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1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP LUO HONGFENG Associate ProfessorProfessor,Department Of Obstetrics&Gynecology Hospital Affiliated to GANNAN Medical univercity概概 述述w妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆酸髙值为特征，主要危害胎儿，围瘙痒和胆酸髙值为特征，主要危害胎儿，围生儿发病率和死亡率增高。生儿发病率和死亡率增高。wICPI
2、CP发病率为发病率为0.8%0.8%1.2%1.2%，有明显地域和种族，有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高。差异，以智利和瑞典发病率最高。病病 因因 w1 1、雌激素作用雌激素作用 ：孕妇雌激素水平：孕妇雌激素水平 Na+Na+、K-ATPK-ATP酶活性酶活性 能量提供能量提供 导致胆酸代谢导致胆酸代谢障碍障碍雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，胆汁
3、回流增加。体，改变肝细胞蛋白质的合成，胆汁回流增加。临床研究发现临床研究发现：高雌激素水平的多胎妊娠高雌激素水平的多胎妊娠ICPICP的发生率比单胎妊娠高的发生率比单胎妊娠高6 6倍；倍；ICPICP仅在孕仅在孕妇发生，并在产后迅速消失；妇发生，并在产后迅速消失；应用避孕药应用避孕药的妇女发生胆汁淤积性肝炎与的妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICPICP的临床表现的临床表现类似，但测定类似，但测定ICPICP血中雌、孕激素与正常妊娠血中雌、孕激素与正常妊娠一样平行增加，且雌、孕激素的合成是正常一样平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的，提示雌激素不是的，提示雌激素不是ICPICP致病的唯一因素，可致病的
4、唯一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。增加的雌激素高敏感性引起的。w2 2、遗传与环境因素、遗传与环境因素 w 流行病学研究发现，流行病学研究发现，ICPICP发病率与季节有关，冬季发病率与季节有关，冬季高于夏季，智利和瑞典在内的世界各地高于夏季，智利和瑞典在内的世界各地ICPICP发病率明发病率明显不同，在母亲或姐妹中有显不同，在母亲或姐妹中有ICPICP病史的妇女中病史的妇女中ICPICP发发生率明显增高，其完全外显及母婴传播的特性，符生率明显增高，其完全外显及母婴传播的特性，符合孟德尔优势遗传规律，表明遗传及环
5、境因素在合孟德尔优势遗传规律，表明遗传及环境因素在ICPICP发生中起一定作用。发生中起一定作用。w 总之，总之，ICPICP可能是多因素引起，其中遗传因素决可能是多因素引起，其中遗传因素决定患者易感性，而非遗传因素决定定患者易感性，而非遗传因素决定ICPICP的严重程度。的严重程度。对母儿的影响对母儿的影响 w1 1、对孕妇的影响、对孕妇的影响 ICPICP患者脂溶性维生素患者脂溶性维生素K K的吸收减少，致使凝血功能的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。w2 2、对胎儿、新生儿的影响、对胎儿、新生儿的影响 胆汁酸毒性
6、作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染。胎粪污染。胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。临床表现临床表现 w1 1、症状、症状 多数患者首发症状为晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒，多数患者首发症状为晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒，约约80%80%患者在患者在3030周后出现，有的甚至更早。周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间
7、加剧。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。先从手掌和脚掌逐渐向肢体近端延伸至面部，但极先从手掌和脚掌逐渐向肢体近端延伸至面部，但极少侵及黏膜，少侵及黏膜，分娩后数小时或数日内迅速消失。分娩后数小时或数日内迅速消失。严重瘙痒时引起失眠和疲劳、恶心、呕吐、食欲减严重瘙痒时引起失眠和疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。退及脂肪痢。w2 2、体征、体征 四肢皮肤可见抓痕；四肢皮肤可见抓痕；20%-50%20%-50%在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数疸，部分黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。日内消退。伴尿色加深等高胆红素
8、血症表现，伴尿色加深等高胆红素血症表现，ICPICP孕妇有孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。轻压痛。诊诊 断断 w 确诊依靠实验室检查确诊依靠实验室检查w1 1、血清胆酸测定：、血清胆酸测定：主要是甘胆酸（主要是甘胆酸（CGCG）及牛磺酸，比值为）及牛磺酸，比值为3 3：1 1，常检测血清，常检测血清CGCG值了解血中胆酸水平。值了解血中胆酸水平。ICPICP患者血患者血CGCG浓度在浓度
9、在3030周时突然升高至周时突然升高至2-2.5mol/L,2-2.5mol/L,可达正可达正常水平常水平100100倍左右，持续至产后下降，倍左右，持续至产后下降，5-85-8周后恢复正常。周后恢复正常。血清胆酸升高是血清胆酸升高是ICPICP最主要特异性实验室证据最主要特异性实验室证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测定母血胆因此测定母血胆酸是早期诊断酸是早期诊断ICPICP最敏感方法最敏感方法，对判断病情严重程度和及时，对判断病情严重程
10、度和及时监护、处理均有参考价值。监护、处理均有参考价值。w2 2、肝功能测定、肝功能测定：大多数：大多数ICPICP患者患者ASTAST及及ALTALT轻至中度轻至中度生高，为正常水平的生高，为正常水平的2-102-10倍，倍，ALTALT较较ASTAST敏感；部分敏感；部分患者血清胆红素轻患者血清胆红素轻-中度升高，很少超过中度升高，很少超过85.5mol/L,85.5mol/L,其中直接胆红素占其中直接胆红素占50%50%以上。以上。w3 3、产后胎盘病理检查、产后胎盘病理检查：ICPICP可见母体面、胎儿面及可见母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜均呈不同程度
11、的黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。基质水肿，间隙狭窄。鉴鉴 别别 诊诊 断断 w需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。的疾病。wICPICP患者无发热、急性上腹痛患者无发热、急性上腹痛等肝炎表现。等肝炎表现。w患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠急性脂肪肝和先兆子痫考虑妊娠急性脂肪肝和先兆子痫 w最重要的是最重要的是ICPICP患者症状和实验室检查异常在患者症状和实验室检查异常在分娩后很快消失，否则应
12、考虑其它原因引起分娩后很快消失，否则应考虑其它原因引起的胆汁淤积症。的胆汁淤积症。治治 疗疗 w 治疗目的治疗目的缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。平，改善妊娠结局。重点：胎儿宫内安危的监护，及时发现胎儿重点：胎儿宫内安危的监护，及时发现胎儿缺氧并采取措施。缺氧并采取措施。1 1、一般处理、一般处理w适当卧床休息，左侧卧位增加胎盘血流量，适当卧床休息，左侧卧位增加胎盘血流量，间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。w定期复查肝功能、血肝
13、胆酸、胆红素。定期复查肝功能、血肝胆酸、胆红素。2、药物治疗、药物治疗w能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善，围生儿预后改善，常用药物常用药物有：有：w考来烯胺考来烯胺（colestyraminecolestyramine）：能与肠道胆酸和其）：能与肠道胆酸和其他有机离子结合后形成不被吸收的复合物从粪便他有机离子结合后形成不被吸收的复合物从粪便排出，阻断胆酸的肝肠循环，降低血清胆酸浓度，排出，阻断胆酸的肝肠循环，降低血清胆酸浓度，减轻瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿减轻瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿预后。用量每次预后。
14、用量每次4g4g，每日，每日2-32-3次口服。由于考来烯次口服。由于考来烯胺（消胆胺）影响脂溶性维生素胺（消胆胺）影响脂溶性维生素A A、D D、K K及脂肪吸及脂肪吸收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。用永收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。用永同时应补充维生素同时应补充维生素A A、D D、K K。w苯巴比妥苯巴比妥：诱导酶活性和产生细胞素：诱导酶活性和产生细胞素P450P450，增加胆，增加胆汁流量，改善瘙痒症状，生化参数变化不明显，每汁流量，改善瘙痒症状，生化参数变化不明显，每次次0.03g0.03g，每日，每日3 3次，连用次，连用2-32-3周。周。w地塞米松地塞米松：诱导酶
15、活性，通过胎盘减少胎儿肾上腺：诱导酶活性，通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生减轻胆汁淤脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生减轻胆汁淤积；促进胎肺成熟，降低死胎、早产儿发生呼吸窘积；促进胎肺成熟，降低死胎、早产儿发生呼吸窘迫综合征；瘙痒症状缓解甚至消失。一般每日迫综合征；瘙痒症状缓解甚至消失。一般每日12mg12mg，连用，连用7 7日。日。w熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCA）：人体内一种内源性胆酸，抑：人体内一种内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，改善肝功能，降低制肠道对疏水性胆酸的重吸收，改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿环境延长胎龄，用量胆酸水平，改善胎儿
16、环境延长胎龄，用量15mg/kg*d15mg/kg*d分分3 3次口服，共次口服，共2020日。瘙痒症状和生化指标均有明显日。瘙痒症状和生化指标均有明显改善。改善。3、产、产 科科 处处 理理w产前监护产前监护：孕孕3434周开始每周周开始每周NSTNST试验，早期发现隐性胎儿缺氧。试验，早期发现隐性胎儿缺氧。胎心率基线变异消失可作为预测胎心率基线变异消失可作为预测ICPICP胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧的指标。的指标。每日测胎动，定期每日测胎动，定期B B型超声检查。型超声检查。w适时终止妊娠适时终止妊娠：孕妇出现黄疸，胎龄已达孕妇出现黄疸，胎龄已达3636周；周；无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟
17、者；羊水量逐无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；羊水量逐渐减少；渐减少；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠娠剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。死亡。Thanks for Your Attention LUO HONGFENG LUO HONGFENG ，Associated professor,Associated professor,The first affiliated hospital of The first affiliated hospital of gannangannan medical medical univercityunivercity