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1、 安全生产文明施工现场查勘表 Hessen was revised in January 2021 办理建设工程项目施工许可证 安全生产文明施工现场查勘表 项目名称：监督登记号：安监站（盖章）：广东省建设工程质量安全监督检测总站编制 说 明 一、本表依据建设工程安全生产管理条例编制。二、监督机构在受理建设单位开工安全生产条件审查时，按本表内容进行现场查勘。建设单位应组织有关单位做好施工安全前提条件工作，按表内所列内容接受检查，备查资料存放施工现场；表中“一、二、三”项内容由建设单位负责组织填写和盖章。三、所提供核查的资料在监督站报送建设行政主管部门后，如有较大的内容改变，建设单位应及时报告发放
2、施工许可证的建设行政主管部门和工程施工安全监督站。四、本表一式两份，一份由工程安全监督机构报送上级建设行政主管部门，一份由监督部门存档。一、工 程 概 况 工程地点 工程造价（元）结构 建筑长度（m）基坑深度（m）计划开工日期 计划竣工日期 二、申 报 单 位 盖 章 建设单位 （公章）年 月 日 施工总承包单位 （公章）年 月 日 监理单位 （公章）年 月 日 基础施工 分包单位 （公章）年 月 日 三、各方责任主体施工安全管理架构 建设单 位 单位名称 法定代表人 电 话 项目负责人 电 话 项目安全生产 负责人 电 话 勘察单 位 单位名称 法定代表人 电 话 项目负责人 电 话 设计单
3、 位 单位名称 法定代表人 电 话 项目负责人 电 话 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 广东电白建设集团有限公司 安全生产 许可证号 法定代表人 安全生产 考核证书号 电 话 单位技术 负责人 安全生产 考核证书号 电 话 项目经理 安全生产 考核证书号 电 话 专职安全员 安全生产 考核证书号 电 话 专职安全员 专职安全员 基础施工分 包 单 位 单位名称 安全生产 许可证号 法定代表人 安全生产 考核证书号 电 话 单位技术 负责人 安全生产 考核证书号 电 话 项目负责人 安全生产 考核证书号 电 话 专职安全员 安全生产 考核证书号 电 话 专职安全员 安全生产 考核证书号 电
4、 话 专职安全员 安全生产 考核证书号 电 话 监 理 单 位 单位名称 企业资质 证书号 项目总监 注册监理工程师证书号 电 话 总监代表 注册监理工程师证书号 电 话 安全监理员 监理员证号 电 话 四、建设、设计单位提供的有关安全施工资料 序号 核 查 内 容 核 查 情 况 备 注 1 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料 有 无 无此项 2 毗邻建筑物和构筑物、地下工程安全鉴定(检查评价)资料 有 无 无此项 3 设计单位对安全施工提出的指导意见或措施建议 有 无 五、监理、施工单位安全生产管理制度 序号 核 查 内 容 核 查 情 况 备
5、注 1 监 理单位 监理安全生产管理责任制 有 无 2 安全生产监理实施细则 有 无 3 重大安全隐患报告制度 有 无 4 施 工 单 位 特种作业人员名单（当前阶段）有 无 5 安全生产责任制度（含考核办法）有 无 6 安全生产教育、培训、交底制度 有 无 7 安全检查、验收制度 有 无 8 设备运行、维修、保养管理制度 有 无 9 安全生产操作规程 有 无 10 班前安全活动制度 有 无 11 消防管理制度（含临时动火管理）有 无 12 治安保卫（含门卫）制度 有 无 13 工地生活区管理制度 有 无 六、安 全 专 项 措 施 序号 核 查 内 容 核 查 情 况 备 注 1 消防方案
6、(含设施配置情况)有方案 无方案 2 施工临时用电方案 有方案 无方案 3 人工挖孔桩 专项方案 无采用人工挖孔桩 有方案 无方案 采用人工挖孔桩设计的申请已通过建设行政主管部门的批准 4 基坑支护专项方案 有方案 无方案 无此项 深基坑支护设计通过有关部门评审 深基坑支护方案通过专家论证审查（开挖深度超过 5m（含 5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含 5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程）5 地下暗挖工程 专项方案 有方案 无方案 无此项 地下暗挖工程专项方案通过专家论证审查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程）6 地下
7、管线或架空高压线专项防护措施 有 无 无此项 7 施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表 塔 吊 台 施工升降机 台 无列表 钢 井 架 台 龙 门 吊 台 8 事故应急救援预案 有方案 无方案 9 注明安全措施费用的施工中标通知书 有 无 10 约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）有 无 11 办理意外伤害保险 有 无 七、现 场 安 全 条 件 检 查 序号 核 查 内 容 核 查 情 况 备 注 1 工地围蔽（围墙、围档板）符合 基本符合 不符合 2 工地大门与施工企业标志 符合 基本符合 不符合 3 五牌一图的设置 符合 基本符合 不符合 4 现场安全警示牌的设置 符合 基
8、本符合 不符合 5 主要场地和道路的平整与硬化处理 符合 基本符合 不符合 6 施工、办公及生活区的划分与设置情况 符合 基本符合 不符合 7 安全通道 符合 基本符合 不符合 8 临时用电设施 符合 基本符合 不符合 9 消防设施 符合 基本符合 不符合 10 项目负责人到位情况 有 无 11 专职安全员到位情况 有 无 12 总监理工程师到位情况 有 无 13 安全监理员到位情况 有 无 八、现 场 各 有 关 人 员 签 名 建设单位项目负责人 总承包单位项目经理 分包单位项目负责人 总监理工程师 九、查 勘 结 论 检查日期：年 月 日 安监站检查人员签名：安监站意见：安全监督站负责人（签名）：年 月 日 （公章）