成人高等教育学籍信息变更申请表.pdf

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成人高等教育学籍信息变更申请表 填表日期：年 月 日 姓名 性别 年 级 学号 层次 所属站点 本人联系 修改方式 入学注册口在校生管理口 姓名变更 原姓名 原因 变更后姓名 出生日期变更 原出生日期 原因 变更后出生日期 身份证号变更 原身份证号码 原因 变更后身份证号码 民族变更 原民族 原因 变更后民族 专业变更 原专业 原因 变更后专业 学习形式变更 原学习形式 原因 变更后学习形式 延期毕业 拟延期至：年 月 日 原因 退学 退学时间：年 月 日 原因 站点审批意见 签字（盖章）年 月日 学校审批意见签字（盖章）