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1、PICCPICC导管并发症导管并发症预防及处理预防及处理 广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心肿瘤中心 吴胜菊吴胜菊现场调查现场调查v医院医院PICC的开展情况？的开展情况？v您所遇到的并您所遇到的并发症有哪些？症有哪些？v遇到并遇到并发症症时您的反您的反应？病人或家属的？病人或家属的反反应？PICCPICC相关并发症相关并发症v置管后：穿刺点出血或渗液、静脉炎、置管后：穿刺点出血或渗液、静脉炎、静脉血栓形成、管道堵塞、静脉血栓形成、管道堵塞、导管相关性管相关性血流感染、血流感染、导管断裂、脱管或管断裂、脱管或导管拔出管拔出困困难等等常见的并发症常见的并发症v导管相关性
2、的血流感染管相关性的血流感染v静脉血栓生成静脉血栓生成v贴膜膜过敏（皮炎）敏（皮炎）v导管堵塞管堵塞v意外拔管意外拔管v其它：断管、其它：断管、导管拔不出等管拔不出等一、导管相关性的血流感染一、导管相关性的血流感染v诊断：感染前断：感染前48小小时使用使用过中心静脉中心静脉导管的患者；有感染的管的患者；有感染的临床表床表现（如（如发热、寒寒战和（或）低血和（或）低血压等）；血培养至少等）；血培养至少可可获得得1个阳性个阳性结果；除血管内果；除血管内导管外，管外，无其他明确的血液感染源。无其他明确的血液感染源。v预防：手防：手卫生；最大无菌屏障；使用有生；最大无菌屏障；使用有效消毒效消毒剂等等预
3、防预防CRBSI细节细节vPICC穿刺穿刺时的的无菌操作无菌操作原原则方面方面紧跟国跟国际标准，准，引入相关的理念与做法，引入相关的理念与做法，要求要求应用用专用穿刺包。用穿刺包。vPICC，CVC,PORT维护时，宜用，宜用专用用护理包。理包。输液接液接头选用螺口，并用螺口，并进行多方位消毒，行多方位消毒，预防感染。防感染。二、静脉血栓形成二、静脉血栓形成1 1、肿瘤释放肿瘤释放促凝物质及促凝物质及促血小板凝促血小板凝集物，血液集物，血液高凝。高凝。1 1、患者因为、患者因为身体原因活身体原因活动耐力小。动耐力小。2 2、置管侧肢、置管侧肢体活动过少。体活动过少。3血流缓慢2血液高凝1内膜损
4、伤静脉血栓发生机制静脉血栓发生机制1、置管操作导致血管内膜损伤。2、置管后肢体活动使导管对血管内膜产生刺激。3、化疗药物对血管内膜的刺激。静脉血栓生成的症状静脉血栓生成的症状v大多数没有大多数没有临床症状床症状v注意注意观察整条手臂、腋部、肩膀、察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、部、胸部、后背、耳周、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症面部有无下列症状状:疼痛疼痛 颜色改色改变肿胀 皮肤温度改皮肤温度改变、静脉、静脉扩张、液体自穿刺点液体自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感回漏麻痹或刺麻感v通通过造影造影检查、血管多普勒超声血管多普勒超声确确诊。主要临床表现主要临床表现v疼痛疼痛 v肿胀肿胀 v肤色改变肤色改
5、变 v侧枝静脉扩张侧枝静脉扩张 肺栓塞肺栓塞pulmonary embolism(PE)v是指各种栓子是指各种栓子进入肺入肺动脉及其分支，脉及其分支，阻断阻断组织血液供血液供应所引起的病理和所引起的病理和临床状床状态。常。常见的栓子是来自下肢深静的栓子是来自下肢深静脉的血栓脉的血栓 vis a blockage of the main artery of the lung or one of its branches by a substance that has travelled from elsewhere in the body through the bloodstream(embo
6、lism).Usually this is due to embolism of a thrombus(blood clot)from the deep veins in the legs症症 状状v紫绀紫绀 cyanosisv晕晕厥厥collapse 可可为为肺肺栓栓塞的唯一或首发症状塞的唯一或首发症状v循环不稳定循环不稳定症症 状状 v突突 然然 发 作作 的的 呼呼 吸吸 困困 难 sudden-onset dyspnea(shortness of breath)v呼吸急促呼吸急促 tachypnea(rapid breathing)v胸胸 痛痛 胸胸 膜膜 炎炎 性性 胸胸 痛痛 ch
7、est pain of a pleuritic nature(worsened by breathing)v咳咳 嗽嗽、咯咯 血血 cough and hemoptysis(coughing up blood).静脉血栓的预防静脉血栓的预防v非非药物物预防防 肢体活肢体活动、锻炼、充足水分、充足水分v早期早期发现 肢体肢体肿胀、疼痛、静脉怒、疼痛、静脉怒张v冲管和封管冲管和封管v抗凝治抗凝治疗 不建不建议预防性使用防性使用 关注受益关注受益 出血出血风险 阿司匹林？阿司匹林？静脉血栓的预防静脉血栓的预防v 选取管径取管径较细和生物相容性好的和生物相容性好的导管管 v无菌操作原无菌操作原则预防感
8、染防感染 v外周置管首外周置管首选贵要静脉要静脉 v置入后置入后应立即行放射立即行放射检查 v适当活适当活动穿刺穿刺侧肢体肢体 静脉血栓的预防静脉血栓的预防v中央型肺癌伴有上腔静脉中央型肺癌伴有上腔静脉压迫或迫或纵隔占隔占位者，位者，应慎重置管慎重置管 v置管前置管前应监测凝血状况凝血状况 v正确正确处理穿刺点感染、及理穿刺点感染、及时发现异位异位并并处理是理是预防静脉血栓形成的关防静脉血栓形成的关键 静脉血栓预防静脉血栓预防1、指导适当活动置管侧肢体：v第一天第一天应减少肢体活减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。，有利于穿刺点愈合。v第二天鼓励病人活第二天鼓励病人活动(握拳松拳握拳松拳），可帮助
9、建），可帮助建立立侧支循支循环，避免出，避免出现上臂上臂肿胀。长期卧床、期卧床、偏偏瘫患者患者应做被做被动运运动。原原则：避免大幅度活：避免大幅度活动，活，活动量因人而异。量因人而异。静脉血栓预防静脉血栓预防2、定期、定期进行血液行血液检测，发现血液有高凝血液有高凝状状态的的倾向，鼓励患者多向，鼓励患者多饮水，每天水，每天 2000 ml，遵医嘱，遵医嘱预防性用防性用药，低，低浓度肝素度肝素钠冲、封管。冲、封管。静脉血栓预防静脉血栓预防3、指、指导患者患者选择清淡低脂饮食，多食富，多食富含含纤维素的新素的新鲜蔬菜瓜果、蔬菜瓜果、黑木耳黑木耳等，等，有利于降低血液黏稠度。有利于降低血液黏稠度。P
10、lCC PlCC 相关静脉血栓预防相关静脉血栓预防4、置管后干、置管后干预措施措施 前前4天每天在穿刺点天每天在穿刺点上方沿血管走向，上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程上肢穿刺血管全程进行行预处理，双柏散外敷，外涂喜理，双柏散外敷，外涂喜疗妥妥软膏。膏。5、在、在输液及睡眠液及睡眠时避免避免压迫置管迫置管侧肢体肢体。静脉血栓预防静脉血栓预防6、重重视患者的主患者的主诉，同，同时指指导患者置管患者置管侧肢体出肢体出现不适及不适及时报告，如：告，如：（1）沿静脉走向）沿静脉走向红肿、疼痛等、疼痛等类似静脉炎症状；似静脉炎症状；（2）肢体）肢体肿痛、皮温增高及皮肤痛、皮温增高及皮肤颜色色变化；化；（
11、3）静脉血栓的）静脉血栓的隐匿症状，如患者主匿症状，如患者主观感感觉置管置管侧肢体、腋肢体、腋窝、肩臂部酸、肩臂部酸胀疼痛。疼痛。出出现以上三条症状，以上三条症状，经B超排除血栓，超排除血栓，对症症处理三理三天后无效，再次复天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。超，是否有血栓形成。静脉血栓的处理静脉血栓的处理v案例分析案例分析患者，男性，患者，男性，72岁，晚期胰腺癌多，晚期胰腺癌多发转移，移，2012年年2月月10日第一次留置日第一次留置PICC，出院，出院期期间要求拔管；要求拔管；2012年年3月月13日第二次日第二次留置留置PICC，近半年后右，近半年后右侧颈项与上臂出与上臂出现酸酸胀
12、不适，彩超示不适，彩超示-深静脉血栓形成深静脉血栓形成参考课件参考课件v明确是明确是PICC相关的相关的UEDVT，如果，如果PICC导导管还是有作用的，无需立即拔除管还是有作用的，无需立即拔除 If UEDVT occurs in association with a central venous catheter and there is a continuing need for the catheter,the catheter need not be removed.Thrombolysis should be considered only in patients who meet
13、 all of the following criteria:溶栓指征溶栓指征v症状症状严重重 severe symptomsv血栓累及血栓累及锁骨下静脉和腋静脉骨下静脉和腋静脉thrombus involving most of the subclavian vein and the axillary veinv病程病程14天天 symptoms for 1年年 life expectancy 1 yearv出血出血风险小小 and low risk for bleedingANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS9TH ED:A
14、CCP GUIDELINESnThere is no evidence to suggest that thrombolysis reduces the risk of recurrent VTE.导管并发导管并发UEDVTUEDVT治疗原则治疗原则 以以临床症状和病人的全身状况床症状和病人的全身状况为依据依据 v 拔除拔除导管管 v 抗凝治抗凝治疗：首：首选低分子肝素抗凝治低分子肝素抗凝治疗 v 溶栓治溶栓治疗：尿激：尿激酶溶栓溶栓 v 抗感染治抗感染治疗 案案 例例 结结 果果v肿胀消退，无酸痛不适，完成当次化消退，无酸痛不适，完成当次化疗后，于出院前拔管。后，于出院前拔管。v2012年年
15、9月月6日再次行第日再次行第3次次PICC置管置管（选择右肱静脉），直至国右肱静脉），直至国庆节去世。去世。静脉血栓的护理静脉血栓的护理1 立即停止在立即停止在PICC导管管输入液体及封管，入液体及封管，通知主管医生及通知主管医生及护士士长，并，并请心血管内心血管内科医生会科医生会诊，遵医嘱及，遵医嘱及时给予皮下注射予皮下注射低分子肝素低分子肝素钠、口服阿司匹林、口服阿司匹林、华法林法林等抗凝及溶栓治等抗凝及溶栓治疗。（除静脉用抗凝溶栓药物之外，其它所有的静脉用药物均不宜从患肢输注）。静脉血栓的护理静脉血栓的护理2 心理心理护理。理。护士主士主动与病人交流，与病人交流，讲解解深静脉血栓深静脉血
16、栓发生的生的过程及溶栓治程及溶栓治疗的必的必要性、安全性以及注意事要性、安全性以及注意事项，使病人，使病人对此并此并发症有个全面的了解，从而保持良症有个全面的了解，从而保持良好的心境，好的心境，积极配合治极配合治疗和和护理。理。静脉血栓的护理静脉血栓的护理3 患肢的患肢的护理。抬高患肢理。抬高患肢2030度，以度，以促促进血液回流；注意患肢保暖、制血液回流；注意患肢保暖、制动，不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。栓塞。4 预防肺栓塞。指防肺栓塞。指导卧床休息，避免久立卧床休息，避免久立或久坐，防止一切使静脉或久坐，防止一切使静脉压增高的因素。增高的因素。指
17、指导勿用力排便，保持大便的通勿用力排便，保持大便的通畅。静脉血栓的护理静脉血栓的护理5 湿敷硫酸湿敷硫酸镁，每天，每天4次，每次次，每次30分分钟。6 测量臂量臂围，观察察对比患肢消比患肢消肿情况，情况，并并观察患肢皮肤察患肢皮肤颜色、温度、感色、温度、感觉及及桡动脉搏脉搏动，作好，作好记录及及时判断效果。判断效果。静脉血栓的护理静脉血栓的护理7 预防患肢防患肢压疮。8 监测出凝血出凝血倾向，及向，及严密密观察有无出血症状。察有无出血症状。9 不宜立即拔除不宜立即拔除导管，以免血栓脱落。管，以免血栓脱落。静脉血栓的护理静脉血栓的护理10、预防肺栓塞。血栓形成后防肺栓塞。血栓形成后12周内最不周
18、内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。所以生。所以对血栓形成病人除了血栓形成病人除了积极抗凝、溶极抗凝、溶栓等栓等综合治合治疗外，急性期病人外，急性期病人应卧床卧床12周，周，防止一切使静脉防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱增高的因素，避免栓子脱落。落。护士士应严密密观察，如有病人突然出察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、发绀，甚，甚至休克，至休克，应考考虑肺栓塞肺栓塞发生。立即生。立即报告医生告医生及及时处理。理。三、静脉炎的预防三、静脉炎的预防1、双柏散外敷、双柏散外敷2、置管后行喜、置管后行喜疗
19、妥加厚涂擦（涂擦范妥加厚涂擦（涂擦范围：穿刺点穿刺点贴膜上方沿静脉走向膜上方沿静脉走向20cm左右，左右，宽10 cm左右左右,厚度厚度为0.2cm。）温度以。）温度以肌肤正常能耐受肌肤正常能耐受为宜，宜，3次次/天，天，连续3天。天。不可用力揉搓置管上臂。不可用力揉搓置管上臂。静脉炎的预防静脉炎的预防v3、置管后行神灯照射，每次照射、置管后行神灯照射，每次照射15-20分分钟，温度以病人能耐受，温度以病人能耐受为宜，避免持宜，避免持续低温低温烫伤。每天。每天1-2次，次，连续3天。特天。特殊情况除外。殊情况除外。静脉炎的预防静脉炎的预防v4、超声引、超声引导下改良型塞丁格技下改良型塞丁格技术
20、置管，置管，避开关避开关节位置。位置。四、过敏患者的处理四、过敏患者的处理1、排除对酒精或碘酒过、排除对酒精或碘酒过敏；敏；2、暂停止用贴膜，改用、暂停止用贴膜，改用纱块隔日换药一次，纱块隔日换药一次，注意注意PICC管的固定；管的固定；3、必要时可用水胶体敷、必要时可用水胶体敷料（透明贴）料（透明贴）使用透明贴膜的规范使用透明贴膜的规范一、要点：一、要点：1、无、无张力垂放（力垂放（单手持膜）手持膜）2、敷料中央、敷料中央对准穿刺点准穿刺点3、贴膜区域无菌干燥（消毒液完全待干）膜区域无菌干燥（消毒液完全待干）二、操作三步曲：二、操作三步曲：1、捏、捏导管突起管突起2、抚压整整块敷料敷料3、边
21、撕撕边框框边按按压个人经验个人经验v请会会诊：皮肤科医生、：皮肤科医生、伤口造口小口造口小组等，等，充分充分发挥团队的力量。的力量。v生理生理盐水清水清洁皮肤，皮肤，仅消毒穿刺点消毒穿刺点v常用的常用的药膏：百多邦、皮炎平、抗真菌膏：百多邦、皮炎平、抗真菌药等等v充分待干：每一个步充分待干：每一个步骤v举例：乳腺科、例：乳腺科、风湿科、骨科湿科、骨科五、导管堵塞五、导管堵塞v导管失去功能中超管失去功能中超过 40%由此引由此引发v分分类：血凝性堵塞血凝性堵塞 药物性堵塞物性堵塞 机械性堵塞机械性堵塞管腔内血凝性堵管管腔内血凝性堵管-管内回血管内回血胸腔压力的变化胸腔压力的变化肌肉收缩肌肉收缩输
22、液压力的改变（输输液压力的改变（输液袋滴空）液袋滴空）冲管技术不当冲管技术不当冲管不充分冲管不充分五、导管堵塞五、导管堵塞原因：如原因：如药物沉物沉积、返血、血管内、返血、血管内纤维蛋白鞘包蛋白鞘包裹裹导管尖端；管尖端；症状：如症状：如发现输液滴数减慢，排除液滴数减慢，排除输液液导管方面管方面的的问题外，外，应考考虑PICC是否是否发生堵管；生堵管；处理流程：分析堵管的原因，并理流程：分析堵管的原因，并给予予对应的的处理。理。如如为药物沉物沉积，可修剪减，可修剪减压套筒（巴德套筒（巴德PICC管）管），日常，日常护理操作中理操作中应严格遵守脉冲冲管和正格遵守脉冲冲管和正压封管的原封管的原则；如
23、；如为返血堵塞（易返血堵塞（易发生返血的因生返血的因素有更素有更换输液不及液不及时，咳嗽、便秘等使胸腔，咳嗽、便秘等使胸腔压力增高），可使用尿激力增高），可使用尿激酶进行溶栓行溶栓处理。理。案例分析案例分析v海南病人海南病人v大学大学职工工v校校领导家人家人3次次院内会诊资料统计院内会诊资料统计 2009年年6月至月至2015年年3月，本人会月，本人会诊30例例PICC血凝性堵塞的病人，病人年血凝性堵塞的病人，病人年龄在在13-78岁之之间，置管，置管时间2周至周至9个月个月不等，另外有不等，另外有1例病人在置管的例病人在置管的过程中程中就就发生了急性的血凝性堵塞，生了急性的血凝性堵塞，经过采
24、用采用导管溶栓管溶栓负压再通技再通技术，PICC管道均管道均成功再通。成功再通。导管溶栓负压再通技术导管溶栓负压再通技术v通通过我院我院2011年第二季度新技年第二季度新技术的的评审。导管溶栓负压再通的时间10分钟至48小时（最新破最新破纪录）不等。v预防：正确的冲封管防：正确的冲封管A-C-LA-C-L冲封管三步曲冲封管三步曲A-Assess the function of the catheter 导管功能管功能评估估C-Clear 冲管冲管L-Lock 封管封管脉冲式脉冲式比如冲洗牛奶杯比如冲洗牛奶杯正正压封管封管做到做到带液拔液拔针脉冲与直冲比较脉冲与直冲比较三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲：
25、产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲封管步骤冲封管步骤v给药前：前：-S-生理生理盐水水-A-药物注射或物注射或输注注v给药后：后：-S-生理生理盐水水-H-（或）稀（或）稀释肝素肝素盐水水六、预防意外拔管六、预防意外拔管加加强新新护士及士及实习医生、医生、护生的培生的培训举例：例：1、支援的、支援的护士拔管士拔管免免费赔管管2、实习医生帮手拔医生帮手拔针，越拔越，越拔越长越心慌越心慌3、实习护生拔管，再次置管非常生拔管，再次置管非常难插插我院静疗小组取得的成效我院静疗小组取得的成效2009年年5月月18日开展静脉留置导管护理门诊日开展静脉留置导管护理门诊静疗小组成效静疗小组成效v申申报省科技省科技厅课题v发表交流表交流专科科护理理论文多篇文多篇v7 7项PICCPICC新技新技术新新项目通目通过院内院内专家家组的的评审 衷心祝福大家衷心祝福大家 工作工作顺利！利！幸福安康！幸福安康！部分部分部分部分课课件有参考，致件有参考，致件有参考，致件有参考，致谢谢！