《PCNL技巧及并发症预防.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PCNL技巧及并发症预防.pptx（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、手术适应症初学者建议选择u 肾盂结石 u 单发、体积不大 u 中度肾积水u 无开放手术史u 体形较瘦的患者第1页/共28页术前准备u 采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练u 静脉肾盂造影、逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形 态及解剖关系，尤其是开放术后的患者u 尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系 感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者 中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者 广谱抗生素治疗第2页/共28页麻 醉全麻u 安全u 患者易耐受，手术时间可适当延长 腰麻或者硬膜外麻醉第3页/共28页逆行留置输尿管导管越 粗 越 好 u 留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验 u 肾
2、盂肾盏扩张、显影u 防止术中结石掉入输尿管u 利于术中判断各个肾盏位置第4页/共28页穿刺原则u 穿过肾实质u 经肾乳头u 沿肾盏长轴方向第5页/共28页目标肾盏的选择u 最大程度取出结石u 最有可能进入各个肾盏u 最容易留置导丝u 最小可能损伤周围脏器第6页/共28页下盏通路第7页/共28页上盏通路第8页/共28页X线监视优点：直观、易被泌尿科医生接受缺点：放射损伤第9页/共28页超声监视优点：无放射损伤；穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。缺点：需要具备一定的超声知识；扩张不顺利时，最好选择X线监视。第10页/共28页扩张器械导丝：u 工作导丝 u 安全导丝 扩张器：u Amp
3、latz扩张器u 筋膜扩张器u 金属扩张器u 气囊扩张器第11页/共28页u 在X线监视下进行操作u 控制方向 u 旋转扩张u 控制深度，宁浅勿深扩张技巧扩张是建立通道出血的主要因素第12页/共28页通道大小的选择u体积较小的结石，可选用小通道PCNLu体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大通道PCNL，以缩短手术时间u初学者，推荐行小通道PCNL，或者一期造瘘，二期行PCNL，以提高手术成功率 PCNLMPCNL?第13页/共28页26F=14F26F 14F安全与效率无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快24F、26F的扩张通道较14F、16F并未增加术中、术后出血并发症第14页/共2
4、8页内镜的选择u 肾盂结石选择经皮肾镜u 盏口狭小的肾盏结石以及输 尿管上段结石选择输尿管镜u 软性肾镜的应用 第15页/共28页冲洗液u 避免高压冲洗u 间断放水 u 应用速尿 生理盐水u 注意冲洗液的温度肾盂压力（40cm水柱）第16页/共28页碎 石u 手术时间需控制在23小时之内。u 碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘 内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。u 碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组 织，尤其是伴有肾盂感染的结石。第17页/共28页结石残留的影响因素u 肾脏收集系统的形态：前盏与后盏u 术者的经验 u 积水的程度u 术中出血u 开放手术？u 结石的大小？第1
5、8页/共28页结石残留的预防u 合适的目标肾盏 u 以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏u 术中B超或X线检查u 软性肾镜的应用 u 肾盏口劈开u 根据残石的大小、位置，建立多个手术 通道或者术后ESWL 第19页/共28页引流管u 为了降低术后UPJ和输尿管狭窄及术后 尿瘘的发生率，建议常规留置双J管。u 根据需要，插入肾造瘘管。第20页/共28页肾造瘘管的管理 u 常规夹闭30分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。u 肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目 冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次PCNL手术，则需在X线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。u 造瘘管不
6、慎脱出，若需要重新置入，需在X线引导下完成，成 功率与留置时间和脱出时间相关。u 由于术后常规留置双J管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验 或者顺行造影。一般27天，尿色转清后即可拔除造瘘管。第21页/共28页术中出血的诱因u 肾盂粘膜感染u 扩张过深导致肾盂穿孔或者过 浅鞘未能压住肾实质u 肾盏口撕裂伤u 女性？第22页/共28页术中出血的控制u 调整鞘的位置，压住肾实质。u 肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘1530min,一般能够止血，继续手术。u 置管夹闭，二次手术。u 严重出血，DSA超选栓塞。第23页/共28页肾盂穿透伤u 并不需要立即停止手术。u 体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注 意保
7、持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。u 体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先 留置造瘘管，12周后再次手术。第24页/共28页术后感染的易患人群u 较长时间的结石病史 u 反复尿路感染，或发热u 术前ESWL病史u 术前应用多种抗生素治疗 u 肾功能不全u 糖尿病u 女性？第25页/共28页u 术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀 疑脓肾者，应先行穿刺造瘘。u 行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养；术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间；若发现为脓肾，则一期引流，二期PCNL。u 术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流 通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克。关键在于术前、术中、术后的预防术后感染的控制第26页/共28页谢 谢！第27页/共28页感谢您的观看。第28页/共28页