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1、疾 病 分 类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则疾 病 分 类第1页/共56页病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。第2页/共56页疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。第3页/共56页统一的疾病
2、命名是分类的基础统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。第4页/共56页国际疾病命名法国际医学科学组织理事会从1970年开始国际医学科学理事会开始致力于国际疾病命名法(IND)。主要目的是对每个疾病提出一个单一的推荐名称。IND的意图与国际疾病分类（ICD）互补，在ICD中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同
3、的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。在分类中一定了解临床实际含义，才能正确分类。国际疾病命名法第5页/共56页疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病
4、理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组的情况 例如：用A01表示伤寒和副伤寒。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。第6页/共56页疾病和手术标准命名法最新操作命名在诸多的分类方案中，最有影响力且在世界上最为普及的为国际疾病分类(ICD)，最早是为了死亡原因的统计，第六次修订后加入了对医院疾病分类，第九次修订起，用于医院疾病统计、医院管理和医疗付款等方面，反应当前医
5、学发展现状，但在使用操作方面也变得更为复杂。疾病和手术标准命名法第7页/共56页疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理），因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心第8页/共56页国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.
6、2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是疾病和有关健康问题国际统计分类它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容第9页/共56页ICD10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。表现形式：编码 字母+数字 第1位 第2位 第3位 第4位 英文+数字+数字+小数点+数学ICD10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。ICD10分类的系统特点第10页/共56页疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资
7、料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名第11页/共56页我国应用ICD的意义主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心 形成疾病谱、手术谱 合理用药 临床路径 疾病预防 综合数据的统计医疗付款管理医院评审第12页
8、/共56页 国际疾病分类基础ICD10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（2185页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册 第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础第13页/共56页特殊组合章分类为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损
9、伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3-14）章，除外第5章，余者均为特殊组合章。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期(O00-O99)孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章 起源于围生期的某些情况的患者(P00-P96)如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。第14页/共56页特殊组合章分类一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病(A00-B99)2章 肿瘤(C00-D48)5章 精神和行为障碍(F00-F99)17章 先天畸形、变性和染色体异常(Q00-Q99
10、)19章 损伤、中毒和外因的某些后(S00-T98)22章 用于特殊目的的编码(U00-U99)最后分类章：18章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他 处者(R00-R99)。21章 影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z00-Z99)可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章 疾病和死亡的外因 (V01-Y98)。第15页/共56页特殊组合章的分类顺序 强烈优先分类章 一般优选分类章 最后分类章 附加编码章特殊组合章的分类顺序第16页/共56页第二卷 指导手册ICD10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有
11、三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音英文字母的顺序排列。第二卷 指导手册第17页/共56页主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（
12、修饰与被修饰的关系）主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系第18页/共56页主导词下各级修饰词的排列顺序例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4-阻塞性（慢性）J44.9-伴有-急性-加重NEC J44.1第19页/共56页ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位数字 如：伤寒和副伤寒 A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点 如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如 S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语第20页/共56页ICD-10专业术语
13、说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。例如：类目：S02 颅骨和面骨骨折 亚目：S02.0颅骨穹窿骨折 细目：S02.01 颅骨穹窿开放性骨折 。第21页/共56页残余类目残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8 其他胆囊炎 K81.9未特指胆囊炎第22页/共56页疾病编码分类主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关
14、规则进行选择。例如：支气管扩张J47 (主要编码)咯血 R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难 语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎 K81.1 胆石症K80.2 编码：K80.1 慢性胆囊炎伴胆石症第23页/共56页疾病编码分类多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作
15、名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3 腺泡细胞癌 8550是组织学编码 表示腺泡组织 斜线后数字3表示动态为恶性。第24页/共56页ICD-10符号方括号（同义词、注释短语、指示短语）圆括号（辅助性修饰词）大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）冒号（术语内容 完整，需要与冒号下的修饰词结合才能 是一个完整的诊断名称）星剑号井号菱形号。ICD-10符号第25页/共56页NOS意义NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因
16、：M54.1臂丛神经根炎NOS 神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。第26页/共56页编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词卷三索引查找编码一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎 路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3 K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3 K93.0编码查找的方法第27页/共56页主导词选择1
17、、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病 马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征 5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病 主导词：感染主导词选择第28页/共56页6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血 产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指
18、出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤 查损伤-眼 头部枪伤 查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸 游走性睾丸第29页/共56页疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症子宫 N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症 中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良综合征手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时
19、可以放大部位解决编码。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉-肢-下I74.3通过残余类目解决编码不足疑难编码的查找第30页/共56页索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。索引中查找主导词的方法第31页/共56页核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、
20、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等核对编码第32页/共56页疾病编码的操作程序实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。注意
21、治疗的完整性，如果查到是：NOS NEC .9时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现病因和解剖部位是分类的核心轴心病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病 例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0 感染后尿道狭窄：N35.1 操作后尿道狭窄：N99.1 先天性尿道狭窄：Q64.3疾病编码的操作程序第33页/共56页基本编码规则单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采
22、用多编码方法。三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断和一个手术操作名称。编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编6位数扩展码。基本编码规则第34页/共56页慢性病急性发作的编码慢性病急性发作一般原则上按急性病编码。慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性，要按慢性病编码。慢性肾炎急性发作 N03.9（未特指的慢性肾炎）在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，要按说明指示编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺-阻塞性-伴有-支气管炎-肺气肿性-伴有急性加重 J44.1慢性病急性发作的编码第3
23、5页/共56页亚急性疾病的处理原则索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。如：亚急性心内膜炎 I33.0索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。如：亚急性腹膜炎K65.0亚急性疾病的处理原则第36页/共56页怀疑诊断的处理方式病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方式：只有一个怀疑诊断时，要假定为实际情况编码。如，可疑肝炎，可按肝炎编码。当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。如：厌食 肝炎？精神性？只需编码厌食。怀疑诊断的处理方式第37页/共56页晚期效应的处理
24、方式（后遗症）疾病本身已经不复存在，但残存的某些影响身体的情况的症状、体征。分两种：1）、医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。2）某些疾病情况在发生一年以后的残留表现：如脑炎后智力低下 F79.9 G09编码原则：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗或调查问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况。如：脑梗塞后语言困难 语言困难 R47.0(主要编码)脑梗塞后遗症I69.3(附加编码)主要编码：来院治疗的疾病。附加编码：造成疾病的原因。当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，“后遗症”可以作为主要编码。如：多处骨折的后遗
25、症：T94.0主要编码：后遗症。晚期效应的处理方式第38页/共56页假定分类遵循的原则由于某些原因未进行进一步检查，也没找到疾病的性质，绝大多数病人具有某种特征。由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众一致认可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死还是心内膜下心肌梗死 因此，在分析病历的前提下与临床医生沟通后再使用假定分类，若分类性质明确，以病人实际情况为准。假定分类遵循的原则第39页/共56页手术操作分类手术操作分类和疾病分类一样，是病案/卫生信息技术的重要加工工具，是管理人员所需知识和技能的重要组成部分。分类：是指对手术和操作名称分类。包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作。如：外科手
26、术、内科诊断性和治疗性操作，实验室检查及对标本的诊断操作、药物治疗。对病案首页手术操作栏的误解由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到名称的发展变化，一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断和治疗性操作得不到反应，使资料收集不完整。第40页/共56页ICD-9-CM-3基础知识一部分：ICD-9-CM-3结构二部分：ICD-9-CM-3术语、符号及缩略语三部分：编码查找的方法第41页/共56页手术操作分类概述第42页/共56页ICD-9-CM-3基础知识例如：破坏-输卵管-伴-结扎-伴切断-通过内镜检查内镜下输卵管结扎伴切断第43页/共56页ICD-9-CM-3基础知识类
27、目、亚目和细目类目：两位数编码 如：07亚目：三位数编码 如：07.0肾上腺区探查术细目：四位数编码：如：07.00肾上腺区的探查术当一个手术诊断时是肾上腺区的探查术，又没有其他特指时，要编码到07.00，不能编码到07.0亚目。第44页/共56页ICD-9-CM-3基础知识另编也要编：例：回肠代膀胱手术由于膀胱再造术57.87和回肠部分切除为了间置45.51这两个手术所构成，核对类目表时，就能得到“另编码”的提示。第45页/共56页ICD-9-CM-3基础知识编码查找的方法：1、确定主导词2、通过索引查找编码3、核对编码主导词的选择是手术编码的关键，编码人员要不断积累经验，对手术方式有所了解
28、，才能减少错误的发生。第46页/共56页ICD-9-CM-3基础知识例如：直肠修补术（产科）查：修补术-直肠-撕裂（经缝合）48.71核对类目表编码时提示：不包括：近期产科裂伤修补术 75.62第47页/共56页ICD-9-CM-3基础知识部位和术式是手术操作名称的核心成分。第48页/共56页ICD-9-CM-3基础知识例如：胃镜下胃溃疡切除术 43.41查:切除术-病损-胃 43.42-内镜的 43.41-息肉43.41第49页/共56页ICD-9-CM-3基础知识肿瘤根治术的编码方法：要以切除术为主导词查找，部分名称可以直接查到编码，索引中查不到编码者，要以该器官的全切术进行编码，如果该器官在未做移植时，不适于全切术，则按器官的大部分切除编码。第50页/共56页ICD-9-CM-3基础知识第51页/共56页ICD-9-CM-3基础知识第52页/共56页ICD-9-CM-3基础知识第53页/共56页ICD-9-CM-3基础知识总之，手术编码要打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则确定主要诊断。第54页/共56页谢谢 谢谢谢谢 谢谢2015年年10月月20日日第55页/共56页感谢您的观看。第56页/共56页