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1、妊娠期肝内胆汁淤积症浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院何晓红何晓红定定 义义 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepaticIntrahepatic CholestasisCholestasisof Pregnancy,ICP)of Pregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病是一种妊娠期特殊疾病,多发生在多发生在妊娠晚期妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征incidence North America：1-2 Italy：1%Sweden and Chile：4 vPaternoster,2002
2、；Reyes,1997 incidence 上海上海1996年的发生率：年的发生率：4.4%我院我院19992001年住院孕产妇构成：年住院孕产妇构成：8.0命 名n妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸n妊娠期肝功能障碍妊娠期肝功能障碍 n妊娠期良性胆汁淤积症妊娠期良性胆汁淤积症n产科胆汁淤积病产科胆汁淤积病n妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）病病 因因ICP病因尚不清楚病因尚不清楚n雌激素影响雌激素影响n遗传易感性遗传易感性n环境因素环境因素n其它因素其它因素n 双胎发病率双胎发病率 单胎单胎n 与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似n 有有ICP
3、ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆病史的妇女口服避孕药时更易引起胆 汁淤积汁淤积n ICPICP多发生在妊娠中、晚期多发生在妊娠中、晚期n 动物实验动物实验1 1、雌激素水平增高、雌激素水平增高2 2、遗传因素、遗传因素n有报道一家庭六代中有五代出现有报道一家庭六代中有五代出现ICPICPn南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，智利印第安混血儿智利印第安混血儿 白种人白种人nMellaMella等报道在等报道在HLA-DRB10412 HLA-DRB10412、HLA-DR6HLA-DR6等位基因上等位基因上ICPICP组出现频率高于正常组组出现频率高
4、于正常组nEmmannelEmmannel、GendrotGendrot、ElorrantaElorranta等等提出提出MDR3MDR3、BSEPBSEP、PGY3PGY3基因缺陷与基因缺陷与ICPICP的相关性的相关性nSavanderSavander等（荷兰）排除了等（荷兰）排除了BSEPBSEP、MDR3MDR3、FIC1FIC1基因与基因与ICPICP的相关性的相关性 肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性 肝小叶中央区胆小管内胆栓形成肝小叶中央区胆小管内胆栓形成 胆小管直径轻度扩张或正常胆小管直径轻度扩张或正常 毛细胆管有不同程度的扩张毛细胆管有不同程
5、度的扩张 毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化病理变化病理变化病理变化 绒毛板及羊膜有胆盐沉积绒毛板及羊膜有胆盐沉积 滋养细胞肿胀，细胞增多滋养细胞肿胀，细胞增多 绒毛基质水肿，间隙狭窄绒毛基质水肿，间隙狭窄 血管基底膜纤维素沉积血管基底膜纤维素沉积 绒毛血管扩张，淤血绒毛血管扩张，淤血胎儿风险的病理生理基础胎儿风险的病理生理基础n高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量-绒毛间隙狭窄n血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩n高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet G
6、ynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol Surv.2002，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363临床表现临床表现皮肤瘙痒皮肤瘙痒首发症状首发症状(发生率约发生率约1/32/3)孕孕30周左右出现周左右
7、出现 瘙痒特征瘙痒特征 产后迅速消退产后迅速消退(12天，天，7天天)与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性黄黄 疸疸发生率约发生率约1050%分娩后多在一周内消失分娩后多在一周内消失再次妊娠时复发再次妊娠时复发与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性其它症状其它症状失眠、情绪变化失眠、情绪变化消化道症状：消化道症状：脂肪吸收不良，轻微脂肪痢脂肪吸收不良，轻微脂肪痢影响脂溶性维生素吸收影响脂溶性维生素吸收体体 征征黄黄 疸疸分娩后多在一周内消失分娩后多在一周内消失发生率约发生率约1050%皮肤抓痕皮肤抓痕无急慢性肝病体征无急慢性肝病体征实验室检查实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱
8、氧胆酸、血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高血清胆红素正常或增高 、直接、直接/总总0.350.35血清转氨酶正常或增高血清转氨酶正常或增高疾病诊断疾病诊断病史妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸无明显消化道症状血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常对母儿影响母体：精神压力 影响睡眠休息 产后出血胎儿：胎儿窘迫 胎儿猝死 FGR 早产
9、胎膜早破 疾病严重程度判断疾病严重程度判断ICPICP的分型的分型-轻型轻型符合ICP的诊断标准及以下指标血清总胆汁酸(TBA)100umoLL血清总胆红素(TBIL)19 umoLL 直接胆红素(DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST20umol/L高度怀疑胎儿宫内窘迫高度怀疑胎儿宫内窘迫适时终止适时终止孕孕周周为为37周周，血血甘甘胆胆酸酸1000ug/dL，限限期终止妊娠期终止妊娠治疗观察治疗观察血血甘甘胆胆酸酸1000ug/dL1000ug/dL，肝肝酶酶正正常常或或轻轻度度升高，无黄疸升高，无黄疸孕孕周周3434周周，无无急急诊诊终终止止妊妊娠娠指指征征，尽尽可可能延长孕周能延长孕周？终止妊娠？终止妊娠孕周34-37周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间孕周34周，血甘胆酸3000ug/dL孕周34周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间 ICP合并其他产科合并症，如双胎妊娠、子痫前期、妊娠合并糖尿病等有死胎死产史，且原因有可能为ICP，孕周？