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1、Thumb Reconstruction Using the Radial Midpalmar(Perforator-Based)Island Flap(Distal Thenar Perforator-Based Island Flap)Kwang Seog Kim,M.D.,Ph.d.,etc应用掌中部桡侧岛状瓣应用掌中部桡侧岛状瓣应用掌中部桡侧岛状瓣应用掌中部桡侧岛状瓣修复拇指缺损修复拇指缺损修复拇指缺损修复拇指缺损（远侧鱼际穿支血管蒂岛状瓣）（远侧鱼际穿支血管蒂岛状瓣）（远侧鱼际穿支血管蒂岛状瓣）（远侧鱼际穿支血管蒂岛状瓣）（远侧鱼际穿支血管蒂岛状瓣）（远侧鱼际穿支血管蒂岛状瓣）赵峰赵
2、峰背景背景：由于缺少局部可得到的组织，拇指掌侧由于缺少局部可得到的组织，拇指掌侧皮肤缺损伴重要组织结构外露的修复很皮肤缺损伴重要组织结构外露的修复很困难。部分局限性皮瓣对于这种缺损的困难。部分局限性皮瓣对于这种缺损的修复是可行的。这些皮瓣多数皮瓣来自修复是可行的。这些皮瓣多数皮瓣来自于拇指的背侧或者背外侧、示指或是前于拇指的背侧或者背外侧、示指或是前臂。臂。方法方法：1998-2008年间，韩国全南大学医学院年间，韩国全南大学医学院利用掌中桡侧岛状瓣对利用掌中桡侧岛状瓣对23例病人进行了例病人进行了拇指掌部皮肤缺损的修复。带血管蒂的拇指掌部皮肤缺损的修复。带血管蒂的岛状瓣取自掌中桡侧部分，蒂部
3、建立在岛状瓣取自掌中桡侧部分，蒂部建立在掌浅弓的远侧分支和拇主要动脉的基础掌浅弓的远侧分支和拇主要动脉的基础上的。上的。结果结果：所有的皮瓣完全成活。皮瓣大小为宽所有的皮瓣完全成活。皮瓣大小为宽2-4cm长长2.5-6cm，供区直接缝合，供区直接缝合10例，例，覆盖在皮肤移植覆盖在皮肤移植13例例。所有供区愈合，。所有供区愈合，无并发症，供区伴有可以接受的疤痕的无并发症，供区伴有可以接受的疤痕的发生率是最低的。长期随访从发生率是最低的。长期随访从6至至37个个月不等（平均月不等（平均16个月）显示了皮瓣良好个月）显示了皮瓣良好的感觉灵敏度。的感觉灵敏度。结论结论：桡侧掌中岛状瓣为拇指掌侧广泛的
4、皮肤桡侧掌中岛状瓣为拇指掌侧广泛的皮肤缺损的的修复提供了可接受的功能和美缺损的的修复提供了可接受的功能和美容方面的弹性，耐久性容方面的弹性，耐久性，肤色以及质感，肤色以及质感和灵敏度。笔者以为这种皮瓣可视做此和灵敏度。笔者以为这种皮瓣可视做此种缺损修复的一种治疗选择。种缺损修复的一种治疗选择。解剖学基础解剖学基础掌部血供由手掌的掌浅弓和深部的掌深掌部血供由手掌的掌浅弓和深部的掌深弓供应。尽管掌浅弓在与其他血管相连弓供应。尽管掌浅弓在与其他血管相连时存在一些变异，但是这些解剖学发现时存在一些变异，但是这些解剖学发现已经比较确定了。已经比较确定了。Omokawa和他的同事们在尸体手部研究和他的同事
5、们在尸体手部研究中记载了掌浅弓远端动脉（平均直经中记载了掌浅弓远端动脉（平均直经1.3mm）被分成）被分成3-6支血管（直径范围支血管（直径范围在在0.1-0.5mm）供应掌中桡侧。）供应掌中桡侧。Vasconez等认为掌中桡侧部分由等认为掌中桡侧部分由1至至2支支来自示指桡侧指动脉的浅层穿支供应。来自示指桡侧指动脉的浅层穿支供应。Kim和和Hwang认为，来自拇动脉的认为，来自拇动脉的1至至2支浅层穿支供应掌中桡侧部分。支浅层穿支供应掌中桡侧部分。研究结果表明掌中桡侧岛状瓣可以建立研究结果表明掌中桡侧岛状瓣可以建立在掌浅弓末梢分支、示指桡侧指掌侧固在掌浅弓末梢分支、示指桡侧指掌侧固有动脉的基
6、础上，并可以与拇主要动脉、有动脉的基础上，并可以与拇主要动脉、示指桡侧指动脉相连。示指桡侧指动脉相连。材料与方法材料与方法1998至至2008年间，进行了年间，进行了23例（例（22男，男，1女）掌中桡侧岛状瓣对拇指掌侧缺损的女）掌中桡侧岛状瓣对拇指掌侧缺损的修复。年龄在修复。年龄在21-58岁（平均岁（平均32岁），岁），术后随访时间术后随访时间6-37月不等（平均月不等（平均16个个月）。月）。17例急性或亚急性，例急性或亚急性，5例慢性，例慢性，1例伴良性肿瘤。术前和术后常规照片。例伴良性肿瘤。术前和术后常规照片。随访指标：皮瓣外型、耐用性、皮肤弹随访指标：皮瓣外型、耐用性、皮肤弹性、皮
7、肤颜色及质地、瘢痕的严重性、性、皮肤颜色及质地、瘢痕的严重性、疼痛、超敏反应、畏寒、敏感度。疼痛、超敏反应、畏寒、敏感度。分级：优、良、中、差。分级：优、良、中、差。对感觉恢复进行客观的评估采用比较两对感觉恢复进行客观的评估采用比较两点辨别觉与对侧拇指对比测试皮瓣感觉。点辨别觉与对侧拇指对比测试皮瓣感觉。手术技术手术技术术中根据完整切除病理学损害后的伤口的大小、术中根据完整切除病理学损害后的伤口的大小、形状及缺损的最终情况设计皮瓣。掌浅弓与其形状及缺损的最终情况设计皮瓣。掌浅弓与其他动脉相连，例如拇示指掌侧动脉以及位于第他动脉相连，例如拇示指掌侧动脉以及位于第二掌骨基底的桡动脉的掌浅弓。因此，
8、我们经二掌骨基底的桡动脉的掌浅弓。因此，我们经常定位皮瓣的蒂部在沿第二掌骨桡侧纵线和拇常定位皮瓣的蒂部在沿第二掌骨桡侧纵线和拇指尺侧横线的交点指尺侧横线的交点。因为掌浅弓的末梢分支。因为掌浅弓的末梢分支的浅层经由第二掌骨的桡侧边缘，这个地方的的浅层经由第二掌骨的桡侧边缘，这个地方的皮肤在皮瓣设计时应该包括在里面。皮肤在皮瓣设计时应该包括在里面。手术操作在充气止血带下进行。沿皮瓣手术操作在充气止血带下进行。沿皮瓣轮廓切开表皮，暴露皮下组织。找出拇轮廓切开表皮，暴露皮下组织。找出拇主要动脉和掌浅弓的远侧分支，进一步主要动脉和掌浅弓的远侧分支，进一步分离血管。皮瓣在第一蚓状肌和拇内手分离血管。皮瓣在
9、第一蚓状肌和拇内手机筋膜的浅层隆起。在拇指上解剖出蒂机筋膜的浅层隆起。在拇指上解剖出蒂部。血管蒂包含在皮瓣里面。皮下组织部。血管蒂包含在皮瓣里面。皮下组织袖口宽阔，包绕血管蒂，以避免静脉充袖口宽阔，包绕血管蒂，以避免静脉充血血。提出逆向皮瓣转流通过伤口，切口缝合，提出逆向皮瓣转流通过伤口，切口缝合，以修复拇指皮肤缺损。以修复拇指皮肤缺损。不通过皮下隧道进行皮瓣转位（蒂部压不通过皮下隧道进行皮瓣转位（蒂部压迫）迫）避免蒂部皮肤紧张（切口部位局部植皮避免蒂部皮肤紧张（切口部位局部植皮覆盖）覆盖）皮皮瓣瓣供供区区植植皮皮覆覆盖盖结果结果所有的皮瓣完全成活。所有的皮瓣完全成活。皮瓣大小为宽皮瓣大小为宽
10、2-4cm，长，长2.5-6cm。供区直接缝合供区直接缝合10例，覆盖在皮肤移植例，覆盖在皮肤移植13例例。所有供区愈合，无并发症，供区伴有可以接受所有供区愈合，无并发症，供区伴有可以接受的疤痕的发生率是最低的。长期随访从的疤痕的发生率是最低的。长期随访从6至至37个月不等（平均个月不等（平均16个月）显示了皮瓣良好的个月）显示了皮瓣良好的感觉灵敏度。感觉灵敏度。术后随访表明，皮瓣耐用性和弹性好，术后随访表明，皮瓣耐用性和弹性好，在所有患者中，供区出现的疤痕均可接在所有患者中，供区出现的疤痕均可接受。受。未见患者重建拇指术后出现过敏反应及未见患者重建拇指术后出现过敏反应及寒冷耐受不良，所有患者
11、均对手术效果寒冷耐受不良，所有患者均对手术效果满意。满意。结果表明结果表明21例术后效果为优，两例为良。例术后效果为优，两例为良。长期随访的患者为长期随访的患者为12例（例（12-37个月）。个月）。其中，其中，11例两点辨别觉为例两点辨别觉为5mm或者或者5mm。12例修复后的拇指的两点辨别觉的平均例修复后的拇指的两点辨别觉的平均值为值为3.75mm(2-6mm不等不等)，对侧拇指，对侧拇指的平均值为的平均值为3.0mm(2-4mm不等不等)。表表1 两点辨别觉双侧对比结果两点辨别觉双侧对比结果讨论讨论 掌侧和背侧的皮肤是完全不同的。手背皮肤薄，掌侧和背侧的皮肤是完全不同的。手背皮肤薄，柔软
12、，由深的疏松结缔组织包埋，而手掌皮肤柔软，由深的疏松结缔组织包埋，而手掌皮肤具有厚的表皮层及表面大量的角质化上皮的特具有厚的表皮层及表面大量的角质化上皮的特点，缺乏毛囊皮脂腺结构，有专门的神经末梢点，缺乏毛囊皮脂腺结构，有专门的神经末梢小体。因此，只要有可能，掌部皮肤的缺损应小体。因此，只要有可能，掌部皮肤的缺损应用掌侧皮肤修复。用掌侧皮肤修复。少数手掌皮肤皮瓣已用于重建掌部缺损。少数手掌皮肤皮瓣已用于重建掌部缺损。对于重建长度可达对于重建长度可达2厘米厘米hemipulp缺缺损，该损，该Moberg皮瓣是一个极好的手掌神皮瓣是一个极好的手掌神经前移术。经前移术。1.主要优点可以实现正常灵敏度
13、的主要优点可以实现正常灵敏度的皮肤光滑的修复皮肤光滑的修复。2.缺点包括广泛的软组织剥离，覆缺点包括广泛的软组织剥离，覆盖能力小，和一些潜在的并发症，如在盖能力小，和一些潜在的并发症，如在老年患者中屈曲挛缩。老年患者中屈曲挛缩。为了避免掌指和指间关节屈曲挛缩为了避免掌指和指间关节屈曲挛缩（屈曲挛缩的主要原因），并增加皮瓣（屈曲挛缩的主要原因），并增加皮瓣覆盖度，覆盖度，Argamaso旋转整个拇指掌侧的旋转整个拇指掌侧的皮肤，同时保持其神经支配完整，并从皮肤，同时保持其神经支配完整，并从第一指蹼后缘转位第二皮瓣修复拇指的第一指蹼后缘转位第二皮瓣修复拇指的二次缺损。但是，此皮瓣不能弥补大的二次缺
14、损。但是，此皮瓣不能弥补大的缺损。缺损。掌中桡侧岛状瓣适于急诊或者择期手术掌中桡侧岛状瓣适于急诊或者择期手术治疗的患者，并且不需要住院。麻醉方治疗的患者，并且不需要住院。麻醉方式可以采用全麻、臂丛或者是局麻。式可以采用全麻、臂丛或者是局麻。优点：色泽好，结构相近，独立区域经优点：色泽好，结构相近，独立区域经软组织解剖后的直接转位，一次操作可软组织解剖后的直接转位，一次操作可以实现多种效果，指尖美观，避免长期以实现多种效果，指尖美观，避免长期住院和手部制动。另外，尽管不是神经住院和手部制动。另外，尽管不是神经感觉皮瓣，但是长期随访表明，有较好感觉皮瓣，但是长期随访表明，有较好的感觉恢复。的感觉恢
15、复。缺点：掌部皮肤挛缩，掌部皮肤移植的缺点：掌部皮肤挛缩，掌部皮肤移植的加压包扎（植皮包）难度大，加重了掌加压包扎（植皮包）难度大，加重了掌部瘢痕。部瘢痕。因此如果可能的话，供区直接缝合。因此如果可能的话，供区直接缝合。尽管如此，对于大一些的皮肤缺损，皮尽管如此，对于大一些的皮肤缺损，皮肤移植的效果要优于直接缝合。肤移植的效果要优于直接缝合。结论结论桡侧掌中岛状瓣可以为拇指掌侧广泛的桡侧掌中岛状瓣可以为拇指掌侧广泛的皮肤缺损的的修复提供可接受的功能和皮肤缺损的的修复提供可接受的功能和美容方面的弹性，耐久性美容方面的弹性，耐久性，肤色以及质，肤色以及质感和灵敏度。感和灵敏度。此种皮瓣不失为拇指掌侧缺损的一种选此种皮瓣不失为拇指掌侧缺损的一种选择。择。