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1、精神分裂症精神分裂症Schizophrenia精神分裂症精神分裂症n是一是一组组病因未明的精神病，多起病于青壮年，病因未明的精神病，多起病于青壮年，常常缓缓慢起病慢起病n具有感知、思具有感知、思维维、情感、行、情感、行为为等多方面的障等多方面的障碍和精神活碍和精神活动动的不的不协调协调n智能尚好，有的患者在疾病智能尚好，有的患者在疾病过过程中可出程中可出现认现认知功能知功能损损害害n病程多迁延，呈反复加重或病程多迁延，呈反复加重或恶恶化化n多数患者多数患者对对疾病缺乏自知力疾病缺乏自知力流行病学流行病学n发病年龄一般在1545岁n成年人口中的终生患病率为%左右（0.5%1.6%）n年患病率为0
2、.26%0.45n中国四省市的流调报道月患病率 0.8%(0.7%1.1%，2009)n估算我国目前有700万800万精神分裂症患者n占精神残疾人数的70，是导致精神残疾的最主要疾病 流行病学n起病以亚急性与慢性居多。病程多呈持续进展，可导致社会适应能力的下降甚至精神衰退。n50的病人曾试图自杀，10的病人最终死于自杀。n早期给予充分合理的治疗，多数病人可取得不同程度的疗效，故预后尚可乐观。病因和发病机理 精神分裂症发病的有关因素：尽管病因未完全明确，但个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病发生、发展的作用已经被大家所共识。n遗传因素n社会环境因素n躯体生物学因素n神经生化病理假说n脑结
3、构研究遗传因素n患者近亲中的患病率比一般居民高数倍，与患者血缘越亲近，精神分裂症的预期发病率越高。一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；二级亲属.3倍；双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%。社会环境因素n经济水平低、社会阶层低、社会生活环境差、生活动荡、职业无保障等心理社会应激的负荷；n素质应激模式：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病n心理、社会因素可以诱发分裂症，但尚未发现能决定是否发病的心理社会因素n性格特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等子宫内感染与产伤n出生时的并发症如窒息、子痫等。n病毒感染
4、等危险因素。神经生化病理假说n多巴胺（DA）活动过度假说：皮质下DA功能亢进，皮层DA功能不足n中枢5HT功能障碍假说n谷氨酸系统功能不足神经病理学和大脑结构的异常n约3040精神分裂症病人有脑室扩大或其他脑结构异常。n精神分裂症患者的额叶一纹状体功能缺陷假说。临床表现n前驱期症状n感知觉障碍n思维障碍n情感障碍n意志行为障碍n其他前驱期症状前驱期症状n前驱期症状n心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等n认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化n感知觉改变（对自身或外界）n行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等n生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机n绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗
5、化常可持续数月甚至数年之久不太引人注目，回溯病史时才能发现。感知觉障碍n幻觉：幻听最常见，幻视较常见，幻嗅、幻味、幻触不常见内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等n感知综合障碍：较常见思维障碍（核心症状）n思维内容障碍：最主要的表现是妄想n思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等n思维过程障碍：思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维、病理性赘述等情感障碍n情感淡漠、迟钝；n情感不协调（不恰当）；n情感倒错；n抑郁症状在精神分裂症的发生率
6、25%左右n有的患者表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 意志行为障碍n意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体n违拗、被动服从n木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋n激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低n自杀：约50%有自杀企图，约10%15%最终死于自杀n怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤意识、智能、自知力n意识清晰n一般没有记忆和明显的智能障碍n有认知功能减退注意障碍、记忆障碍、抽象思维障碍、信息整合障碍n多数患者有不同程度的自知力损害慢性期症状n以阴性症状为主n可残留一些阳性症状n社会功能受损阳性症状&阴性症状n阳性症状：指精神功能的
7、异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。n阴性症状：指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、误快感体验、注意障碍。分裂症分裂症5维症状群描述维症状群描述n阳性症状n阴性症状n认知症状n行为症状（攻击、敌意等）n情感症状（焦虑抑郁）精神分裂症的5维症状社交社交/职业功能障碍职业功能障碍工作工作人际关系人际关系自我照顾自我照顾阳性症状阳性症状妄想妄想幻觉幻觉言语混乱言语混乱紧张症紧张症认知缺陷认知缺陷注意注意记忆记忆执行功能执行功能 (如如,抽象抽象)共病共病物质依赖物质依赖强迫强迫躯体疾病躯体疾病阴性症状阴性症状情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志
8、缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社会退缩社会退缩心境症状心境症状抑郁焦虑无望感耻辱感自杀意念攻击、敌对行为攻击、敌对行为兴奋、攻击兴奋、攻击敌对、不合作敌对、不合作激越、激越、躁狂 精神分裂症I型和II型的分类 I型精神分裂症 II型精神分裂症主要症状 幻觉、妄想等阳性症状 情感淡漠、言语贫乏等阴性症状对抗精神病药物的反应 良好 差认知功能 良好 有改变预后 良好 差生物学基础 DA功能亢进 额叶萎缩、DA无特别变化 临床表现（常见临床类型）n1偏执型精神分裂症n2青春型精神分型症n3紧张型精神分裂症n4单纯型精神分裂症n5未定型精神分裂症n6.精神分裂症后抑郁 n7.残留型精神分裂症 n8.其他类型偏执
9、型精神分裂症（疑）n又称妄想型，最常见的亚型。一般起病较缓慢，起病年龄较青春型及紧张型晚，多在30岁以后。其临床表现相对稳定，常以偏执性的妄想为主，妄想泛化，结构系统，日益荒谬，往往伴有幻觉（特别是幻听）。而情感、意志和言语障碍不突出，无显著的人格改变和衰退，自发缓解者少，治疗效果较好。目前年龄有年轻化趋势。青春型精神分型症（乱）n较常见。多在青春期发病，起病较急，病情发展较快。主要症状是思维内容离奇，难以令人理解，思维破裂。情感改变突出，喜乐无常，表情做作，傻笑、不协调。行为幼稚、愚蠢、作鬼脸，常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。幻觉妄想片断零乱，精神症状丰富易变。预后较差。紧张型精神分裂症（僵
10、）n一般起病急，多在青壮年期发病。主要临床相为病人言语运动受抑制，表现为木僵状态或亚木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，主要症状有言语缄默，紧张性木僵、违拗、蜡样屈曲、倔强症、被动服从和持续言语、紧张性兴奋表现为突发而短暂性剧烈的兴奋发作，无目的地砸破东西。本型可有自发缓解，治疗效果也较其他型好。目前有减少趋势，而以亚木僵多见。单纯型精神分裂症（懒）n较少见，青少年起病，起病缓慢，持续进行，病情自发缓解者少，早期可出现类神经衰弱症状，但自知力差，不主动就医。主要临床表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散、思维贫乏、主动意志减退（懒散、丧失兴趣）、情感淡漠及行为古怪。由于妄想和幻觉等
11、精神病性症状不明显，往往不易早期发现，是难于确定诊断的一个类型。在治疗上较困难，对抗精神病药不敏感，故预后最差。未定型精神分裂症n临床上不符合上述四型，部分症状同时存在或难以分型者。也称未分化型或混合型。并不少见。精神分裂症后抑郁n当精神分裂症症状部分或大部分已控制后，部分病人出现抑郁状态，可持续较久。起病形式、病程n起病可急、亚急或慢性，以慢性和亚急性者居多。n病程经过有持续和间断发作两类，前者病程慢性迁延，逐渐出现精神衰退；后者病程在精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期。n少数发作一次缓解后终生不复发。预后n起病较急，有明显的诱因，起病年龄较晚，病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病
12、程为间歇性发作，阳性症状占优势者以及偏执型和紧张型预后较好。n慢性起病，无明显诱因，发病于儿童或青少年，病前性格内向，精神分裂症家族史阳性，病程呈迁延进展，单纯型或青春型，阴性症状占优势者等则预后较差。诊断要点n包括可靠的病史与精神检查，病人表现有特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平谈以及意志活动缺乏等症状n社会适应能力下降，包括社交、日常生活、工作和学习n意识清晰，智能完好，但自知力不全或丧失n病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势，活动期精神病性症状持续不短于1个月，包括前驱期症状不短于3个月n无特殊阳性体征 躁狂症n急起发病并表现为兴奋话多的精神分型症青春型应与躁狂症鉴别。n分裂症患者为不协调
13、的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，还有分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等。n躁狂患者为协调性精神运动兴奋，患者常主动接触别人情感活跃、生动，有一定感染力。抑郁症n精神分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别。n两者的情感障碍有本质的不同n紧张型患者情感淡漠、表情呆板、不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋、接触困难n抑郁患者的情感是低落、不是淡漠，与周围仍有情感上的交流。强迫性神经症n精神分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇、多变，病人对强迫性体验的情感反应不鲜明，自知力不完整，求治不主动。-6 -4 -2 0 2
14、 4 6 8 10 精神分裂症是反复发作的慢性迁延性疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗精神分裂症病程模式图诊断时间(年)症状严重度精神病症状阴性症状认知损害治疗n药物治疗n躯体治疗n心理治疗常用的抗精神病药n传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)n吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等n硫杂蒽类：泰尔登n丁酰苯类：氟哌啶醇n苯甲酰胺类：舒必利n非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)n氯氮平n利培酮n奥氮平n奎硫平第一代抗精神病药物n主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂n临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效n对阴性症
15、状作用微小，并可产生继发阴性症状n不能改善认知功能n对患者工作能力改善不明显n引发Eps和TD的比例较高n由于上述，影响患者用药的依从性第二代抗精神病药物n具有较高的5-羟色胺2A型(5-HT2A)受体的阻断作用，即多巴胺(DA)受体与5-HT受体的联合拮抗剂n对阳性症状疗效较好，n而且对阴性症状、认知症状和情感症状有效，nEPS明显减少药物治疗的原则n足量足疗程原则n单一用药原则n个体化用药原则药物治疗n急性期治疗n恢复期治疗（巩固治疗）n康复期治疗（维持治疗）治疗分期n急性期治疗n恢复期治疗（巩固治疗）n维持期治疗（维持治疗）1.急性期治疗n全面检查，作治疗前基线评定n进行强化性药物治疗，
16、疗程4-6周n根据病情、家庭照料情况等因素选择治疗场所n进行家庭教育和心理治疗目标n缓解主要症状，争取临床缓解n为恢复社会功能、回归社会作准备n预防自杀、冲动行为的发生n将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生2.恢复期治疗（巩固治疗）n药物治疗为主，疗程3-6个月n治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭（门诊）n家庭教育和心理治疗目标n预防症状复燃n促进回归社会n控制精神分裂症后抑郁或强迫症状n预防自杀n控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化等3.维持期治疗（维持治疗）n酌情调整药物剂量，尽量不更换药物n疗程酌情而定，一般不少于2-5年n治疗场
17、所：家庭（门诊）、社区n加强心理治疗，争取社会支持目标n预防复发和恶化n提高治疗依从性n恢复社会功能n增强应对躯体、心理应激能力电休克治疗（ECT）n有明显的情感症状和紧张症症状n难治性患者n拒绝药物治疗nECT治疗次数一般不应超过12次 心理治疗n目标：1、提高对疾病和治疗的认识能力 2、提高对治疗的合作性、依从性 3、提高对社会的适应性 4、提高自我保健能力心理治疗方式的选择n1、急性期：支持性心理治疗、尊重、同情、理解、安慰和帮助n2、恢复期：集体心理治疗、心理咨询、技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗n3、维持期和慢性期治疗：集体心理治疗、行为治疗、工娱/劳动治疗、支持性心理治疗治疗总结n在精神分裂症的治疗中，精神药物治疗为关键性治疗。支持性心理治疗及改善社会心理环境，改善病人的心境也具有重要意义，一般是在病人病情好转时与药物治疗相结合进行。n病情缓解期或慢性阶段，除适量药物治疗外，环境、心理治疗和社会支持十分必要，特别是对病人的社会康复，预防病人的衰退，以及提高病人适应社会的生活能力起着重要作用。急性阶段的安全护理及慢性阶段或康复期的家庭监护也很必要。THE END