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1、11/1/20221急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭马鞍山市人民医院马鞍山市人民医院 麻醉科麻醉科经经 俊俊急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭定义定义定义定义 在海平面、静息状态、呼吸空气，无异样分流的在海平面、静息状态、呼吸空气，无异样分流的在海平面、静息状态、呼吸空气，无异样分流的在海平面、静息状态、呼吸空气，无异样分流的状况下，成人的状况下，成人的状况下，成人的状况下，成人的PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg。分型分型分型分型 型呼吸衰竭（低氧性、非通气性）：型呼吸衰竭（低氧性、非通气性）：型呼吸衰竭（低氧性、非通气性）：型呼吸衰竭（低氧性、非通气性）：PaO260mmHg,P
2、aCO2PaO260mmHg,PaCO2正常或降低。正常或降低。正常或降低。正常或降低。型呼吸衰竭（通气性呼吸衰竭）：型呼吸衰竭（通气性呼吸衰竭）：型呼吸衰竭（通气性呼吸衰竭）：型呼吸衰竭（通气性呼吸衰竭）：PaO250mmHgPaO250mmHg。11/1/20224一、定义：一、定义：急性肺损伤（急性肺损伤（acute lung injury ALI）急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）是指由各种非心源性缘由所致的肺毛细血是指由各种非心源性缘由所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的管内皮和肺
3、泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征。表现为急性、进行性加重的呼临床综合征。表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。11/1/20226一、定义：一、定义：ALI和和ARDS：不是一种特异性的疾病：不是一种特异性的疾病 是一个动态变更的困难的临床综合症是一个动态变更的困难的临床综合症 早期阶段为早期阶段为ALI 重度的重度的ALI即即ARDS11/1/20227二、病因：二、病因：ALI和ARDS的病因 肺干脆损伤 肺外间接损伤胃内容物误吸 脓毒症肺部感染（流行性、医源性）胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤等）休克、DIC吸入毒性气体 放
4、射线 急性坏死性胰腺炎淹溺 大量输血脂肪栓塞等 体外循环、长时间吸入纯氧11/1/20228三、病理生理：三、病理生理：肺毛细血管肺毛细血管 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 肺间质水肿肺间质水肿 氧弥散障碍氧弥散障碍 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 肺泡水肿肺泡水肿 肺泡透亮膜形成肺泡透亮膜形成 广泛肺损伤广泛肺损伤 低氧血症低氧血症 肺微循环障碍肺微循环障碍 （呼吸窘迫）（呼吸窘迫）（痉挛、淤血、（痉挛、淤血、DIC）肺泡肺泡型细胞型细胞 肺泡群萎陷肺泡群萎陷 肺内分流增加肺内分流增加 损伤，表面活性损伤，表面活性 肺顺应性降低肺顺应性降低 物质缺失物质缺失三、病理生理：三、病理生理：lALI/
5、ARDS的病理基础是由多种炎性细胞（巨噬细胞、的病理基础是由多种炎性细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞）介导的肺脏局部炎症反应和中性粒细胞和淋巴细胞）介导的肺脏局部炎症反应和炎症所致的肺毛细血管内皮细胞损伤。以残气量削减、炎症所致的肺毛细血管内皮细胞损伤。以残气量削减、肺顺应性下降、肺内分流增加为病理生理特征，以广肺顺应性下降、肺内分流增加为病理生理特征，以广泛肺不张和肺透亮膜形成为病理特点，以呼吸频速、泛肺不张和肺透亮膜形成为病理特点，以呼吸频速、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特点的一类综合症。呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特点的一类综合症。后期常伴发多器官功能障碍（后期常伴发多器官功能障
6、碍（MODS）。）。11/1/202210四、发病机制：四、发病机制：目前认为目前认为ALIALI、ARDSARDS是全身炎性反应综合征是全身炎性反应综合征SIRSSIRS 与代偿性抗炎反应综合征与代偿性抗炎反应综合征CARSCARS的失衡的失衡 参与参与ALIALI的细胞因子和炎性介质有：的细胞因子和炎性介质有：促炎因子（促炎因子（TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8）等；）等；抗炎因子（抗炎因子（IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11)IL-11)等；等；两者之间的平衡，是维持机体内环境稳定的基础。两者之间的平衡，是维持机体内环境稳定的基础。11/
7、1/202211五、临床表现：五、临床表现：症状和体征：有导致ALI和ARDS的病因或诱因，如：感染、创伤、休克、器官移植、大量输血等；在13日内，突然出现进行性呼吸困难，呼吸频率增快，重者可达60次/分以上；常规吸氧难以订正的顽固性低氧血症。可有不同程度咳嗽和少痰，晚期有典型的血水痰；胸部听诊可闻及少许细湿性罗音，后期多可闻及水泡音。11/1/202212五、临床表现：五、临床表现：影像学与试验室检查：X线胸片；常在症状出现后12-24小时，双肺可见边缘模糊的网状或点片状阴影；晚期大片侵润性阴影或两肺充溢性阴影，可形成小脓肿。血气分析：早期低氧血症明显，且不被吸氧所改善；PaCO2早期可降低
8、，PaCO2增高提示濒危。氧合指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS与推断预后的重要指标。11/1/202213六、临床分期六、临床分期ARDSARDS分期：急性损伤期；相对稳定期；急性呼吸衰竭期；终末期分期：急性损伤期；相对稳定期；急性呼吸衰竭期；终末期 呼吸呼吸 肺部啰音肺部啰音 PaO2 PaCO2 X PaO2 PaCO2 X线胸片线胸片 第一期第一期 困难不明显困难不明显 不明显不明显 正常或正常或 呼吸频率呼吸频率 正常低值正常低值 其次期其次期 呼吸浅快呼吸浅快 少许细湿少许细湿 示肺间质液体示肺间质液体 轻度困难轻度困难 啰音啰音 第三期第三期 呼吸困难呼吸困难 示肺间质肺泡
9、示肺间质肺泡 呼呼 呼吸窘迫呼吸窘迫 水肿水肿 第四期第四期 严峻严峻 示示白肺白肺 呼吸窘迫呼吸窘迫 11/1/202214七、诊断标准：七、诊断标准：ALI ALI诊断标准诊断标准有发病的高危因素；有发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）300mmHg300mmHg（无论是否运（无论是否运用用PEEPPEEP）；）；X X线胸片示双肺浸润影；线胸片示双肺浸润影；肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP）18mmHg18mmHg或无左房压力增高或无左房压力增高的临床证据。的临床证据。11/1
10、/202215七、诊断标准七、诊断标准：ARDS的诊断标准有发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg（无论是否运用PEEP）；X线胸片示双肺侵润影；肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左房压力增高的临床证据。11/1/202216八、鉴别诊断：八、鉴别诊断：A 心源性肺水肿：有心脏病史和相应的体征；如高心病、冠心病、心肌心肌炎引起左心衰；肺动脉楔压（PAWP）18mmHg 有相应的胸部X线表现和心电图变更；在老年人心源性肺水肿和ARDS可同时存在；水肿液蛋白含量不高，利尿和降低肺动脉压可缓解；解；ARDS引起肺水肿的水肿液蛋白含量高；心源
11、性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解；而ARDS吸氧不能奏效；11/1/202217八、鉴别诊断：八、鉴别诊断：B B 非心源性肺水肿：非心源性肺水肿：有相应疾病的病史、临床特征和试验室检查；如有相应疾病的病史、临床特征和试验室检查；如输如输液过多、血浆胶体渗透压过低等；输如输液过多、血浆胶体渗透压过低等；胸部胸部X X线征象出现较快、治疗后消逝亦快；低氧线征象出现较快、治疗后消逝亦快；低氧血氧血症不严峻也易订正；血氧血症不严峻也易订正；ARDS ARDS低氧血症比较顽固；肺部阴影短期内难以消低氧血症比较顽固；肺部阴影短期内难以消逝。逝。11/1/202218八、鉴别诊断：八、鉴别诊断：C C 急性肺
12、栓塞：急性肺栓塞：多见于手术后或长期卧床不起者，血栓来源于下肢深多见于手术后或长期卧床不起者，血栓来源于下肢深静脉和盆腔静脉；静脉和盆腔静脉；脂肪栓塞见于长骨骨折后；脂肪栓塞见于长骨骨折后；起病突然，以呼吸困难、胸痛、咯血、发绀为主要临起病突然，以呼吸困难、胸痛、咯血、发绀为主要临床表现；床表现；血气分析血气分析PaO2PaO2和和PaCO2PaCO2均降低与均降低与ARDSARDS相像，但胸部相像，但胸部X X线线肺内可见典型圆形或三角形阴影，心电图肺内可见典型圆形或三角形阴影，心电图I I导联出现导联出现S S波加深，波加深，IIIIII导联出现大导联出现大Q Q及倒置及倒置T T波；波；
13、放射性核素肺扫描及肺动脉造影可确诊；放射性核素肺扫描及肺动脉造影可确诊；11/1/202219九、治疗：九、治疗：治疗原则：治疗原则：消退和治疗原发病因；消退和治疗原发病因；尽早呼吸支持；尽早呼吸支持；改善循环和组织氧供；改善循环和组织氧供；预防并发症；预防并发症；维护肺和其它器官功能，预防维护肺和其它器官功能，预防MODSMODS。（一）限制原发病与抗感染治疗（一）限制原发病与抗感染治疗 原发病是影响原发病是影响ALIALI、ARDSARDS预后和转归的关键限预后和转归的关键限制致病因素是治疗的首要原则。制致病因素是治疗的首要原则。遏制全身失控性炎症反应是预防和治疗遏制全身失控性炎症反应是预
14、防和治疗ALI/ARDSALI/ARDS的必要措施。的必要措施。感染是导致感染是导致ALI/ARDSALI/ARDS的第一高危因素。的第一高危因素。11/1/20222011/1/202221 1.1.机械通气治疗的目的：机械通气治疗的目的：维持合适的气体交换和充分的组织氧供。维持合适的气体交换和充分的组织氧供。避开或削减对血流淌力学的干扰。避开或削减对血流淌力学的干扰。削减呼吸机相关肺损伤。削减呼吸机相关肺损伤。避开氧中毒避开氧中毒,空气和氧气混合。空气和氧气混合。为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。为病因治疗和肺损伤的修复赢得时间。（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗11/1/202
15、222（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗 （1 1）肺爱护性通气策略）肺爱护性通气策略(LPVS)(LPVS)：低潮气量通气（低潮气量通气（6 68ml/kg8ml/kg）低通气压（平台压低通气压（平台压15cmH2O7.15)PH7.15)加用适度加用适度PEEPPEEP的通气方式的通气方式(5(515cmH2O)15cmH2O)1.1.机械通气治疗的目的：机械通气治疗的目的：11/1/202223（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗 （2 2）肺复张策略：）肺复张策略：促进萎陷的肺泡重新复张可改善促进萎陷的肺泡重新复张可改善ARDSARDS患者肺的顺患者肺的顺应性和组织氧
16、合。应性和组织氧合。呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP)PEEP)是最常用的模式。是最常用的模式。目前治疗目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与的呼吸模式几乎都与PEEP联用。联用。11/1/202224（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗维持维持FRCFRC，避开肺泡萎陷，维持小气道开放，促进，避开肺泡萎陷，维持小气道开放，促进CO2CO2排出；排出；订正通气订正通气/血流比值的失调；血流比值的失调；能有效提高能有效提高PaO2PaO2，改善动脉氧合，降低，改善动脉氧合，降低FiO2FiO2，改善通气效果；，改善通气效果；（2 2）肺复张策略：）肺复张策略：11/1/202225
17、（2 2）肺复张策略：）肺复张策略：为防止非萎陷肺泡遭遇容量损伤和避开为防止非萎陷肺泡遭遇容量损伤和避开肺泡的反复开启，肺泡的反复开启，AmatoAmato等提出应用最佳等提出应用最佳PEEPPEEP使肺泡都处于开放状态。使肺泡都处于开放状态。保持保持PEEPPEEP高于出现肺泡萎陷的气道压临高于出现肺泡萎陷的气道压临界水平（肺压力界水平（肺压力容量曲线的低拐点），容量曲线的低拐点），限制扩张压不高于其高拐点，以免容量伤。限制扩张压不高于其高拐点，以免容量伤。（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗11/1/202226（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗肺肺压压力力容容量量曲曲线
18、线高拐点高拐点低拐点低拐点 （2 2）肺复张策略：）肺复张策略：11/1/202227（3）尽可能的保留或加强自主呼吸的作用。）尽可能的保留或加强自主呼吸的作用。（4）在保证氧合的状况下尽量运用最低吸入氧浓）在保证氧合的状况下尽量运用最低吸入氧浓 度。度。（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗11/1/202228（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗 2.通气模式的选择及协助方式：通气模式的选择及协助方式：（1）多种通气模式均可用于）多种通气模式均可用于ARDS患者。患者。目前多倾向于运用目前多倾向于运用“压力预设通气模式压力预设通气模式”。此。此外外“双水平气道正压通气双水平气
19、道正压通气”“成比例协助通气成比例协助通气”，“高频振荡通气高频振荡通气”。11/1/202229（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗（2）俯卧位通气：促进分泌物引流和肺内液体）俯卧位通气：促进分泌物引流和肺内液体移动，促进萎陷肺组织复张，削减肺内分流，移动，促进萎陷肺组织复张，削减肺内分流，有效改善通气有效改善通气/血流比值，提高血流比值，提高ARDS病人的病人的氧合。氧合。11/1/202230(3)部分液体通气：应用全氟碳液注入肺内（注入部分液体通气：应用全氟碳液注入肺内（注入量相当于功能残气量）部分代替空气进行呼吸，量相当于功能残气量）部分代替空气进行呼吸，促进肺复张，改善肺顺
20、应性和气体交换；促进肺复张，改善肺顺应性和气体交换；全氟碳液是一种与肺有很好的相溶性，可携带全氟碳液是一种与肺有很好的相溶性，可携带氧，可降低肺泡表面张力、增加通气肺组织、氧，可降低肺泡表面张力、增加通气肺组织、且不被血液吸取，对血流淌力学及其他器官无且不被血液吸取，对血流淌力学及其他器官无影响；影响；（二）机械通气支持治疗（二）机械通气支持治疗11/1/202231（三）药物治疗（三）药物治疗 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：可爱护内皮细胞，降低毛细血管通透性，可爱护内皮细胞，降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，减轻炎性反应，防止纤维稳定溶酶体膜，减轻炎性反应，防止纤维化；化；对纤维化肺应用小
21、剂量，有确定治疗价对纤维化肺应用小剂量，有确定治疗价值；值；对脂肪栓塞、误吸、呼吸道烧伤、内毒对脂肪栓塞、误吸、呼吸道烧伤、内毒素、刺激性气体所致宜早期、大量、短时素、刺激性气体所致宜早期、大量、短时应用，效果好；应用，效果好；目前认为激素的疗效难以评价可能与激目前认为激素的疗效难以评价可能与激素的运用时机、疗程、给药途径有关。素的运用时机、疗程、给药途径有关。11/1/202232（三）药物治疗（三）药物治疗一氧化氮（一氧化氮（nitric oxide NOnitric oxide NO）可选择性地扩张有通气区域的肺血管，降低肺循环阻可选择性地扩张有通气区域的肺血管，降低肺循环阻力，改善通气
22、力，改善通气/血流比值，削减肺内分流，提高血流比值，削减肺内分流，提高PaO2PaO2。（四）液体管理（四）液体管理 液体管理是液体管理是ARDS治疗的重要部分。治疗的重要部分。严格限制液体输入已形成共识。严格限制液体输入已形成共识。慎用胶体液，以免加重肺泡及肺间质水肿。慎用胶体液，以免加重肺泡及肺间质水肿。对于合并低蛋白血症者，可补充白蛋白等胶对于合并低蛋白血症者，可补充白蛋白等胶体液，并联合应用利尿剂。体液，并联合应用利尿剂。11/1/20223311/1/202234（五）体外膜肺氧合（五）体外膜肺氧合 ECMO ECMO常接受静脉常接受静脉静脉低流量转流技术。静脉低流量转流技术。主要针
23、对可逆性呼吸衰竭，如新生儿、小儿呼衰。主要针对可逆性呼吸衰竭，如新生儿、小儿呼衰。避开呼吸机及氧中毒对肺的进一步损伤，使肺得到避开呼吸机及氧中毒对肺的进一步损伤，使肺得到充分休息和修复。充分休息和修复。11/1/202235（六）养分代谢支持（六）养分代谢支持 尽早运用强有力的养分支持治疗。尽早运用强有力的养分支持治疗。肠道内养分可预防肠粘膜萎缩及肠道细菌和内毒素移位，肠道内养分可预防肠粘膜萎缩及肠道细菌和内毒素移位，应优先接受。应优先接受。对病情严峻，消化功能差者可接受全肠外养分。对病情严峻，消化功能差者可接受全肠外养分。（七）维护重要器官功能，防止（七）维护重要器官功能，防止MODS MODS MODS是是ARDSARDS后期主要的死亡缘由。后期主要的死亡缘由。在治疗中监测和支持循环功能、肾功能、肝功能及胃在治疗中监测和支持循环功能、肾功能、肝功能及胃肠功能意义重大。肠功能意义重大。11/1/20223611/1/202237