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1、书目1.膀胱癌的流行病学膀胱癌的流行病学2.膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断3.膀胱癌的诊断和治疗策略膀胱癌的诊断和治疗策略4.非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访5.肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访6.膀胱非尿路上皮肿瘤膀胱非尿路上皮肿瘤7.膀胱癌患者的生活质量与预后膀胱癌患者的生活质量与预后膀胱癌的流行病学及病因学n流行病学：发病率低于西方国家；男性发病是女性的流行病学：发病率低于西方国家；男性发病是女性的3.3倍；城市是农村发病率的倍；城市是农村发病率的2.4倍，无论男女，各年龄别发倍，无论男女，各年龄别发病率均为城市是农村的病率均为城市是农村的2
2、倍以上。而对分期相同的膀胱癌，倍以上。而对分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差，性激素可能是导致这一结果的重要女性的预后比男性差，性激素可能是导致这一结果的重要缘由，有探讨认为女性分娩对膀胱癌可能存在确定爱护作缘由，有探讨认为女性分娩对膀胱癌可能存在确定爱护作用；可发生于任何年龄，用；可发生于任何年龄，45岁前处于低水平，自岁前处于低水平，自45岁起岁起先逐年上升；年龄死亡率在先逐年上升；年龄死亡率在60岁之前处于低水平，之后逐岁之前处于低水平，之后逐年增高，年增高，85岁以上死亡率最高；我国膀胱癌发病无论性别、岁以上死亡率最高；我国膀胱癌发病无论性别、地区，其发病率呈现逐年增长的趋势；种族对
3、膀胱癌发病地区，其发病率呈现逐年增长的趋势；种族对膀胱癌发病的影响迄今还没确定，美国黑人膀胱癌发病率为白人的一的影响迄今还没确定，美国黑人膀胱癌发病率为白人的一半，但其总体生存率却更差；大部分国家以移行细胞癌为半，但其总体生存率却更差；大部分国家以移行细胞癌为主，占膀胱癌的主，占膀胱癌的90%以上，而非洲国家以血吸虫感染所以上，而非洲国家以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，在埃及，鳞状细胞癌占膀胱癌的致的鳞状细胞癌为主，在埃及，鳞状细胞癌占膀胱癌的75%n删除了自然病程部分删除了自然病程部分n膀胱癌的危急因素：膀胱癌的危急因素：n既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触工业化学产品是明显的两大
4、既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触工业化学产品是明显的两大致病因素；吸烟是目前最为确定的危急因素，约有致病因素；吸烟是目前最为确定的危急因素，约有30-50%的膀胱癌由吸烟的膀胱癌由吸烟引起，可使危急率增加引起，可使危急率增加2-4倍，危急率与吸烟强度和时间成正比；约倍，危急率与吸烟强度和时间成正比；约20%膀膀胱癌由职业因素引起；有学者探讨认为商业人士和行政人员、男性的电工和胱癌由职业因素引起；有学者探讨认为商业人士和行政人员、男性的电工和电子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有爱护作用电子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有爱护作用n其他可能的致
5、病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛其他可能的致病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛药（药（10年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的毒水、咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发病率也明显增高；有探讨显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的膀胱癌发病率也明显增高；有探讨显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的2.53倍；大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉；一项新加坡的队列探讨倍；大量摄入脂肪、
6、胆固醇、油煎食物和红肉；一项新加坡的队列探讨报告显示摄入较多的豆类食品可能增加膀胱癌的危急；有探讨认为苏打水也报告显示摄入较多的豆类食品可能增加膀胱癌的危急；有探讨认为苏打水也是膀胱癌的饮料类危急因素。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余是膀胱癌的饮料类危急因素。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与之关系亲密，其主要见于鳞状细尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与之关系亲密，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌胞癌和腺癌n正常膀胱细胞恶变起先于细胞正常膀胱细胞恶变起先于细胞DNA的变更，芳香胺类化合物是主要的化学致的变更，芳香胺类化合物是主要的化学致癌物，其
7、广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀癌物，其广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀胱上皮细胞恶变，基因上有两种变更：原癌基因突突变为癌基因；编码调整胱上皮细胞恶变，基因上有两种变更：原癌基因突突变为癌基因；编码调整细胞生长、细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑制基因失活修复或凋亡的蛋白抑制基因失活n尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危急因素，风险累计达胱尿路上皮癌的重要危急因素，风险累计达15-50%膀胱癌的诊断1.临床表现临床表现2.影像
8、学检查影像学检查3.尿细胞学及肿瘤标记物检查尿细胞学及肿瘤标记物检查4.内镜检查内镜检查5.膀胱癌的组织病理学膀胱癌的组织病理学临床表现n间歇性全程无痛血尿是最常见的症状；血尿的程度与肿瘤恶性程度并不一样；血尿分为肉眼和镜下两种，肉眼血尿的膀胱癌发病率为17-18.9%，镜下血尿为4.8-6%n也有以尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症和盆腔难过起病，常与充溢性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1期肿瘤常无此症状n其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部难过、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。也有表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状n体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据；体检在Ta、T1期中的
9、作用不大影像学检查n超声检查：作为一线检查方法，可通过三种途径超声检查：作为一线检查方法，可通过三种途径（经腹、直肠、尿道）进行，经腹诊断膀胱癌的（经腹、直肠、尿道）进行，经腹诊断膀胱癌的敏感性为敏感性为63-98%，特异性为，特异性为99%，并可以同时，并可以同时检查肾、输尿管、和腹部其他脏器；经直肠可清检查肾、输尿管、和腹部其他脏器；经直肠可清晰显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺；经尿道须晰显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺；经尿道须要在麻醉下进行，影像清晰，分期精确性较高。要在麻醉下进行，影像清晰，分期精确性较高。和其他影像学检查一样，超声检查无法诊断膀胱和其他影像学检查一样，超声检查无法诊断膀
10、胱原位癌原位癌n彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤基底部血流信彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤基底部血流信号号n泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检查以期发觉并存的上尿路肿瘤。对于查以期发觉并存的上尿路肿瘤。对于T1高高级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加增加7%）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍有其应用价值有其应用价值n计算机断层成像：计算机断层成像：CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特殊是在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润
11、范围（特殊是显示膀胱外肿瘤浸润）方面有确定价值。假如膀胱镜发觉肿瘤为广基无显示膀胱外肿瘤浸润）方面有确定价值。假如膀胱镜发觉肿瘤为广基无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行CT检查，以了解肿瘤的浸润检查，以了解肿瘤的浸润范围范围n近年来，近年来，64-128排螺旋排螺旋CT辨别率大大提高，可以发觉辨别率大大提高，可以发觉1-5mm肿瘤，肿瘤，但是原位癌仍不易被发觉；不能很好的了解输尿管状况；不能精确区分但是原位癌仍不易被发觉；不能很好的了解输尿管状况；不能精确区分非肌层浸润膀胱癌（非肌层浸润膀胱癌（Ta、T1）和）和T2期膀胱癌；不能区分肿大淋巴结是期膀胱癌
12、；不能区分肿大淋巴结是转移还是炎症。诊断精确率为转移还是炎症。诊断精确率为54.9%，39%分期偏低，分期偏低，6.1%偏高。偏高。nCTU（CT尿道成像）可替代传统尿道成像）可替代传统IVU检查，可供应更多的检查信息，检查，可供应更多的检查信息，而缺点是更多的射线暴露量而缺点是更多的射线暴露量nCT仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌患者的替代和补充方法。精确率为仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌患者的替代和补充方法。精确率为88%，对对5mm的肿块能精确识别，并可以显示小于的肿块能精确识别，并可以显示小于2mm的黏膜异样的黏膜异样nCT对肿瘤术前分期精确率为对肿瘤术前分期精确率为87.7%，轴位图像能较好显示浸润深
13、度。，轴位图像能较好显示浸润深度。螺旋螺旋CT多平面（多平面（MPR）可更直观视察肿瘤起源、向四周侵扰状况及其）可更直观视察肿瘤起源、向四周侵扰状况及其与输尿管的关系。三维重建和与输尿管的关系。三维重建和CT仿真膀胱镜能清晰显示肿瘤大体形态仿真膀胱镜能清晰显示肿瘤大体形态及其与输尿管开口的关系及其与输尿管开口的关系n磁共振成像：磁共振成像：T1加权像尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀加权像尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱四周脂肪为高信号。胱四周脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移及骨转移状况，甚至可评价除
14、前列腺以外的邻近器官受侵扰状巴结转移及骨转移状况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵扰状况；况；T2加权像尿液为高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤加权像尿液为高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。因此为中等信号。因此MRI有助于肿瘤分期。动态增加有助于肿瘤分期。动态增加MRI在显示是否有尿在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面精确性高于路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面精确性高于CT或非增加或非增加MRI。n在分期方面，在分期方面，MRI优于优于CT，精确性分别为，精确性分别为78-90%和和67-85%。应用。应用增加增加MRI可发觉正常大小淋巴结有无转移
15、征象。应用超顺磁性的氧化铁可发觉正常大小淋巴结有无转移征象。应用超顺磁性的氧化铁纳米颗粒作为增加剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬纳米颗粒作为增加剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在铁剂，在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，敏感性加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，敏感性58.3%，特异性，特异性83%，精确率，精确率76.4%。假阴性的淋巴结多为直径小于。假阴性的淋巴结多为直径小于5mm者，对术前预判淋巴结清扫范围有确定参考价值者，对术前预判淋巴结清扫范围有确定参考价值n对造影剂过敏的和肾功能不全的患者可行对造影剂过敏的和肾功能不全的患
16、者可行MRU（磁共振水成像），有助（磁共振水成像），有助于了解上尿路状况于了解上尿路状况nMRI仿真膀胱镜的敏感性和特异性较高仿真膀胱镜的敏感性和特异性较高n在检查有无骨转移时在检查有无骨转移时MRI敏感性远高于敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描，甚至高于核素骨扫描n骨扫描：主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，骨扫描：主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移是可运用根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移是可运用n胸部检查：术前应常规作胸部胸部检查：术前应常规作
17、胸部X线检查，了解有无肺部转移，线检查，了解有无肺部转移，其最敏感的检查方法是胸部其最敏感的检查方法是胸部CTnPET-CT：一般不作为常规诊断方法，因示踪剂氟脱氧葡萄：一般不作为常规诊断方法，因示踪剂氟脱氧葡萄糖糖FDG经肾脏排泌入膀胱显影会影响对已经摄取示踪剂肿经肾脏排泌入膀胱显影会影响对已经摄取示踪剂肿瘤的推断。但也有报道接受排空膀胱并用瘤的推断。但也有报道接受排空膀胱并用50-100ml生理生理盐水冲洗后显像或者利尿后延迟显像的方法可以削减膀胱盐水冲洗后显像或者利尿后延迟显像的方法可以削减膀胱示踪剂的影响。现已有运用新型示踪剂的报道，可以有效示踪剂的影响。现已有运用新型示踪剂的报道，可
18、以有效的避开干扰；的避开干扰；PET-CT在诊断淋巴结转移的精确率优于在诊断淋巴结转移的精确率优于CT和和MRI，因此，因此PET-CT在术前淋巴结转移以及软组织肿块在术前淋巴结转移以及软组织肿块的鉴别尤其是术后随访方面有确定优势，可选择运用的鉴别尤其是术后随访方面有确定优势，可选择运用尿细胞学及肿瘤标记物检查n尿细胞学：是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集尿细胞学：是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是自然排尿或经膀胱冲洗，后者能得到更多的癌细胞，提高诊断一般是自然排尿或经膀胱冲洗，后者能得到更多的癌细胞，提高诊断率；尿标本尽量接受簇新尿液，但晨起第一次尿由于
19、细胞溶解比率高率；尿标本尽量接受簇新尿液，但晨起第一次尿由于细胞溶解比率高而不适合进行尿细胞学的检查。阳性意味着泌尿道的任何部分包括肾而不适合进行尿细胞学的检查。阳性意味着泌尿道的任何部分包括肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。其敏感性盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。其敏感性为为13-75%，特异性为，特异性为85-100%，敏感性与恶性分级亲密相关，阴，敏感性与恶性分级亲密相关，阴性不能解除低级别尿路上皮癌的存在；分级高的膀胱癌或原位癌，敏性不能解除低级别尿路上皮癌的存在；分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均高；检查结果可受多种因素影响感性和特异性均
20、高；检查结果可受多种因素影响n 流式细胞分析技术也可应用于尿细胞学检查，其原理是应用流式细胞分析技术也可应用于尿细胞学检查，其原理是应用DNA特特异性荧光剂将尿液中脱落的细胞染色质染色，来视察细胞处于几倍体异性荧光剂将尿液中脱落的细胞染色质染色，来视察细胞处于几倍体状态，来推断细胞恶性程度。其检查结果也受肿瘤分级影响。但其仍状态，来推断细胞恶性程度。其检查结果也受肿瘤分级影响。但其仍不能替代细胞病理学不能替代细胞病理学n尿膀胱癌标记物：标记物有很多，但到目前为止仍没有一种志向的标尿膀胱癌标记物：标记物有很多，但到目前为止仍没有一种志向的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、
21、术后记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的推断随诊和预后等方面做出足够的推断内镜检查n膀胱镜检查和活检：是最牢靠的诊断方法。通过它可以明确肿瘤数目、大膀胱镜检查和活检：是最牢靠的诊断方法。通过它可以明确肿瘤数目、大小、形态、部位以及四周膀胱黏膜的异样状况，同时也可对可疑病变进小、形态、部位以及四周膀胱黏膜的异样状况，同时也可对可疑病变进行活检以明确病理诊断，建议运用软性膀胱镜检查行活检以明确病理诊断，建议运用软性膀胱镜检查n不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常黏膜进行常规的随机活检和选择性活不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常黏膜进行常规的随机活检和选择
22、性活检因为发觉原位癌的可能性很低（检因为发觉原位癌的可能性很低（2%），特殊是对低危的膀胱癌。但），特殊是对低危的膀胱癌。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异样时，建议行选择性活检；当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异样时，建议行选择性活检；在尿细胞学检查阳性，而膀胱黏膜表现正常时，应考虑行随机活检；假在尿细胞学检查阳性，而膀胱黏膜表现正常时，应考虑行随机活检；假如肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，或尿细如肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，或尿细胞学阳性或前列腺部尿道黏膜表现异样，并发前列腺尿道癌的危急性增胞学阳性或前列腺部尿道黏膜表现异样，并发前
23、列腺尿道癌的危急性增加，建议行前列腺部尿道活检加，建议行前列腺部尿道活检n荧光膀胱镜：是通过向膀胱内灌注光敏剂（荧光膀胱镜：是通过向膀胱内灌注光敏剂（5-氨基酮戊酸等），产生的氨基酮戊酸等），产生的荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，正常黏膜为蓝色荧光，检出率比一般膀胱镜提高部位显示为红色荧光，正常黏膜为蓝色荧光，检出率比一般膀胱镜提高14-25%。探讨发觉，吡柔比星也可作为一种荧光染色剂，在荧光下可。探讨发觉，吡柔比星也可作为一种荧光染色剂，在荧光下可提高对膀胱内微小病变和扁平病变尤其
24、是原位癌的检出率提高对膀胱内微小病变和扁平病变尤其是原位癌的检出率n在荧光膀胱镜引导下进行膀胱肿瘤电切术，能否降低肿瘤的术后复发率仍在荧光膀胱镜引导下进行膀胱肿瘤电切术，能否降低肿瘤的术后复发率仍未有定论，对肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于进一步的临床未有定论，对肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于进一步的临床视察视察n缺点是特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导缺点是特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果致假阳性结果n窄谱光成像膀胱镜：是通过滤光器过滤掉一般内镜窄谱光成像膀胱镜：是通过滤光器过滤掉一般内镜氙气灯光源所发出红、蓝、绿中
25、的宽带光谱，选择氙气灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415、540nm的窄带光。其显示黏膜表面微细结的窄带光。其显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统的白光模式内镜清晰，立体构和黏膜下血管较传统的白光模式内镜清晰，立体感更强，有助于微小病变的早期发觉与诊断感更强，有助于微小病变的早期发觉与诊断n在在NBI指示下进行膀胱肿瘤电切术与白光下电切术指示下进行膀胱肿瘤电切术与白光下电切术相比，能够降低至少相比，能够降低至少10%的术后的术后1年复发率年复发率n诊断性经尿道电切术：假如影像学检查发觉诊断性经尿道电切术：假如影像学检查发觉膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，膀胱内有肿瘤样病变，
26、可以省略膀胱镜检查，干脆行诊断性干脆行诊断性TUR，这样可以达到两个目的：，这样可以达到两个目的：一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期分级、分期n方法：肿瘤方法：肿瘤1cm，可将肿瘤与其基底的部，可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理；肿瘤大，则行分分膀胱壁一起切除送病理；肿瘤大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最终切除肿瘤的周边区域，分别送壁肌层，最终切除肿瘤的周边区域，分别送病理检查。手术中尽量削减对标本
27、的破坏病理检查。手术中尽量削减对标本的破坏膀胱癌的组织病理学n膀胱癌的组织学类型：被覆尿路的上皮统称为尿路上皮或移膀胱癌的组织学类型：被覆尿路的上皮统称为尿路上皮或移行上皮。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞癌、腺癌，行上皮。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞癌、腺癌，还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌；膀还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌；膀胱尿路上皮癌最常见，占胱尿路上皮癌最常见，占90%以上；鳞癌占以上；鳞癌占3-7%；腺癌；腺癌2%，腺癌最常见于膀胱外翻的患者，腺癌最常见于膀胱外翻的患者n膀胱癌的组织学分级：与膀胱癌的复发和侵袭行为亲密相关。膀胱癌的组织
28、学分级：与膀胱癌的复发和侵袭行为亲密相关。分级（分级（grade）代表着恶性程度。建议用）代表着恶性程度。建议用WHO2004分级法，分级法，低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤的定义为尿路上皮乳头状肿瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征，不属于肿瘤，其细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞学特征，不属于完全良性，仍有复发可能完全良性，仍有复发可能乳头状瘤乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别乳头状尿路上皮癌，高级别WHO2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分
29、级系统膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统n膀胱癌的分期：是指肿瘤浸润深度及转移膀胱癌的分期：是指肿瘤浸润深度及转移状况，是推断膀胱肿瘤预后的最有价值的状况，是推断膀胱肿瘤预后的最有价值的指标之一。接受指标之一。接受2009年第七版年第七版TNM分期法分期法n分为非肌层浸润性膀胱癌（分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌层浸润性膀胱癌（和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）；原位癌以上）；原位癌Tis虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的几率较高，般分化差，向肌层浸润性进展的几率较高，属于高度恶性的肿瘤属于高度恶性的肿瘤TisTaT1T2a
30、T2bT3aT3bT4aT4bN1N2N3非肌层浸润性膀胱癌的治疗和随访1.非肌层浸润性膀胱癌的危急度分级非肌层浸润性膀胱癌的危急度分级2.手术治疗手术治疗3.术后协助治疗术后协助治疗4.膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗5.随访随访n非肌层浸润性膀胱癌的危急度分级：非肌层浸润性膀胱癌的危急度分级：n既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的既往称为表浅性膀胱癌，占初发膀胱肿瘤的70%，其中，其中Ta占占70%、T1占占20%、Tis占占10%。Ta和和T1相比，相比，T1期肿瘤简洁发生扩散，因为固有层期肿瘤简洁发生扩散，因为固有层内血管和淋巴管丰富内血管和淋巴管丰富n影响影响NMIBC复发和进展的
31、危急因素有：肿瘤数量、复发和进展的危急因素有：肿瘤数量、大小、分期、分级，复发的频率以及是否存在原大小、分期、分级，复发的频率以及是否存在原位癌。与复发相关的主要危急因素为肿瘤的数量位癌。与复发相关的主要危急因素为肿瘤的数量（8个）和复发的频率（个）和复发的频率（1次次/年）；与进展年）；与进展相关的主要危急因素为肿瘤的分期（相关的主要危急因素为肿瘤的分期（T1）、分级）、分级（G3或高级别尿路上皮癌）和存在或高级别尿路上皮癌）和存在CISn依据复发风险及预后的不同，依据复发风险及预后的不同，NMIBC分为以下三分为以下三组：组：低危NMIBC原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径3c
32、m、没有CIS；（必须同时具备以上条件）中危NMIBC位于低、高危之间高危NMIBC以下任何一项：T1期肿瘤；G3；CIS；同时满足：多发、复发和直径3的TaG1G2n手术治疗手术治疗：1.经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术2.经尿道激光手术经尿道激光手术3.其他治疗选择其他治疗选择n经尿道膀肿瘤切除术：经尿道膀肿瘤切除术：n既是既是NMIBC的重要诊断方法，又是治疗手段。的重要诊断方法，又是治疗手段。有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤；有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤；二是切除组织进行病理分级和分期。二是切除组织进行病理分级和分期。TURBT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀
33、胱壁术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层，切除后建议进行基底部组织活检，便肌层，切除后建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗于病理分期和下一步治疗n一些学者建议，对非肌层浸润性膀胱癌在首一些学者建议，对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行二次次电切术后短期内进行二次TUR，特殊是，特殊是T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，还可获得更精确的病理分期，文献报道，率，还可获得更精确的病理分期，文献报道，二次二次TUR可以使可以使T1期膀胱癌患者术后的肿瘤期膀胱癌患者术后的肿瘤复发率由复发率由63.24%降到降到25.68%，肿瘤进
34、展，肿瘤进展率由率由11.76%降到降到4.05%首次首次TURBT不充分不充分首次电切标本中没有肌层组织，首次电切标本中没有肌层组织，TaG1肿瘤和单纯原位癌除外肿瘤和单纯原位癌除外T1期肿瘤期肿瘤G3肿瘤，单纯原位癌除外肿瘤，单纯原位癌除外符合以下状况者建议行二次TUR：方案：大多数举荐术后方案：大多数举荐术后2-6周行二次电切，手术中对原肿瘤部位须要再次切除周行二次电切，手术中对原肿瘤部位须要再次切除n经尿道激光手术：其疗效及复发率与经尿道手术相近。但经尿道激光手术：其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。2m连续激光的连
35、续激光的能量被组织中的水分完全吸取而达到汽化切割作用，可用能量被组织中的水分完全吸取而达到汽化切割作用，可用于精确的汽化切割膀胱壁各层，不影响肿瘤病理分期。钬于精确的汽化切割膀胱壁各层，不影响肿瘤病理分期。钬激光及绿激光已应用于临床激光及绿激光已应用于临床n其他治疗选择：其他治疗选择：n光动力学治疗：是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治光动力学治疗：是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、限制膀胱肿瘤出氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、限制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次
36、复发、不能耐受手术治疗、血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗、TURBT术后复发术后复发和和BCG灌注治疗失败患者；常用光敏剂为灌注治疗失败患者；常用光敏剂为5-氨基乙酰丙酸、氨基乙酰丙酸、氨基酮戊酸乙酯等氨基酮戊酸乙酯等n膀胱部分切除术：除了极少数患者如孤立的、低级别的膀膀胱部分切除术：除了极少数患者如孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤外，其余不宜选用胱憩室内肿瘤外，其余不宜选用n根治性膀胱切除术：对于根治性膀胱切除术：对于BCG治疗失败的患者，猛烈举荐治疗失败的患者，猛烈举荐根治性膀胱切除术。有专家认为，以下一些高危状况可行根治性膀胱切除术。有专家认为，以下一些高危状况可行即刻根治性膀胱切除术：
37、多发复发高级别肿瘤；高级别即刻根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤；高级别T1期肿瘤；高级别肿瘤合并有期肿瘤；高级别肿瘤合并有CISn术后协助治疗：举荐全部非肌层浸润性膀胱癌患者进行术术后协助治疗：举荐全部非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后协助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免后协助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗疫治疗n膀胱灌注化疗：膀胱灌注化疗：n 灌注时机及方案灌注时机及方案n 术后即刻灌注化疗：能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的术后即刻灌注化疗：能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创复发率，其原理是化疗能够杀灭术中播散的肿瘤
38、细胞和创面残留的肿瘤细胞，为了预防种植应在术后面残留的肿瘤细胞，为了预防种植应在术后24小时内完成小时内完成灌注。举荐术后尽早灌注化疗，如能在手术室或复苏室内灌注。举荐术后尽早灌注化疗，如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。所以完成效果最佳。所以NMIBC均举荐行此方法，但当存在均举荐行此方法，但当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严峻肉眼血尿时不建议运用。术中膀胱穿孔或术后严峻肉眼血尿时不建议运用。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率很低，不举荐维持膀胱灌注化疗；中、高危很低，不举荐维持膀胱灌注化疗；中、高危NMIBC则须则须要后续
39、膀胱灌注化疗或免疫治疗要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗n 术后早期和维持膀胱灌注化疗：应用于中、高危患者；术后早期和维持膀胱灌注化疗：应用于中、高危患者；维持灌注化疗能降低肿瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。维持灌注化疗能降低肿瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。目前没有证据表明任何一种术后维持膀胱灌注化疗方案优目前没有证据表明任何一种术后维持膀胱灌注化疗方案优于其他，但均不举荐于其他，但均不举荐1年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案：早期灌注（诱导灌注）：术后方案：早期灌注（诱导灌注）：术后4-8周，每周周，每周1次；之次；之后维持灌注：每月后维持灌注：每月1次，维持次，维
40、持6-12个月个月n 灌注药物的选择：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟灌注药物的选择：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素，吉西他滨也可应用。对化疗效果影响喜树碱、丝裂霉素，吉西他滨也可应用。对化疗效果影响最大的是药物浓度；化疗药物经导尿管注入膀胱，保留最大的是药物浓度；化疗药物经导尿管注入膀胱，保留0.5-2小时；膀胱灌注前应避开大量饮水；副作用主要是小时；膀胱灌注前应避开大量饮水；副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，严峻程度与灌注剂量和频率有关，化学性膀胱炎和血尿，严峻程度与灌注剂量和频率有关，多数副作用在停药后可自行改善多数副作用在停药后可自行改善n免疫治疗：是通过灌注免疫来诱导
41、机体局部免疫反应，使免疫治疗：是通过灌注免疫来诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防肿瘤复发、限制肿瘤进展。主要包括聚集，以预防肿瘤复发、限制肿瘤进展。主要包括BCG等等nBCG:确定适应证包括高危确定适应证包括高危NMIBC和和CIS，相对适应证明中，相对适应证明中危，而低危不举荐。危，而低危不举荐。TURP+BCG能预防能预防NMIBC术后复发，术后复发，并明显降低中、高危肿瘤进展的风险。对于高危并明显降低中、高危肿瘤进展的风险。对于高危NMIBC举举荐荐BCG免疫治疗；对于中危免疫治疗；对于
42、中危NMIBC可选择化疗或免疫治疗可选择化疗或免疫治疗n由于术后膀胱有开放创面，即刻膀胱灌注易引起严峻的副由于术后膀胱有开放创面，即刻膀胱灌注易引起严峻的副作用，因此禁止术后即刻灌注，通常在术后作用，因此禁止术后即刻灌注，通常在术后2周时起先。一周时起先。一般接受般接受6周灌注周灌注 诱导免疫应答，再加诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持周的灌注强化以维持良好的免疫反应。维持良好的免疫反应。维持1年以上灌注方能得到临床获益，肿年以上灌注方能得到临床获益，肿瘤进展的概率降低瘤进展的概率降低37%，nBCG灌注治疗的标准剂量为灌注治疗的标准剂量为81-150mg，治疗高危，治疗高危NMIBC和膀
43、胱多发肿瘤时举荐接受标准剂量；对于中危和膀胱多发肿瘤时举荐接受标准剂量；对于中危NMIBC建建议运用议运用1/3标准剂量标准剂量nBCG的副作用主要包括膀胱刺激症状、血尿和全身流感样的副作用主要包括膀胱刺激症状、血尿和全身流感样症状，少见结核性败血症、前列腺炎、附睾睾丸炎、肝炎症状，少见结核性败血症、前列腺炎、附睾睾丸炎、肝炎等；全身等；全身BCG反应和过敏反应罕见；有证据表明联合灌注反应和过敏反应罕见；有证据表明联合灌注纤溶酶原抑制剂、干扰素能削减纤溶酶原抑制剂、干扰素能削减BCG用量、削减副作用而用量、削减副作用而不影响疗效不影响疗效膀胱原位癌的治疗nCIS虽属于NMIBC，但分化差，属于
44、高度恶性肿瘤，发生肌层浸润的概率明显高于Ta、T1期膀胱癌；CIS极少单独存在，常与Ta、T1或肌层浸润性膀胱癌同时存在，并且是预后不佳（复发、进展）的危急因素。n治疗方案包括TURBT术+术后协助膀胱灌注治疗和根治性膀胱切除术。BCG灌注完全缓解率达72-93%，明显高于膀胱灌注化（48%），并明显降低复发率和进展率；因此术后协助治疗举荐BCG灌注免疫治疗nBCG治疗期间，每3-4月需定期复查膀胱镜和尿脱落细胞学检查，若治疗9个月时未达到完全缓解、或发生肿瘤复发、进展，举荐行根治性膀胱切除术。约63%的患者会累及膀胱外（前列腺部尿道和上尿路），应进行相应治疗随访nNMIBC膀胱镜仍旧是金标准
45、，如发觉异样均应行活检和病理检查。n举荐NMIBC患者在术后3个月进行第一次膀胱镜检查，但假如存在手术切除不完全、肿瘤发展快速可适当提前。n高危患者举荐前2年每3个月进行一次膀胱镜检查，第3年起先每6个月一次，第5年起先每年1次直至终身n低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行其次次膀胱镜检查，之后每年1次直至第5年n中危患者介于两者之间肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访1.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术2.尿流改道术尿流改道术3.保留膀胱的综合治疗保留膀胱的综合治疗4.化疗化疗5.膀胱癌的放疗膀胱癌的放疗6.不能根治的膀胱癌的治疗不能根治的膀胱癌的治疗7.随访随访根治性膀胱切除术1.手术
46、指征2.手术范围3.手术方式4.并发症和生存率根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高生存率、避开复发和远处转移的有效治疗方法治疗，是提高生存率、避开复发和远处转移的有效治疗方法n手术指征：手术指征：T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌；高危浸润性膀胱癌；高危NMIBCT1G3；BCG治疗无效的治疗无效的Tis；反复复发的；反复复发的NMIBC；TUR和膀胱灌注治疗无法和膀胱灌注治疗无法限制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。挽救性膀胱切除术的限制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。挽救
47、性膀胱切除术的指征包括：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发指征包括：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发n手术范围：经典为：膀胱及四周脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋手术范围：经典为：膀胱及四周脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫，部分阴道巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫，部分阴道前壁、附件。假如肿瘤侵扰尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部，或术前壁、附件。假如肿瘤侵扰尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部，或术中冰冻发觉切缘阳性，则需行全尿道切除。对于性功能要求高的年轻中冰冻发觉切缘阳性，则需行全尿道切除。对于性功能要求高的年轻患者应保
48、留神经血管束。对于选择原位新膀胱作为尿流改道方式的患患者应保留神经血管束。对于选择原位新膀胱作为尿流改道方式的患者，尽可能保留支配尿道的自主神经可以改善术后尿控。术中以保持者，尽可能保留支配尿道的自主神经可以改善术后尿控。术中以保持肿瘤根治效果为前提。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后肿瘤根治效果为前提。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后供应重要信息。供应重要信息。MIBC出现淋巴结转移的风险达出现淋巴结转移的风险达24%以上，并且与肿以上，并且与肿瘤浸润深度有关。目前分为标准和扩大淋巴结清扫两种，标准淋巴结瘤浸润深度有关。目前分为标准和扩大淋巴结清扫两种，标准淋巴结清扫的范围是髂
49、总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂清扫的范围是髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和静脉和Cloquet淋巴结远端，髂内血管后侧，包括闭孔、两侧坐骨前淋巴结远端，髂内血管后侧，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大式在标准式的基础上向上扩展至主动脉分叉处，和骶骨前淋巴结。扩大式在标准式的基础上向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉四周淋巴脂肪组织；淋巴结清除术应与根治性膀胱全切同时下腔静脉四周淋巴脂肪组织；淋巴结清除术应与根治性膀胱全切同时进行，应清除
50、双侧的淋巴脂肪组织。进行，应清除双侧的淋巴脂肪组织。n近年来探讨发觉近年来探讨发觉92%的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越血管平面以下，的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越血管平面以下，因此对于大部分患者，举荐行标准盆腔淋巴结清扫。对于术前或术中因此对于大部分患者，举荐行标准盆腔淋巴结清扫。对于术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大淋巴结清扫术怀疑淋巴结转移者应考虑扩大淋巴结清扫术n手术方式：开放和腹腔镜，腹腔镜又包括手术方式：开放和腹腔镜，腹腔镜又包括常规和机器人协助两种，单孔腹腔镜手术常规和机器人协助两种，单孔腹腔镜手术也得到证明也得到证明n并发症和生存率：属于高风险手术，围手并发症和生存率：属于高风险手