医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技规定，制定医疗技规定，制定医疗技规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（新技术按规定报批。（新技术按规定报批。（新技术按规定报批。（3 3 3 3分）分）分）分）pp查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。无无无无制度制度制度
37、制度，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核医院审核医院审核医院审核、二类医疗技术未经二类医疗技术未经二类医疗技术未经二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准上级部门审核和卫生部门批准上级部门审核和卫生部门批准上级部门审核和卫生部门批准不得分；不得分；不得分；不得分；未落实未落实未落实未落实分级分类管理分级分类管理分级分类管理分级分类管理，扣，扣，扣，扣2 2 2 2分；分；分；
38、分；二、三类医疗技术未提交年度二、三类医疗技术未提交年度二、三类医疗技术未提交年度二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告临床应用情况报告临床应用情况报告临床应用情况报告，每项技术扣，每项技术扣，每项技术扣，每项技术扣0.30.30.30.3分；分；分；分；未建立二、三类医疗技术未建立二、三类医疗技术未建立二、三类医疗技术未建立二、三类医疗技术管理档案管理档案管理档案管理档案，每项技术扣，每项技术扣，每项技术扣，每项技术扣0.30.30.30.3分。分。分。分。n n3.2.33.2.33.2.33.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实制定医疗技术风险预警机制和医疗
39、技术损害处置预案，并组织实制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5 5 5 5分）分）
40、分）分）查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。n n3.2.3.13.2.3.13.2.3.13.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。无无无无预警机制预警机制预警机制预警机制和和和和处置预案处
41、置预案处置预案处置预案，不得分。，不得分。，不得分。，不得分。n n3.2.3.23.2.3.23.2.3.23.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。无无无无制度制度制度制度，不得分；，不得分；
42、，不得分；，不得分；制度制度制度制度不完善，扣不完善，扣不完善，扣不完善，扣1 1 1 1分；分；分；分；新技术新技术新技术新技术档案资料档案资料档案资料档案资料不完整，扣不完整，扣不完整，扣不完整，扣1 1 1 1分。分。分。分。n n3.5.13.5.13.5.13.5.1病历（案）管理符合病历（案）管理符合病历（案）管理符合病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法、医疗事医疗事医疗事医疗事故处理条例故处理条例故处理条例故处理条例、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范和和和
43、和医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定定定等有关法规、规范。（等有关法规、规范。（等有关法规、规范。（等有关法规、规范。（4 4 4 4分）分）分）分）pp查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。未设置未设置未设置未设置病案科病案科病案科病案科/室室室室，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务无从事医疗或管理中级以上专业技术职务无从事医疗或管理中级以上专业技术职务无从事医疗或管理中级以上专业技
44、术职务任职资格任职资格任职资格任职资格的人员负责病的人员负责病的人员负责病的人员负责病案科案科案科案科/室，不得分；室，不得分；室，不得分；室，不得分；未配备相应的未配备相应的未配备相应的未配备相应的设施、设备设施、设备设施、设备设施、设备，扣，扣，扣，扣2 2 2 2分。分。分。分。（五）（五）病历（案）质量管理（病历（案）质量管理（20分分）n n3.5.23.5.23.5.23.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。按规定保存病历资料，保证可获得性。按规定保存病历资料，保证可获得性。按规定保存病历资料，保证可获得性。（5 5 5 5分）分）分）分）n n3.5.2.13.5.2.13.
45、5.2.13.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。者建立病历。者建立病历。者建立病历。pp实地考查。实地考查。实地考查。实地考查。未未未未保存保存保存保存门、急诊患者门、急诊患者门、急诊患者门、急诊患者基本信息基本信息基本信息基本信息，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；急诊留观患者急诊留观患者急诊
46、留观患者急诊留观患者未建立病历未建立病历未建立病历未建立病历，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n3.5.2.3.5.2.3.5.2.3.5.2.2 2 2 2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。生日期（或年龄）、身份证号。生日期（或年龄）、身份证号。生日期（或年龄）、身份证号。每位患者每位患者每位患者每位患者有唯一识别病案资料的病案有唯一识别病案资料的病案有唯一识
47、别病案资料的病案有唯一识别病案资料的病案号。号。号。号。无无无无姓名姓名姓名姓名索引系统索引系统索引系统索引系统，扣，扣，扣，扣1.51.51.51.5分；分；分；分；系统系统系统系统不完善，扣不完善，扣不完善，扣不完善，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；病案号病案号病案号病案号不不不不唯一唯一唯一唯一，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。3.5.2.33.5.2.33.5.2.33.5.2.3患者出院后，住院病历患者出院后，住院病历患者出院后，住院病历患者出院后，住院病历3 3 3 3个工作日内归档率个工作日内归档率个工作日内归档率个工作日内归档率90909090，
48、有未归档病，有未归档病，有未归档病，有未归档病历追踪记录。历追踪记录。历追踪记录。历追踪记录。pp查阅评审前查阅评审前查阅评审前查阅评审前3 3 3 3年相关资料。年相关资料。年相关资料。年相关资料。3 3 3 3日病案日病案日病案日病案归档率归档率归档率归档率每低于标准每低于标准每低于标准每低于标准5 5 5 5个百分点，扣个百分点，扣个百分点，扣个百分点，扣0.50.50.50.5分；分；分；分；无未归档病历无未归档病历无未归档病历无未归档病历追踪记录追踪记录追踪记录追踪记录，扣，扣，扣，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。n n3.5.33.5.33.5.33.5.3建立病历书写质
49、量的评估机制，定期提供质量评估报告。（建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7 7 7 7分）分）分）分）n n3.5.3.13.5.3.13.5.3.13.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率练覆盖率练覆盖率练覆盖率95%95%95%95%，病历书写考核合格率，病历书写考核
50、合格率，病历书写考核合格率，病历书写考核合格率95%95%95%95%；无丙级病历。；无丙级病历。；无丙级病历。；无丙级病历。pp查阅评审前查阅评审前查阅评审前查阅评审前3 3 3 3年相关资料。年相关资料。年相关资料。年相关资料。有有有有丙级病历丙级病历丙级病历丙级病历，不得分；，不得分；，不得分；，不得分；各项各项各项各项指标指标指标指标，每低于标准，每低于标准，每低于标准，每低于标准5 5 5 5个百分点，扣个百分点，扣个百分点，扣个百分点，扣0.50.50.50.5分。分。分。分。3.5.3.23.5.3.23.5.3.23.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。制定病历书写质控管