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1、会计学1困难气道的评估困难气道的评估一、困难气道的危害性一、困难气道的危害性n n麻醉相关死亡病例的研究发现：n n70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致n n 主要原因：呼吸道梗阻n n 困难插管n n 插管误入食管。n n 困难气道的发生率在1%-5%之间。第1页/共33页二、困难气道的定义二、困难气道的定义 n n1993年 ASA困难气道的定义：n n困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下n n 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。n n面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的n n 过程中出现通气不足，致使麻醉前n n SpO290%的患者无法维持SpO2 90%以上n n喉镜
2、暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的n n 任一部分。n n困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或n n 尝试3 次以上插管失败。第2页/共33页n n按困难气道的按困难气道的发生类型发生类型来分可以分为：来分可以分为：n n通气困难：一般指面罩加压给氧时通气通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不足或缺氧窒息困难，以至于病人氧和不足或缺氧窒息n n插管困难：一般指暴露声门困难或气道插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管管n n按按术前估计术前估计分为：分为：n n确定的或预料的困难气道确定的或预
3、料的困难气道n n未能预料的困难气道未能预料的困难气道第3页/共33页三、困难气道的原因三、困难气道的原因 困难气道的发生有多方面的因素困难气道的发生有多方面的因素困难气道的发生有多方面的因素困难气道的发生有多方面的因素第4页/共33页按病因分类按病因分类气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病、上呼吸道或邻近部位的肿瘤
4、等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。第5页/共33页n n下颌退缩与困难插管有关 n n下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位第6页/共33页3.内分泌疾病、特殊部位的占位内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大或肥大肢端肥大症甲状腺肿大甲状腺肿大扁桃体肥大扁桃体肥大第7页/共33页4.创伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位 头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。第8页/共33页按路径分类按路径分类n n有人认为需从影响气道的路径
5、上来重新认识困难气道n n认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道n n凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。n n美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。第9页/共33页口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构
6、。第10页/共33页咽腔和喉腔 主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤)、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。第11页/共33页肿瘤和囊肿肿瘤和囊肿 -头与颈头与颈喉息肉&喉乳头状瘤第12页/共33页感染感染会厌炎会厌炎&会厌脓肿会厌脓肿第13页/共33页气管 气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄气管内肿瘤阻塞气道因邻近部位肿瘤压迫：甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导
7、致气管塌陷。颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。第14页/共33页四、困难气道的特殊检查四、困难气道的特殊检查上下切牙间距 张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。正常值应3.5cm(两横指）；3cm，有困难气管插管的可能。第15页/共33页下颌骨长度 主要为下颌体的长度。正常值应9cm，下颌骨长度小于9cm，易有插管困难。甲颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。正常值应6.5cm 甲颏间距在66.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管 小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管 如果甲颏距很
8、短，喉轴和咽轴的如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的锐角加大，妨碍其直线排列锐角加大，妨碍其直线排列第16页/共33页胸颏间距胸颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突-胸骨上缘切迹间的距离。此距离小于胸骨上缘切迹间的距离。此距离小于12.5cm，插管有困难。，插管有困难。颈部的活动度颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围 正常值大于正常值大于90度度 小于小于80度，插管有困难。度，插管有困难。第17页/共33页n n6.口咽结构的暴露度(MALLAMPATI 评分)：病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍
9、垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级n n进行评估时 病人处于坐位 n n将口尽量张到最大，伸出舌头 n n不能发声!第18页/共33页I级级:可见咽腭弓、软腭和悬雍可见咽腭弓、软腭和悬雍垂垂 Ii级级:可见咽腭弓、软腭，但悬可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住雍垂被舌体挡住 Iii级级:可见软腭和可见软腭和硬腭硬腭Iv级级:只只可见硬腭可见硬腭 第19页/共33页MALLAMPATI 评分评分n n简单易行简单易行n n很普及很普及n n但但 只能预测只能预测50%的困难插管的困难插管 假阳性高假阳性高 假阴性高假阴性高 患者在作试验中发音患者在作试验中发
10、音 舌背上抬舌背上抬 观察者视线角度差异观察者视线角度差异MallampatiMallampati试验的影响因素试验的影响因素第20页/共33页n n7.喉头显露分级喉头显露分级级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和声门级：可显露会厌和部分声门级：可显露会厌和部分声门级：仅能看见会厌级：仅能看见会厌级：看不到会厌级：看不到会厌 级、级、级、级、级一般无插管困难级一般无插管困难级一般无插管困难级一般无插管困难 级：可能存在插管困难级：可能存在插管困难级：可能存在插管困难级：可能存在插管困难 级：非常困难级：非常困难级：非常困难级：非常困难第21页/共33页多因子方法多因子方法n n预测较准确预测较
11、准确预测较准确预测较准确n n必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性 不是保证不是保证不是保证不是保证n nRoseRoseRoseRose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、等人研究发现：以张口度、颈部活动度、等人研究发现：以张口度、颈部活动度、等人研究发现：以张口度、颈部活动度、MallampatiMallampatiMallampatiMallampati试验和甲颏间距作试验和甲颏间距作试验和甲颏间距作试验和甲颏间距作预测预测预测预测 最佳指标为最佳指标为最佳
12、指标为最佳指标为 张口度下降张口度下降张口度下降张口度下降 甲颏间距减小甲颏间距减小甲颏间距减小甲颏间距减小 具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常第22页/共33页通气困难的可能性通气困难的可能性 可从病人的病史中找到线索可从病人的病史中找到线索:n n插管困难经历插管困难经历插管困难经历插管困难经历n n气道手术史气道手术史气道手术史气道手术史n n头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史n n过敏或感染史过敏或感染史过敏或感染史过敏或感染史n n张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼
13、吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史第23页/共33页n n睡眠异常表现睡眠异常表现n n 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，n n 小儿可出现颈伸长、小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，头后仰的睡姿，n n 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 n n小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 n n呼吸困难或不能耐受运动病史呼吸困难或不能耐受运动病史n n慢性疾病状况及相关治疗措施慢性疾病状况及相关治疗措施第24页/共33页体
14、格检查体格检查n n检检查查有有无无鼻鼻腔腔堵堵塞塞、鼻鼻中中隔隔偏偏斜、门齿前突或松动、斜、门齿前突或松动、n n检检查查有有无无口口腔腔、颌颌面面及及颈颈部部病病变变n n检查两侧颞下颌关节情况检查两侧颞下颌关节情况n n检查颏、舌骨、甲状软骨突出检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中位置是否居中第25页/共33页解剖部位测量解剖部位测量n n主要为外部骨性标志的测量主要为外部骨性标志的测量n n下颌骨长度下颌骨长度n n颏至甲状软骨的距离颏至甲状软骨的距离n n上下切牙间的距离上下切牙间的距离n n头颈的最大伸展和屈曲度头颈的最大伸展和屈曲度第26页/共33页影像学检查影像学检查n n头
15、颈部头颈部X X线正侧位片：线正侧位片：头颈部正位片、头颈部正位片、头颈头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）置）n nCTCT检查、检查、MRIMRI检查：检查：着重于测量鼻咽、咽腔、着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的喉腔和气管等部位的 软组织因素软组织因素第27页/共33页预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？对术前估计插管困难，或无插管对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例，成功把握的病例，应分下列情况进行考虑：应
16、分下列情况进行考虑：（1）患者有无面罩通气困难可）患者有无面罩通气困难可能：能：鼾症，口腔、咽部气管内外鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出有肿块或活跃性出 血，使用镇血，使用镇静剂要千万小心。静剂要千万小心。平时睡觉时有无呼吸困难，平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。有无突然憋醒等。对明显存在通气困难的患者最好对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。选用清醒插管。对怀疑可能会出现通气困难的患对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导，者，可用七氟醚诱导，观察观察通气困难程度随意识水平变化通气困难程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可
17、考虑静脉辅助显通气困难，可考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛剂辅也可以使用短效肌肉松弛剂辅助下气管插管。助下气管插管。第28页/共33页（2）没有通气困难，仅是插管）没有通气困难，仅是插管困难的患者，困难的患者，根据预计困难的程度采取不根据预计困难的程度采取不同的插管技术。同的插管技术。预计困难程度不大者，可先用预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药七氟醚琥短效静脉麻醉药七氟醚琥珀酰胆碱试暴露声门。珀酰胆碱试暴露声门。n n 完全不见声门，但会厌显示完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插完整者：可盲插 但可靠的办法是借助于插管但可靠的办
18、法是借助于插管探条（探条（bougie）。）。将探条沿会厌腹面探入气管将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。后再将气管导管套入。n n 仅显露会厌尖部甚至会厌均仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时：看不清时：应立即恢复面罩通气或置入应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气喉罩保证通气再选择插管方式再选择插管方式 反复盲探插管是导致最终不能通反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原气不能插管危急情况的常见原因。因。第29页/共33页诱导后出现未预料到诱导后出现未预料到的困难气道应该怎么的困难气道应该怎么处理？处理？1.1.立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通立即放入口
19、咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保障正常的氧合水平，排除气，保障正常的氧合水平，排除COCO2 2。2.2.操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。3.3.寻求帮助。寻求帮助。4.4.在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时，使用普通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时，可采用两种方法处理：可采用两种方法处理：如果没有其他的插管方法，最理想如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导用药的作的情况是辅助呼吸至诱导用
20、药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插管。虑改日行清醒插管。改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。导管引导器等进行插管。气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：甚至引起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：气管切开准备气管切开准备 准备除颤器及抢救药品。准备除颤器及抢救药品。第30页/共33页不能插管发展成不能通气该怎么不能插管发展成不能通气该怎么处理？处理？1.1.置入一代喉罩；置入一代喉罩；2.2.食道气道联合插管；食道气道联合插管；3.3.有创气道处理：有创气道处理：n n环甲膜穿刺插管环甲膜穿刺插管n n或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）实施）第31页/共33页忠忠 告：告：病人不会死于插管失败，病人不会死于插管失败，只会死于通气失败！只会死于通气失败！第32页/共33页