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1、牙周病的手术治疗牙周病的手术治疗牙周科 欧阳翔英牙周手术的目的牙周手术的目的l暴露病变区，直视下清除牙石暴露病变区，直视下清除牙石l基础治疗后袋深仍基础治疗后袋深仍=5mm，且探，且探诊出血，有炎症诊出血，有炎症l根分叉区不易刮净者根分叉区不易刮净者l矫正软硬组织的缺陷，建立接近矫正软硬组织的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑限制生理的外形，使便于菌斑限制l骨修整、增生牙龈的修整成形、骨修整、增生牙龈的修整成形、截根截根牙周手术的目的牙周手术的目的l促进组织再生，建立新附着促进组织再生，建立新附着l植骨术、引导性组织再生术植骨术、引导性组织再生术l复原美观和功能须要复原美观和功能须要l袒露根
2、面的覆盖、增宽附着龈袒露根面的覆盖、增宽附着龈l变更系带位置、牙冠延长术变更系带位置、牙冠延长术牙周手术的基本原则牙周手术的基本原则l正确选择手术时机及适应症正确选择手术时机及适应症时机：牙周基础治疗后时机：牙周基础治疗后13个月个月适应症：适应症：刮治后牙周袋刮治后牙周袋5mm，且探诊出血且探诊出血后牙后牙、根分叉病变根分叉病变牙槽骨外形不规则、骨袋等牙槽骨外形不规则、骨袋等龈退缩等软组织缺陷、临床冠短等龈退缩等软组织缺陷、临床冠短等牙周手术的基本原则牙周手术的基本原则l重视术前准备和术后处理重视术前准备和术后处理l术前：牙周基础治疗术前：牙周基础治疗l 患者驾驭限制菌斑的方法患者驾驭限制菌
3、斑的方法l 了解患者全身健康状况有了解患者全身健康状况有无禁忌症无禁忌症l 必要的化验检查（血小板必要的化验检查（血小板等）等）l术后：用含漱剂等，避开感染、术后：用含漱剂等，避开感染、利于愈合利于愈合牙周手术的基本原则牙周手术的基本原则l无菌观念无菌观念l无痛操作无痛操作l牙周塞治剂的应用牙周塞治剂的应用牙周手术禁忌症牙周手术禁忌症l凡不能进行外科手术的全身疾病患者凡不能进行外科手术的全身疾病患者l如：半年内急性发作的心脏病患者如：半年内急性发作的心脏病患者l 风湿性心脏病患者风湿性心脏病患者l 病情未限制的糖尿病患者病情未限制的糖尿病患者l菌斑限制不佳者菌斑限制不佳者l局部炎症和病因未消退
4、者局部炎症和病因未消退者牙周手术种类牙周手术种类切除性手术（切除性手术（resective)基本思想：切除病变的牙龈和基本思想：切除病变的牙龈和“坏死坏死”的牙槽骨，使牙周的牙槽骨，使牙周袋消逝袋消逝牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术重建性手术重建性手术(reconstructive)手术主要目标：使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重建生理手术主要目标：使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑限制外形，有利于菌斑限制改良改良Widman翻瓣术翻瓣术再生性手术（再生性手术（regenerative)手术最终目标：牙周附着装置的再生手术最终目标：牙周附着装置的再生引导性牙周组织再生
5、术引导性牙周组织再生术其它：膜龈手术、利于修复的手术等其它：膜龈手术、利于修复的手术等牙龈切除术牙龈切除术 GINGIVECTOMY简称龈切术简称龈切术是切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙是切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态的手术方法龈不良形态的手术方法1884年年 Robicsek首次提出首次提出1951年年 Goldman改进，目前仍应用此法改进，目前仍应用此法龈切术的适应症龈切术的适应症l基础治疗后牙龈仍肥大增生基础治疗后牙龈仍肥大增生l后牙浅或中等深度骨上袋，袋底不超后牙浅或中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度者过膜龈联合，附着龈有足够宽度者l位置基本正常
6、的智齿，冠周龈片影响位置基本正常的智齿，冠周龈片影响自洁者自洁者l骨上袋的慢性牙周脓肿骨上袋的慢性牙周脓肿非适应症非适应症l未经基础治疗，牙周炎症未消退者未经基础治疗，牙周炎症未消退者l袋底超过膜龈联合的深牙周袋袋底超过膜龈联合的深牙周袋l牙槽骨缺损及形态不佳，需行骨手术牙槽骨缺损及形态不佳，需行骨手术者者l前牙牙周袋切除后会导致牙根外露者前牙牙周袋切除后会导致牙根外露者l浅牙周袋但附着龈过窄者浅牙周袋但附着龈过窄者龈切术手术方法及步骤龈切术手术方法及步骤l麻醉及消毒麻醉及消毒l标记袋底及切口线位置标记袋底及切口线位置切口线位于袋底连线根方切口线位于袋底连线根方2mml切除牙龈：切除牙龈：外斜
7、切口外斜切口刀刃与牙长轴呈刀刃与牙长轴呈45度角度角切入直达袋底处切入直达袋底处龈乳头的切除龈乳头的切除龈切术手术方法及步骤龈切术手术方法及步骤l清创：清除牙石及肉芽组织清创：清除牙石及肉芽组织l修整牙龈外形修整牙龈外形:l形成牙龈的生理外形形成牙龈的生理外形l清洗及压迫止血清洗及压迫止血l放置牙周塞治剂放置牙周塞治剂l 塞治剂的作用：止血、止痛、爱护伤口、塞治剂的作用：止血、止痛、爱护伤口、l 防止感染、固定软组织防止感染、固定软组织等等术后留意事项术后留意事项术后术区暂不刷牙，术后术区暂不刷牙，用用0.12%氯己定含漱。氯己定含漱。不用患侧咀嚼，防止塞治剂脱落及伤口不用患侧咀嚼，防止塞治剂
8、脱落及伤口出血。出血。龈切术术后愈合龈切术术后愈合组织学：组织学：真正完全需真正完全需5-6周愈合周愈合 上皮：上皮：5-7天基本覆盖创面天基本覆盖创面 2-3周完成角化周完成角化 结缔组织结缔组织 结合上皮：结合上皮：4-5周形成新的结合上皮周形成新的结合上皮 临床上：术后临床上：术后2周牙龈外观正常，周牙龈外观正常，建立正常的龈沟建立正常的龈沟牙龈成形术牙龈成形术 GINGIVOPLASTYl对因牙龈病变所致的形态异样进行修对因牙龈病变所致的形态异样进行修整，达到重建牙龈正常生理外形，建整，达到重建牙龈正常生理外形，建立良好的口腔卫生环境。立良好的口腔卫生环境。l用牙龈切除术的方法对牙龈外
9、形进行用牙龈切除术的方法对牙龈外形进行修整。修整。翻瓣术翻瓣术 FIAP SURGERY通过手术方法翻开牙龈组织瓣，在暴露状况通过手术方法翻开牙龈组织瓣，在暴露状况下彻底清除根面牙石、病变牙骨质及感染下彻底清除根面牙石、病变牙骨质及感染的袋壁组织和肉芽组织，然后将软组织瓣的袋壁组织和肉芽组织，然后将软组织瓣复位缝合，从而达到消退牙周袋或使牙周复位缝合，从而达到消退牙周袋或使牙周袋变浅、促进骨修复的目的袋变浅、促进骨修复的目的目前应用最广泛的手术目前应用最广泛的手术1918年年Widman首次提出首次提出1974年年Ramjford等提出改良等提出改良Widman翻瓣翻瓣术术(modified
10、Widman fiap surgery)翻瓣术适应症翻瓣术适应症l基础治疗后牙周袋仍基础治疗后牙周袋仍5mm，并有探诊后，并有探诊后出血者出血者l牙周袋形态困难范围广泛，基础治疗不能牙周袋形态困难范围广泛，基础治疗不能彻底清除炎性组织者彻底清除炎性组织者l根分叉病变、畸形舌侧沟等处深牙周袋根分叉病变、畸形舌侧沟等处深牙周袋l袋底超过膜龈联合不宜做龈切术者袋底超过膜龈联合不宜做龈切术者l其它手术的基础：其它手术的基础：l有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者者l牙周牙髓联合病变者及需做截根术者牙周牙髓联合病变者及需做截根术者非适应症非适应症l牙周炎症较重，溢脓
11、及出血症状明显，未牙周炎症较重，溢脓及出血症状明显，未经基础治疗限制炎症者经基础治疗限制炎症者l牙周袋不深者牙周袋不深者l全身性疾病病情未限制者全身性疾病病情未限制者手术步骤手术步骤（以改良（以改良Widman翻瓣术为例）翻瓣术为例）麻醉及常规消毒铺巾麻醉及常规消毒铺巾切口：内斜切口（切口：内斜切口（internal bevel incision)沟内切口沟内切口 牙间水平切口牙间水平切口手术步骤手术步骤翻瓣翻瓣刮治及根面平整刮治及根面平整软组织瓣复位软组织瓣复位缝合缝合压迫、止血压迫、止血牙周塞治牙周塞治瓣的设计原则：切口瓣的设计原则：切口l内斜切口（内斜切口（internal bevel
12、incision）：）：l 优点：优点：l 1.将袋内壁上皮和炎症组织切除将袋内壁上皮和炎症组织切除l 可依据袋深度及美观要求选择切口位置可依据袋深度及美观要求选择切口位置l 2.保留了附着龈保留了附着龈l 3.龈瓣薄而易贴附牙面和骨面，愈合快龈瓣薄而易贴附牙面和骨面，愈合快,l 苦痛小苦痛小,愈合后牙龈外形良好愈合后牙龈外形良好l沟内切口沟内切口l纵切口：松弛切口纵切口：松弛切口瓣的设计原则：全厚瓣与半厚瓣瓣的设计原则：全厚瓣与半厚瓣l全厚瓣（全厚瓣（full thickness flap）l 全厚度龈瓣及粘骨膜瓣，全厚度龈瓣及粘骨膜瓣，l 用于常规牙周翻瓣术用于常规牙周翻瓣术l半厚瓣（半厚
13、瓣（patial-thickness flap)l 适用于膜龈手术，防止骨干脆暴露适用于膜龈手术，防止骨干脆暴露l 要求：牙龈需有足够的厚度要求：牙龈需有足够的厚度l 操作者需有确定手术技术操作者需有确定手术技术瓣的设计原则：瓣复位位置瓣的设计原则：瓣复位位置依据不同目的，复位于不同位置依据不同目的，复位于不同位置原位复位瓣（原位复位瓣（undisplaced flap)根向复位瓣根向复位瓣(apically replaced flap)冠向复位瓣冠向复位瓣(cronal flap)改良改良Widman翻瓣术翻瓣术l特点：特点：内斜切口能彻底切除袋内壁上皮及炎症组织内斜切口能彻底切除袋内壁上皮
14、及炎症组织翻瓣仅达牙槽骨顶端处，不作骨修整，龈瓣翻瓣仅达牙槽骨顶端处，不作骨修整，龈瓣复位时将邻面牙槽骨覆盖，不暴露骨质。复位时将邻面牙槽骨覆盖，不暴露骨质。手术结束时，健康的牙龈结缔组织能与牙面手术结束时，健康的牙龈结缔组织能与牙面紧密贴合，有利于愈合紧密贴合，有利于愈合l适用于：适用于：中等或深牙周袋，不需做骨成形者中等或深牙周袋，不需做骨成形者根向复位瓣术根向复位瓣术l特点：特点：切口时尽量保留牙龈组织切口时尽量保留牙龈组织 必做纵切口，并超过膜龈联合必做纵切口，并超过膜龈联合 龈瓣复位至刚刚覆盖于骨嵴顶处龈瓣复位至刚刚覆盖于骨嵴顶处 正确选用缝合法及塞治剂应用，正确选用缝合法及塞治剂应
15、用，以保证龈瓣固定而不向冠方移位以保证龈瓣固定而不向冠方移位l适用于：袋底超过膜龈联合的深袋适用于：袋底超过膜龈联合的深袋 根分叉区牙周袋根分叉区牙周袋 牙周骨手术牙周骨手术(PERIODONTAL OSSEOUS SURGERY)用手术方法修整病变牙槽骨，使之复原用手术方法修整病变牙槽骨，使之复原正常的形态和生理功能正常的形态和生理功能骨成形术（骨成形术（osteoplasty)在术中去除无支持作用的骨，修整骨在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态形态骨切除术（骨切除术（osteoectomy）在术中去除部分因病变而改形的、对在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作用的牙槽骨，为使骨牙齿
16、仍有支持作用的牙槽骨，为使骨外形复原至正常形态，骨嵴高度稍有外形复原至正常形态，骨嵴高度稍有降低降低。骨成形术和骨切除术的适应症骨成形术和骨切除术的适应症牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨修复者新骨修复者邻面凹坑状吸取，骨再生可能性较小者邻面凹坑状吸取，骨再生可能性较小者在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外形者形者“反波浪形反波浪形”牙槽边缘牙槽边缘植骨术植骨术 BONE GRAFTS接受骨或骨替代
17、品等移植材料来修复因接受骨或骨替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的手术方法牙周炎造成的牙槽骨缺损的手术方法目的是复原牙槽骨的解剖形态，促进牙目的是复原牙槽骨的解剖形态，促进牙周软硬组织的生物性结合，形成新附周软硬组织的生物性结合，形成新附着，并发挥其正常生理功能着，并发挥其正常生理功能植骨术的适应症植骨术的适应症二壁或三壁骨下袋，二壁或三壁骨下袋，三壁骨袋效果最好三壁骨袋效果最好2度根分叉病变度根分叉病变植骨材料植骨材料自体骨：取自口腔内（上颌结节、拔牙自体骨：取自口腔内（上颌结节、拔牙创口、牙周骨手术中切除的骨等）或创口、牙周骨手术中切除的骨等）或取自身体其他部位（髂骨等）取自身
18、体其他部位（髂骨等）异体骨：来自不同的个体，簇新松质骨异体骨：来自不同的个体，簇新松质骨和骨髓，或灭菌的松质骨、骨髓、或和骨髓，或灭菌的松质骨、骨髓、或冻干骨等。需特殊处理，消退抗原性。冻干骨等。需特殊处理，消退抗原性。目前国外有商品化的冻干骨和脱矿冻目前国外有商品化的冻干骨和脱矿冻干骨干骨植骨材料植骨材料异种骨：异种骨：来自不同物种的骨，经过化学处来自不同物种的骨，经过化学处理、灭菌、冻干处理等（小牛冻干骨等）。理、灭菌、冻干处理等（小牛冻干骨等）。也有经过处理，去除能引起反应的有机质，也有经过处理，去除能引起反应的有机质，保留无机质骨架结构，作为植骨材料保留无机质骨架结构，作为植骨材料（B
19、io-OSS）骨替代材料：骨替代材料：人工合成的材料（羟基磷灰人工合成的材料（羟基磷灰石、磷酸三钙、生物活性玻璃等）石、磷酸三钙、生物活性玻璃等）植骨术的手术方法植骨术的手术方法麻醉消毒麻醉消毒手术切口手术切口翻瓣、清创、根面平整和（根面处理）翻瓣、清创、根面平整和（根面处理）供骨区取骨供骨区取骨填入植骨材料填入植骨材料软组织瓣复位，严密覆盖植骨区软组织瓣复位，严密覆盖植骨区缝合缝合牙周塞治牙周塞治引导性牙周组织再生术引导性牙周组织再生术 GUIDED TISSUE REGENERATION接受生物相容性的屏障膜，阻挡龈瓣上的牙接受生物相容性的屏障膜，阻挡龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接
20、触，引导龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新附着，这种手术方法称为引导性牙周组织附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术（简称再生术（简称GTR）原理原理牙周手术后愈合过程中，有四种不同来源的牙周手术后愈合过程中，有四种不同来源的组织参与，相互竞争占据根面，从而形成组织参与，相互竞争占据根面，从而形成不同的愈
21、合：不同的愈合：牙龈上皮牙龈上皮生长速度最快，首先占据根面，生长速度最快，首先占据根面，形成长结合上皮（形成长结合上皮（long junctional epithelium)愈合愈合牙龈结缔组织牙龈结缔组织生长速度次于牙龈上皮，生长速度次于牙龈上皮，若其首先附着根面，会导致牙根吸取若其首先附着根面，会导致牙根吸取原理原理牙槽骨组织牙槽骨组织生长速度最慢，若来源于此生长速度最慢，若来源于此的组织首先占据根面，会形成骨固连的组织首先占据根面，会形成骨固连牙周膜牙周膜生长速度慢于牙龈上皮及结缔组生长速度慢于牙龈上皮及结缔组织，牙周膜来源的组织首先占据根面，能织，牙周膜来源的组织首先占据根面，能产生新
22、的牙骨质和牙槽骨，并有牙周膜纤产生新的牙骨质和牙槽骨，并有牙周膜纤维埋入其中，即形成新生的牙周组织，形维埋入其中，即形成新生的牙周组织，形成新附着性愈合成新附着性愈合新附着与再附着新附着与再附着新附着新附着(New attachment)：是通过牙周组织主要是牙周膜是通过牙周组织主要是牙周膜中的前体细胞分化和再生，在原来暴露于牙周袋内的牙中的前体细胞分化和再生，在原来暴露于牙周袋内的牙根面上，重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜根面上，重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，其另一端与新生的牙槽骨相连，结合上皮附着的纤维，其另一端与新生的牙槽骨相连，结合上皮附着的位置也比手术前更向冠
23、方，由此形成新的有功能的牙周位置也比手术前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持组织。支持组织。再附着再附着(Re-attachment)：指原来正常的牙周附着结构被指原来正常的牙周附着结构被急性破坏后，在短期内由原来的胶原纤维重新与没有病急性破坏后，在短期内由原来的胶原纤维重新与没有病变的牙骨质及牙槽骨连接。例如翻瓣术中将患牙邻近的变的牙骨质及牙槽骨连接。例如翻瓣术中将患牙邻近的牙周组织剥离后的重新愈合。牙周组织剥离后的重新愈合。原理原理GTR是在翻瓣术中，接受生物相容性是在翻瓣术中，接受生物相容性的屏障膜，隔离龈瓣与牙根面的接触，的屏障膜，隔离龈瓣与牙根面的接触，防止生长较快的牙龈上皮及结
24、缔组织防止生长较快的牙龈上皮及结缔组织首先占据根面，并在膜与根面之间形首先占据根面，并在膜与根面之间形成确定间隙，引导牙周膜来源的细胞成确定间隙，引导牙周膜来源的细胞向冠方生长，占据根面，从而形成新向冠方生长，占据根面，从而形成新附着性愈合附着性愈合生物相容性膜材料生物相容性膜材料不行吸取性材料：聚四氟乙烯不行吸取性材料：聚四氟乙烯可吸取性材料：胶原膜等可吸取性材料：胶原膜等GTR适应症适应症l骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好l度根分叉病变度根分叉病变l涉及不同牙面的牙槽骨缺损涉及不同牙面的牙槽骨缺损GTR非适应症非适应症l口腔卫生不良者口腔卫生不良者l吸烟者的愈合效果较差吸烟者的愈合效果较差l口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和限制口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和限制