上海医保政策解读.pptx

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1、上海医保政策解读上海医保政策解读 引言引言 一、医疗保障典型模式一、医疗保障典型模式二、上海医保改革历程二、上海医保改革历程三、上海医保基本政策三、上海医保基本政策四、部分常用经办事项四、部分常用经办事项五、医改中的上海医保五、医改中的上海医保第1页/共77页医疗保障的典型模式医疗保障的典型模式第2页/共77页英国模式英国模式英国模式英国模式贝弗利奇报告贝弗利奇报告贝弗利奇报告贝弗利奇报告主导的国民免费医疗主导的国民免费医疗主导的国民免费医疗主导的国民免费医疗1948194819481948年年年年国民医疗服务法国民医疗服务法国民医疗服务法国民医疗服务法，建立，建立，建立，建立NHSNHS 三

2、级医疗机构：社区诊所三级医疗机构：社区诊所三级医疗机构：社区诊所三级医疗机构：社区诊所 社区医院社区医院社区医院社区医院 教学医院教学医院教学医院教学医院医药分开医药分开医药分开医药分开医疗服务与资金管理一体化医疗服务与资金管理一体化医疗服务与资金管理一体化医疗服务与资金管理一体化好处：好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉全面覆盖，国民就医的直接费用低廉全面覆盖，国民就医的直接费用低廉全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：不足：效率低下，手术排队时间长效率低下，手术排队时间长效率低下，手术排队时间长效率低下，手术排队时间长 难而不贵难而不贵 第3页/共77页美国模式美国模式美国模式美国模式自

3、由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安排 政府计划政府计划政府计划政府计划覆盖覆盖覆盖覆盖25252525的人群的人群的人群的人群 MedicareMedicare：老年人：老年人：老年人：老年人 Medicaid:Medicaid:贫穷者贫穷者贫穷者贫穷者 儿童健康计划儿童健康计划儿童健康计划儿童健康计划 私人计划私人计划私人计划私人计划覆盖覆盖覆盖覆盖60606060的人群的人群的人群的人群 好处：好处：好处：好处：政府承担有限责任，节约公共资源政府承担有限责任，节约公共资源政府承担有限责任，节约公共资源政府承担有限责任，节约公共资源

4、不足：不足：不足：不足：医疗费用昂贵医疗费用昂贵医疗费用昂贵医疗费用昂贵贵而不难贵而不难第4页/共77页德国模式德国模式德国模式德国模式团结互助原则下的社会保险团结互助原则下的社会保险团结互助原则下的社会保险团结互助原则下的社会保险 法定医疗保险法定医疗保险法定医疗保险法定医疗保险覆盖覆盖覆盖覆盖88888888的人群的人群的人群的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属员无收入家属 453453家法定自治组织经办，购买医疗服务家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划私人计划私人计划私人计划覆盖覆盖覆盖覆盖10101010的人群的人

5、群的人群的人群（筹资（筹资（筹资（筹资:法定保险法定保险法定保险法定保险77.4%,77.4%,77.4%,77.4%,私人保险私人保险私人保险私人保险8.4%,8.4%,8.4%,8.4%,税收税收税收税收7.8%,7.8%,7.8%,7.8%,自付自付自付自付12.2%12.2%12.2%12.2%）好处：好处：全社会共济，分担责任，分散风险全社会共济，分担责任，分散风险全社会共济，分担责任，分散风险全社会共济，分担责任，分散风险 不足：不足：保费持续上涨，保费持续上涨，保费持续上涨，保费持续上涨，经办过于分散经办过于分散经办过于分散经办过于分散不难但有点贵不难但有点贵不难但有点贵不难但有

6、点贵第5页/共77页小结小结 1.1.1.1.各有利弊，依据国情各有利弊，依据国情各有利弊，依据国情各有利弊，依据国情 2.2.2.2.共同方向共同方向共同方向共同方向:覆盖全体国民覆盖全体国民覆盖全体国民覆盖全体国民 3.3.3.3.资金既要投向供方也要投向需方资金既要投向供方也要投向需方资金既要投向供方也要投向需方资金既要投向供方也要投向需方第6页/共77页上海医保的改革历程上海医保的改革历程第7页/共77页 劳劳 保保 医医 疗疗 19511951年年 政务院政务院劳动保险条例劳动保险条例 1953 1953年年 劳动部劳动部劳动保险条例实施细则修正草案劳动保险条例实施细则修正草案 筹资

7、：企业生产成本项目中列支筹资：企业生产成本项目中列支 在职职工从职工福利费中列支在职职工从职工福利费中列支 离退休人员从劳动保险费中开支离退休人员从劳动保险费中开支 实施：各企业自行组织实施实施：各企业自行组织实施 待遇：职工享受近乎免费医疗待遇待遇：职工享受近乎免费医疗待遇 供养的直系亲属半费医疗待遇供养的直系亲属半费医疗待遇第8页/共77页公公 费费 医医 疗疗 19521952年年 政务院政务院 关于全国各级人民政府、党派、关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗家工作人员实行公费医疗预防的指示预防的指示筹资：各级政府预算拨款（按人头

8、划拨、包干使用）筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用）实施：各级政府设公费医疗管理委员会实施：各级政府设公费医疗管理委员会 组织、协调、监督、审核组织、协调、监督、审核待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销第9页/共77页主要问题主要问题职工医疗费用由政府和企业包揽，职工医疗费用由政府和企业包揽，缺乏合理筹资机制和稳定资金来源缺乏合理筹资机制和稳定资金来源医疗费用增长过快，缺乏有效制约医疗费用增长过快，缺乏有效制约机制机制 (“第三方付费第三方付费 ”)社会化程度低，覆盖面名实不符社会化程度低，覆盖面名实不符第10页/共77页职工基本医疗保险制度创新职

9、工基本医疗保险制度创新19941994国家体改委、财政部、劳动部、卫生部国家体改委、财政部、劳动部、卫生部关于职工医疗制度改革的试点意关于职工医疗制度改革的试点意见见（“两江两江”试点）试点）19961996国务院办公厅转发四部委国务院办公厅转发四部委关于职工医关于职工医疗保障制度扩大试点的意见疗保障制度扩大试点的意见（3838城市扩大试点）城市扩大试点）1998.121998.12国务院关于建立城镇职工基本医疗保国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定险制度的决定（国发（国发199819984444号号）第11页/共77页“组组 合合 ”模模 型型患患服务服务(售药售药)部部分分偿偿付付

10、保政政 企企府府 业业补补 助助拨拨 付付纳纳 税税部分付费部分付费参参保保缴缴费费 医医药药缴缴费费第12页/共77页上海医保改革的回顾（一）上海医保改革的回顾（一）1996-20051996-20051996-20051996-2005，医改重点是，医改重点是，医改重点是，医改重点是建立统一的职工基本医疗保建立统一的职工基本医疗保建立统一的职工基本医疗保建立统一的职工基本医疗保险制度，险制度，险制度，险制度，实行公费与劳保医疗制度实行公费与劳保医疗制度实行公费与劳保医疗制度实行公费与劳保医疗制度“并轨并轨并轨并轨”，为广，为广，为广，为广大职工提供制度性保障，同时大职工提供制度性保障，同时

11、大职工提供制度性保障，同时大职工提供制度性保障，同时构建多层次的职工医构建多层次的职工医构建多层次的职工医构建多层次的职工医疗保障体系框架。疗保障体系框架。疗保障体系框架。疗保障体系框架。第13页/共77页上海医保改革的回顾（一）上海医保改革的回顾（一）一是一是一是一是建立城镇职工医保制度建立城镇职工医保制度建立城镇职工医保制度建立城镇职工医保制度。1996199619961996年起，推年起，推年起，推年起，推行城镇企业职工住院医疗保险制度。行城镇企业职工住院医疗保险制度。行城镇企业职工住院医疗保险制度。行城镇企业职工住院医疗保险制度。2001200120012001年年年年1 1 1 1月

12、，本市城镇职工基本医疗制度全面实施月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施 。二是二是二是二是建立小城镇医保制度建立小城镇医保制度建立小城镇医保制度建立小城镇医保制度。2003200320032003年年年年10101010月实施，月实施，月实施，月实施，将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。三是实施三是实施三是实施三是实施市民社区医疗互助帮困计划市民社区医疗互助帮困计划市民社区医疗互助帮困计划市民社区医疗互助帮困计划。2

13、004200420042004年年年年4 4 4 4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人员及其配偶实施医疗互助帮困。人员及其配偶实施医疗互助帮困。人员及其配偶实施医疗互助帮困。人员及其配偶实施医疗互助帮困。第14页/共77页上海医保改革的回顾（二）上海医保改革的回顾（二）2006200620062006年至今，医改的重点在于年至今，医改的重点在于年至今，医改的重点在于年至今，医改的重点在于构建构建构建构建能基本覆盖所有城乡居民的基本医能基本覆盖所有城乡居民的基本医能基本覆盖所有

14、城乡居民的基本医能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系疗保障制度体系疗保障制度体系疗保障制度体系。第15页/共77页上海医保改革的回顾（二）上海医保改革的回顾（二）20082008年，实施城镇居民基本医疗保险制度，年，实施城镇居民基本医疗保险制度，将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参保已达参保已达250250多万人（含大学生）。多万人（含大学生）。这标志着本市已经形成了由城镇职工基本这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，能基农村合作医疗三大基本制度构

15、成的，能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。体系。第16页/共77页181818公费、劳保医疗公费、劳保医疗家属劳保医疗家属劳保医疗农村合作医疗农村合作医疗职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险制制度度新新型型农农村村合合作作医医疗疗第17页/共77页上海医保的基本政策上海医保的基本政策第18页/共77页20覆盖人群约覆盖人群约17501750万万定点医疗机构定点医疗机构568568家、家、490490家零售药店、家零售药店、203203家内设医家内设医疗机构疗机构计算机计算机2424小时集中实时结小时集中实

16、时结算算每个社区有一家社区卫生每个社区有一家社区卫生服务中心、一所定点药店、服务中心、一所定点药店、一个医保经办服务点一个医保经办服务点基本情况基本情况第19页/共77页21目前上海的医疗保障制度险种险种覆盖对象覆盖对象参保人数参保人数筹资标准筹资标准医保待遇医保待遇职工职工医保医保用人单位及用人单位及其职工其职工12781278万万基数：社平工资基数：社平工资6060300%300%比例：比例：1414或或7 7门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院小城镇小城镇医保医保郊区被征用郊区被征用地农民地农民7373万万基数：社平工资基数：社平工资60%60%；比例：比例：8%8%门急诊、门诊

17、门急诊、门诊大病、住院大病、住院第20页/共77页22目前上海的医疗保障制度险种险种覆盖对象覆盖对象参保人数参保人数筹资标准筹资标准医保待遇医保待遇居民医保居民医保未参保的城未参保的城镇居民以及镇居民以及少儿学生少儿学生193193万万人均约人均约10661066元元门急诊、住院门急诊、住院大学生大学生6060万万人均人均9595元（超元（超支财政补贴）支财政补贴）门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院新农合新农合农村居民农村居民120120万万人均约人均约11001100元元门急诊、门诊门急诊、门诊大病、住院大病、住院第21页/共77页上海城镇职工基上海城镇职工基本医疗保险制度本医疗保

18、险制度的主要内容的主要内容第22页/共77页 覆盖范围：本市企业、机关、事业单位、社会团体本市企业、机关、事业单位、社会团体本市企业、机关、事业单位、社会团体本市企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台活就业人员、精减回乡

19、人员和外籍、港澳台活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台引进人才。引进人才。引进人才。引进人才。第23页/共77页 资金筹集资金筹集uu缴费比例：缴费比例：缴费比例：缴费比例：l l本市职工和城镇户籍的外来从本市职工和城镇户籍的外来从本市职工和城镇户籍的外来从本市职工和城镇户籍的外来从业人员：业人员：业人员：业人员：2 2 2 212121212l l非城镇户籍的外来从业人员：非城镇户籍的外来从业人员：非城镇户籍的外来从业人员：非城镇户籍的外来从业人员：1 1 1 16 6 6 6uu缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数：职工上一年度月平均工资、

20、单位缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位职工缴费基数之和缴费基数为本单位职工缴费基数之和缴费基数为本单位职工缴费基数之和缴费基数为本单位职工缴费基数之和uu保底封顶：保底保底封顶：保底保底封顶：保底保底封顶：保底60%60%60%60%（2815281528152815元）；封顶元）；封顶元）；封顶元）；封顶300%300%300%300%（14076140761407614076元）元）元）元）uu非城镇户籍外来从业人员：缴费基数非城镇户籍外来从业人员：缴费基数非城镇户籍外来从业人员：缴费基数非城镇户籍外来从业人员：缴费基数2013201320132013年年年年上年社平的

21、上年社平的上年社平的上年社平的50%50%50%50%、2014201420142014年为年为年为年为55%55%55%55%、2015201520152015年与本年与本年与本年与本市职工完全接轨（市职工完全接轨（市职工完全接轨（市职工完全接轨（60%-300%60%-300%60%-300%60%-300%）第24页/共77页 统筹与帐户相结合l l基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金由统筹基金和个人医疗帐户和个人医疗帐户构成构成l l地方附加医疗保险基金地方附加医疗保险基金第25页/共77页个人帐户支付：先使用当年帐户再使用历年帐户个人帐户支付：先使用当年帐户再使用历年帐户当年帐

22、户资金支付范围当年帐户资金支付范围当年帐户资金支付范围当年帐户资金支付范围：定点门诊急诊医疗费、零售药店符合医保定点门诊急诊医疗费、零售药店符合医保规定的药费、院前急救费用规定的药费、院前急救费用历年帐户结余资金支付范围历年帐户结余资金支付范围历年帐户结余资金支付范围历年帐户结余资金支付范围：上述费用；门诊和住院起付标准以下上述费用；门诊和住院起付标准以下费用和统筹基金支付后其余部分费用费用和统筹基金支付后其余部分费用 20122012医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进医保

23、年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入共付段后个人自负部分医疗费入共付段后个人自负部分医疗费入共付段后个人自负部分医疗费入共付段后个人自负部分医疗费非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门急诊就医和定点零售药店购药急诊就医和定点零售药店购药第26页/共77页统筹基金支付住院、急诊观察室留院观察住院、急诊观察室留院观察门诊大病：重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化门诊大病：重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化疗、精神病（疗、精神病（7 7类）类）家庭病床家庭病床 地方附加基金支付统筹基金最高支付限额以上医疗费用统筹基金最高支付限额以上医

24、疗费用门急诊医疗费用，超出个人医疗帐户和自负段部门急诊医疗费用，超出个人医疗帐户和自负段部分分第27页/共77页 职工享受基本医疗保险待遇的条件职工享受基本医疗保险待遇的条件职工享受基本医疗保险待遇的条件职工享受基本医疗保险待遇的条件：1.用人单位和职工按规定缴纳医疗保险费的次月起享受医保待遇。2.用人单位及其职工缴纳医疗保险的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可享受基本医疗保险待遇。第28页/共77页 医保支付政策-门诊急诊 分三段支付分三段支付分三段支付分三段支付个人帐户段个人帐户段个人帐户段个人帐户段：先用完当年帐户资金：先用完当年帐户资金个人自负段：个人自负段：个人自负

25、段：个人自负段：根据在职根据在职/退休以及年龄段确定不退休以及年龄段确定不同额度，可用历年帐户结余资金抵冲同额度，可用历年帐户结余资金抵冲附加基金支付段：附加基金支付段：附加基金支付段：附加基金支付段：根据在职根据在职/退休、年龄段和就退休、年龄段和就诊医院级别确定不同支付比例，个人自负部分诊医院级别确定不同支付比例，个人自负部分可用历年帐户结余资金抵冲可用历年帐户结余资金抵冲第29页/共77页门急诊支付政策门急诊支付政策人群分类人群分类帐户段帐户段自负段标自负段标准准共付段报销比例共付段报销比例一级一级二级二级三级三级在在职职44岁以下岁以下用完帐户用完帐户当年计入资金当年计入资金1500元

26、元65%60%50%45岁至退休岁至退休75%70%60%退退休休退休至退休至69岁岁用完帐户用完帐户当年计入资金当年计入资金700元元80%75%70%70岁以上岁以上85%80%75%第30页/共77页 医保支付政策-门诊大病和家庭病床门诊大病和家庭病床 门诊大病门诊大病uu统筹基金支付：在职统筹基金支付：在职85%85%；退休；退休92%92%uu其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负uu门诊大病登记的有效期为门诊大病登记的有效期为6 6个月（个月（6 6个月办一次手续）个月办一次手续）家庭病床家庭病床uu统筹基金支付：统筹基金支

27、付：80%80%uu其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负第31页/共77页 医保支付政策医保支付政策-住院或急诊观察室留观uu起付标准起付标准：在职在职15001500元；老人退休元；老人退休700700元；中人退元；中人退12001200元元uu起付标准以下起付标准以下：个人帐户历年结余资金支付，不足个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负部分个人自负uu起付标准以上起付标准以上：在职职工，统筹基金支付在职职工，统筹基金支付85%85%；退；退休人员，统筹基金支付休人员，统筹基金支付92%92%；统筹基金支付其余部；统筹基金支付其

28、余部分由个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自分由个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负负第32页/共77页 医保支付政策医保支付政策-最高支付限额以上费用uu最高支付标准最高支付标准：3434万元万元uu范围范围：门诊大病医疗费用；家庭病床医疗费用；住门诊大病医疗费用；家庭病床医疗费用；住院或急观留院观察起付标准以上医疗费用。按年度院或急观留院观察起付标准以上医疗费用。按年度累计。累计。uu支付支付：附加保险基金支付附加保险基金支付80%80%，个人自负，个人自负20%20%。第33页/共77页医保支付政策-定点药店uu仅可使用个人帐户资金仅可使用个人帐户资金uu可持医院外配处方配药可

29、持医院外配处方配药uu可自行购买符合医保规定的非可自行购买符合医保规定的非处方药处方药uu部分药店可配中药饮片部分药店可配中药饮片医保支付政策-其他其他uu离休干部、老红军、一至六级离休干部、老红军、一至六级革命伤残军人革命伤残军人：不建帐户，不不建帐户，不自负医疗费自负医疗费第34页/共77页就医管理uu就医凭证：社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)和门急诊就医记录册uu就医选择：门急诊、住院或急观，在本市的定点医药机构自由选择就医、配药 门诊大病和家床，需在医保指定的医疗机构范围内进行第35页/共77页上海市城镇居民上海市城镇居民基本医疗保险基本医疗保险制度的主要内容制度的主要内容第36

30、页/共77页对对 象象 范范 围围 1 1 1 1、本市城镇户籍，本市城镇户籍，本市城镇户籍，本市城镇户籍，18181818周岁以上的无医保人员；周岁以上的无医保人员；周岁以上的无医保人员；周岁以上的无医保人员；2 2 2 2、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；3 3 3 3、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以等学历教育的全日制本科

31、学生、高职高专学生以等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生；及非在职研究生；及非在职研究生；及非在职研究生；4 4 4 4、其他可参照人员。、其他可参照人员。、其他可参照人员。、其他可参照人员。第37页/共77页基基 金金 筹筹 集集 居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组成。成。成。成。2013201320132013年标准为：年标准为：年标准为：年标准为：1 1 1 1、70707070

32、周岁以上人员，筹资标准每人每年周岁以上人员，筹资标准每人每年周岁以上人员，筹资标准每人每年周岁以上人员，筹资标准每人每年3300330033003300元，其中元，其中元，其中元，其中个人缴费个人缴费个人缴费个人缴费340340340340元；元；元；元；2 2 2 2、60606060周岁至周岁至周岁至周岁至69696969周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年3300330033003300元，元，元，元，其中个人缴费其中个人缴费其中个人缴费其中个人缴费500500500500元；元；元；元；3 3 3 3、19191919

33、周岁至周岁至周岁至周岁至59595959周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年周岁人员，筹资标准每人每年1700170017001700元，元，元，元，其中个人缴费其中个人缴费其中个人缴费其中个人缴费680680680680元；元；元；元；4 4 4 4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年750750750750元，其中元，其中元，其中元，其中个人缴费个人缴费个人缴费个人缴费90909090元。元。元。元。第38页/共77页医医 保保 待待 遇遇人

34、员人员门诊门诊住院住院起付线起付线（元）（元）基金支付基金支付比例比例起付线起付线（元）（元）基金支付比例基金支付比例70岁以上人员300一级医院65二级医院55三级医院50一级医院50元；二级医院100元；三级医院300元一级医院85二级医院75一级医院6560-69岁人员30019-59岁人员1000一级医院75二级医院65一级医院55中小学生和婴幼儿300第39页/共77页就就 医医 管管 理理 参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医记录册就医。医记录册就医。医记录册就医。医记录册

35、就医。中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗机构就医；住院实行划区定点。机构就医；住院实行划区定点。机构就医；住院实行划区定点。机构就医；住院实行划区定点。其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊手续后，到二、三

36、级医保定点医疗机构就医；诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。急诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。急诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。急诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。第40页/共77页医医 保保 年年 度度 居民医保年度为每年居民医保年度为每年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日；日；居民医保参保人员在每年居民医保参保人员在每年1010月至月至1212月，缴纳下一年度医疗保险月，缴纳下一年度医疗保险费。费。第41页/共77页其他补充医

37、疗其他补充医疗保障的简要保障的简要介绍介绍第42页/共77页列入实施范围的人员条件列入实施范围的人员条件l l支内、支疆、知青以及其外省支内、支疆、知青以及其外省市籍配偶，按照国发市籍配偶，按照国发19781978104104号文件规定，在外省市办理号文件规定，在外省市办理退休手续，由外省市发放养老退休手续，由外省市发放养老金，现退休回沪定居，并已取金，现退休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。得本市户籍的人员。资金筹集资金筹集l l目前的筹资标准目前的筹资标准24002400元；其中，元；其中，个人缴费个人缴费130130元，其余部分由市、元，其余部分由市、区（县）两级政府按区（县）两级政府按

38、1 1：1 1比例比例筹集。筹集。市民社区医疗互助帮困计划第43页/共77页医保待遇（门诊补贴）医保待遇（门诊补贴）l l每人每年每人每年150150元，计入元，计入上海社上海社区医疗互助卡区医疗互助卡内，可以在社区内，可以在社区卫生服务中心定点就医或定点药卫生服务中心定点就医或定点药店购药。店购药。医保待遇（医保待遇（门诊高额医疗费补助）门诊高额医疗费补助）门诊高额医疗费补助）门诊高额医疗费补助）l l门急诊持门急诊持上海社区医疗互助卡上海社区医疗互助卡就医，门急诊医疗互助帮困补就医，门急诊医疗互助帮困补贴用完后，门急诊医疗费个人现贴用完后，门急诊医疗费个人现金自负年累计超过金自负年累计超过

39、500500元以上部元以上部分，帮困资金支付一级医院分，帮困资金支付一级医院85%85%，二级医院，二级医院80%80%，三级医院，三级医院75%75%。第44页/共77页医保待遇（住院高额医疗费补医保待遇（住院高额医疗费补助）助）l l外省市医保机构和原工作单位报外省市医保机构和原工作单位报外省市医保机构和原工作单位报外省市医保机构和原工作单位报销住院医疗费后：销住院医疗费后：销住院医疗费后：销住院医疗费后：自负医疗费补自负医疗费补自负医疗费补自负医疗费补助助助助60%60%60%60%。l l外省市医保机构和原工作单位无外省市医保机构和原工作单位无外省市医保机构和原工作单位无外省市医保机构

40、和原工作单位无法报销住院医疗费的：法报销住院医疗费的：法报销住院医疗费的：法报销住院医疗费的：自负医疗自负医疗自负医疗自负医疗费费费费1000100010001000元以上部分补助元以上部分补助元以上部分补助元以上部分补助50%50%50%50%。第45页/共77页医疗费报销方式医疗费报销方式l l住院医疗费由个人现金支付后，凭住院医疗费由个人现金支付后，凭住院医疗费由个人现金支付后，凭住院医疗费由个人现金支付后，凭本人身份证件及医疗费收据等相关本人身份证件及医疗费收据等相关本人身份证件及医疗费收据等相关本人身份证件及医疗费收据等相关资料，到所在区县医保中心申请报资料，到所在区县医保中心申请报

41、资料，到所在区县医保中心申请报资料，到所在区县医保中心申请报销销销销。第46页/共77页对象：对象：对象：对象：在职、退休职工在职、退休职工在职、退休职工在职、退休职工缴费：缴费：缴费：缴费：在职在职在职在职50505050元元元元/人人人人/年、退休团体参保：年、退休团体参保：年、退休团体参保：年、退休团体参保：170170170170元元元元/人人人人/年、退休社区参保：年、退休社区参保：年、退休社区参保：年、退休社区参保：185185185185元元元元/人人人人/年年年年待遇待遇待遇待遇l l住院起付线以上、最高支付限住院起付线以上、最高支付限住院起付线以上、最高支付限住院起付线以上、

42、最高支付限额以下部分的个人自负费用报额以下部分的个人自负费用报额以下部分的个人自负费用报额以下部分的个人自负费用报销销销销60%60%60%60%l l住院最高支付限额以上部分的住院最高支付限额以上部分的住院最高支付限额以上部分的住院最高支付限额以上部分的个人自负费用报销个人自负费用报销个人自负费用报销个人自负费用报销70%70%70%70%l l门诊大病个人自负费用报销门诊大病个人自负费用报销门诊大病个人自负费用报销门诊大病个人自负费用报销50%50%50%50%职工医疗互助第47页/共77页对象：对象：公务员，以及参照公务员管理公务员，以及参照公务员管理公务员，以及参照公务员管理公务员，以

43、及参照公务员管理的事业单位工作人员和退休人员的事业单位工作人员和退休人员的事业单位工作人员和退休人员的事业单位工作人员和退休人员筹资：筹资：4%4%4%4%，其中统筹，其中统筹，其中统筹，其中统筹2%2%2%2%用于住院大病、用于住院大病、用于住院大病、用于住院大病、单位单位单位单位2%2%2%2%用于门急诊用于门急诊用于门急诊用于门急诊统筹补助标准：统筹补助标准：大病、住院个人大病、住院个人大病、住院个人大病、住院个人自负费用补助自负费用补助自负费用补助自负费用补助40%40%40%40%50%50%50%50%公务员医疗补助第48页/共77页中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金中小学生、婴幼儿

44、住院医疗互助基金对象：对象：对象：对象：本市中小学生和婴幼儿本市中小学生和婴幼儿本市中小学生和婴幼儿本市中小学生和婴幼儿筹资：筹资：筹资：筹资：每人每年每人每年每人每年每人每年80808080元，并随居保中小学生元，并随居保中小学生元，并随居保中小学生元，并随居保中小学生的缴费标准调整的缴费标准调整的缴费标准调整的缴费标准调整统筹补助标准：统筹补助标准：统筹补助标准：统筹补助标准：居保报销后，其余的医疗居保报销后，其余的医疗居保报销后，其余的医疗居保报销后，其余的医疗费，大病补助费，大病补助费，大病补助费，大病补助100100100100；住院支付起付标准后，；住院支付起付标准后，；住院支付起

45、付标准后，；住院支付起付标准后，补助补助补助补助100%100%100%100%。第49页/共77页对象：对象：城保参保人员城保参保人员城保参保人员城保参保人员政策要点政策要点l l年自负医疗费与其年收入挂钩；年自负医疗费与其年收入挂钩；年自负医疗费与其年收入挂钩；年自负医疗费与其年收入挂钩；l l年自负医疗费超过其年收入一年自负医疗费超过其年收入一年自负医疗费超过其年收入一年自负医疗费超过其年收入一定比例的部分，由医保基金减定比例的部分，由医保基金减定比例的部分，由医保基金减定比例的部分，由医保基金减免免免免90%90%90%90%。医保综合减负第50页/共77页部分日常经办事项部分日常经办

46、事项第51页/共77页就医凭证的申领就医凭证的申领医保卡的申领范围医保卡的申领范围l l不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡不符合社保卡申领条件，且未申领过医保卡的参保人的参保人的参保人的参保人l l已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且已办理过申领社保卡手续但暂未发放到，且未申领过医保卡的参保人未申领过医保卡的参保人未申领过医保卡的参保人未申领过医保卡的参保人就医记录册的申领范围就医记录册的申领范围l l参保人按规定需使用参保人按规定需使用

47、参保人按规定需使用参保人按规定需使用就医记录册就医记录册就医记录册就医记录册但尚未但尚未但尚未但尚未领取的领取的领取的领取的第52页/共77页申领材料申领材料申领材料申领材料l l本人有效证件、委托他人代办的，还需本人有效证件、委托他人代办的，还需本人有效证件、委托他人代办的，还需本人有效证件、委托他人代办的，还需提供代办人有效证件提供代办人有效证件提供代办人有效证件提供代办人有效证件l l有效证件包括：身份证、护照、驾驶证有效证件包括：身份证、护照、驾驶证有效证件包括：身份证、护照、驾驶证有效证件包括：身份证、护照、驾驶证申领地点申领地点申领地点申领地点l l邻近区县医保中心或街道（镇）医保

48、服邻近区县医保中心或街道（镇）医保服邻近区县医保中心或街道（镇）医保服邻近区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理医保卡业务务点办理医保卡业务务点办理医保卡业务务点办理医保卡业务l l区县医保中心办理就医记录册业务区县医保中心办理就医记录册业务区县医保中心办理就医记录册业务区县医保中心办理就医记录册业务第53页/共77页注意事项注意事项注意事项注意事项l l区县医保中心当场办结区县医保中心当场办结区县医保中心当场办结区县医保中心当场办结l l街道（镇）医保服务点办理，需三个工街道（镇）医保服务点办理，需三个工街道（镇）医保服务点办理，需三个工街道（镇）医保服务点办理，需三个工作日作日作日作日l

49、l单位批量新增医保卡的，由单位所属的单位批量新增医保卡的，由单位所属的单位批量新增医保卡的，由单位所属的单位批量新增医保卡的，由单位所属的区县医保中心负责办理。领取时，单位区县医保中心负责办理。领取时，单位区县医保中心负责办理。领取时，单位区县医保中心负责办理。领取时，单位介绍信、经办人员有效证件及本人有效介绍信、经办人员有效证件及本人有效介绍信、经办人员有效证件及本人有效介绍信、经办人员有效证件及本人有效证件证件证件证件l l领取领取领取领取2 2 2 2张（含）以上医保卡的，需要向区张（含）以上医保卡的，需要向区张（含）以上医保卡的，需要向区张（含）以上医保卡的，需要向区县医保中心预约县医

50、保中心预约县医保中心预约县医保中心预约第54页/共77页就医凭证的挂失及补办医保卡的挂失医保卡的挂失l l书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，书面挂失：本人有效证件、委托他人代办的，还需提供代办人有效证件、还需提供代办人有效证件、还需提供代办人有效证件、还需提供代办人有效证件、就医记录册就医记录册就医记录册就医记录册至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理。报失后的务点办理。报失后的务点办理。