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山东中医药大学成人高等教育学籍异动申请表填表日期： 年 月 日备注：学生本人签字，教学站负责人签字并维章，在弘成管理平台“学籍管理一学籍异动申请”上传本表签字盖章后的电子 扫描件和其他证明材料（如变更姓名和民族上传本人户口页或者身份证正反面，变更身份证号上传户口页和公安局出具证明）电 子扫描件。姓 名性 别民族入学时间准考证号身份证号专 业层 次教学站修改方式注：变更姓名等此处填写“在校生数据修改”；转专业填写“学籍异动”变更姓名原姓名变更后姓名原因：变更民族原民族变更后民族原因：变更身份证号原身份证号变更后身份证号原因：变更其他信息原因：转专业原专业变更后专业原因：申请其他（留级、降级、跳级、休学、复学、保存学籍）原因：申请本人签名联系 教学点审批意见签字（盖章）年 月 日学校审批意见签字（盖章）年 月 日教育厅审批意见签字（盖章）年 月 日