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1、会计学1东莞医保政策东莞医保政策(zhngc)解读解读第一页，共51页。第一篇第一篇 政政 策策 第二篇第二篇 就医就医(ji y)(ji y)管理管理第1页/共51页第二页，共51页。医保政策医保政策(zhngc)目录目录1.社保范围2.参保人范围3.东莞医保特点4.参保人可享受医疗待遇范围5.基本医疗保险待遇标准6.补充(bchng)医疗保险待遇7.大病医疗保险待遇第2页/共51页第三页，共51页。东东 莞莞 社社 保保 范范 围围东莞社保含有五险一金东莞社保含有五险一金医疗保险医疗保险生育保险生育保险工伤保险工伤保险养老保险养老保险失业失业(sh y)保险保险住房公积金住房公积金第3页/
2、共51页第四页，共51页。东莞市参保人范围东莞市参保人范围(fnwi)(fnwi)n n本市用人单位的在职本市用人单位的在职(zizh)职工职工n n本市灵活就业人员本市灵活就业人员n n本市户籍的城乡居民本市户籍的城乡居民n n大中专院校（含非本市户籍）在校学生大中专院校（含非本市户籍）在校学生n n按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。员。第4页/共51页第五页，共51页。东东 莞莞 医医 保保 特特 点点1.1.之前东莞市社会基本医疗保险之前东莞市社会基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)分职工基本医疗保分职工基本医
3、疗保险险(y lio bo xin)(y lio bo xin)和农（居）民基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险(y lio bo(y lio bo xin)xin)。这两种医疗保险。这两种医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)分别覆盖不同人群，在分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同。具体的的筹资标准上也有不同。20082008年年7 7月月1 1日开始，东莞市社会基本日开始，东莞市社会基本医疗保险医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)全市全市“统一统一”，包括统一制度、统一标，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。准
4、、统一管理、统一基金调剂使用。2.20092.2009年年6 6月月1 1日，东莞市将生育保险和医疗保险日，东莞市将生育保险和医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)二二险合一，在不增加医疗保险险合一，在不增加医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)费的情况下，只要参费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险加了社会基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)，就可以享受生育险待遇，就可以享受生育险待遇，不受参保人户籍限制。不受参保人户籍限制。3.3.东莞医疗保险东莞医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xi
5、n)以当年以当年1 1月月1 1日至当年日至当年1212月月3131日为一日为一个医疗保险个医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)年度（以下统称年度（以下统称“年度年度”）。）。第5页/共51页第六页，共51页。特定特定门诊门诊普通门普通门(急急)诊诊参保人享受参保人享受(xingshu)的医的医疗待遇范围疗待遇范围所有所有(suyu)参保人参保人住院住院医疗医疗大大病病医疗医疗第6页/共51页第七页，共51页。参保人待遇参保人待遇(diy)标准标准1.1.1.1.参保人连续参保并足额缴费满参保人连续参保并足额缴费满参保人连续参保并足额缴费满参保人连续参保并足额缴费满
6、2 2 2 2个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、特定门诊及社区特定门诊及社区特定门诊及社区特定门诊及社区(sh q)(sh q)(sh q)(sh q)门诊基本医疗保险待遇。门诊基本医疗保险待遇。门诊基本医疗保险待遇。门诊基本医疗保险待遇。2.2.2.2.达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符
7、合缴费年限规定的参保职达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。工，可享受退休基本医疗保险待遇。工，可享受退休基本医疗保险待遇。工，可享受退休基本医疗保险待遇。3.20113.20113.20113.2011年年年年7 7 7 7月月月月1 1 1 1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额15151515万元提万元提万元提万元提高到高到高到高到2020202
8、0万元万元万元万元4.4.4.4.符合参保条件的新生儿在出生符合参保条件的新生儿在出生符合参保条件的新生儿在出生符合参保条件的新生儿在出生7 7 7 7个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保
9、次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。受各项基本医疗保险待遇。受各项基本医疗保险待遇。受各项基本医疗保险待遇。第7页/共51页第八页，共51页。参保人待遇参保人待遇(diy)标准标准5.20135.2013年年1010月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位(dnwi)(dnwi)及及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达险待遇年度最高可达5050万元。万元。6.20136.2013年年1010
10、月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。7.20137.2013年年1010月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月，月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月，第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产35003500元，正常分娩元，正常分娩20002000元。元。第8页/共51页第九页，共51页。参保人待遇参保人待遇(diy)标准标准连续参保缴费时间连续参保缴费时间住院及特定门诊住院及特定
11、门诊社区门诊社区门诊生育医生育医疗费用疗费用基本险最高支付基本险最高支付限额（元限额（元/年）年）大病保险最大病保险最高支付限额高支付限额（元（元/年）年）满满2 2个月不足个月不足6 6个月个月1 1万万 1010万万按比例支按比例支付，不设付，不设限额限额顺产顺产20002000元，元，剖腹产剖腹产35003500元。元。满满6 6个月不足个月不足1212个月个月2 2万万1515万万满满1212个月不足个月不足2424个月个月5 5万万 2020万万满满2424个月不足个月不足3636个月个月1010万万 2525万万满满3636个月以上个月以上2020万万 3030万万医疗保险基金年度
12、最高支付医疗保险基金年度最高支付(zhf)限额：限额：第9页/共51页第十页，共51页。参保人待遇参保人待遇(diy)(diy)标准标准 市内外起付标准 医院等级 市内医院 市外医院 市外急诊 三级 1300元 2000元参照市内二级医院标准：800元 二级二级 800元 1500元 一级 500元 1000元住院住院(zh yun)(zh yun)医疗费起付标准：医疗费起付标准：第10页/共51页第十一页，共51页。参保人待遇参保人待遇(diy)(diy)标准标准基本医疗费基本医疗费统筹基金支付比例统筹基金支付比例一级二级三级市内市外市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5
13、万元以上、不足或等于10万元75%70%65%60%10万元以上，15万元55%50%45%40%15151515万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于20202020万万万万45%40%35%30%基本医疗保险基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)支付支付比例：比例：第11页/共51页第十二页，共51页。n n参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6 6 6 6个月，从第七个月个月，从第七个月个月，从第七个月
14、个月，从第七个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起可享受医保个帐待遇。起可享受医保个帐待遇。起可享受医保个帐待遇。起可享受医保个帐待遇。n n生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴次性支付生育津贴次性支付生育津贴次性支付生
15、育津贴1500150015001500元；已领取元；已领取元；已领取元；已领取(ln q)(ln q)(ln q)(ln q)独生子女证的，再独生子女证的，再独生子女证的，再独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴一次性支付独生子女津贴一次性支付独生子女津贴一次性支付独生子女津贴800800800800元；已领取元；已领取元；已领取元；已领取(ln q)(ln q)(ln q)(ln q)独生子女证独生子女证独生子女证独生子女证的参保男职工，一次性支付假期工资津贴的参保男职工，一次性支付假期工资津贴的参保男职工，一次性支付假期工资津贴的参保男职工，一次性支付假期工资津贴280280280280元
16、。元。元。元。补充医疗保险补充医疗保险(y lio bo xin)待遇待遇第12页/共51页第十三页，共51页。补充补充(bchng)医疗保医疗保险待遇险待遇n n补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)（补充病种）待遇。（补充病种）待遇。（补充病种）待遇
17、。（补充病种）待遇。n n特定门诊特定门诊特定门诊特定门诊(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)待遇：住院补充医疗保险特定待遇：住院补充医疗保险特定待遇：住院补充医疗保险特定待遇：住院补充医疗保险特定门诊门诊门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)实行病种管理和限额支付，支付比实行病种管理和限额支付，支付比实行病种管理和限额支付，支付比实行病种管理和限额支付，支付比例为例为例为例为75%75%75%75%，符合享受退休基本医疗保险待遇的为，符合享受退休基本医疗保险待遇的为，符合享受退休基本医疗保险待遇的为，符合享受退休基本医疗保险待遇的为80%80%8
18、0%80%，支付金额不超过该特定门诊，支付金额不超过该特定门诊，支付金额不超过该特定门诊，支付金额不超过该特定门诊(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)(mnzhn)病种年度病种年度病种年度病种年度的支付限额。的支付限额。的支付限额。的支付限额。第13页/共51页第十四页，共51页。(按月领取养老金人员按月领取养老金人员按月领取养老金人员按月领取养老金人员(rnyun)(rnyun)各段支付比例相应增加各段支付比例相应增加各段支付比例相应增加各段支付比例相应增加5%5%）基本医疗费基本医疗费统筹基金支付比例统筹基金支付比例一级二级三级市内市外市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85
19、%80%5万元以上、不足或等于10万元75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10万元以上，15万元55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15151515万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于20202020万万万万45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%20万以上不足或等于30万的85%85%80%80%75%75%70%70%30万以上万70%70%65%65%60%60%55%55%综合医疗保险（含补充险）支付综合医疗保险（含补充险）支付(zhf)比比例：例：参保人待遇参保人待遇(diy)标准标准
20、第14页/共51页第十五页，共51页。补充补充(bchng)医医疗保险待遇疗保险待遇序号序号病种名称病种名称年度基本医疗年度基本医疗费限额标准（元）费限额标准（元）1 1慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎400040002 2冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（缺血性心肌病型）400040003 3冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）600060004 4心脏瓣膜替换术后心脏瓣膜替换术后600060005 5各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能级及以上）级及以上）600060006 6糖尿病（空腹血糖糖尿病（空腹血糖7.0MMO
21、L/L7.0MMOL/L或餐后或餐后2 2小时血小时血11.1MMOL/L)11.1MMOL/L)600060007 7肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）600060008 8慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染600060009 9慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）600060001010高血压高血压2 2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）600060001111脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期及颅脑内
22、占位性病变后遗症期60006000 补充医疗保险补充医疗保险(y lio bo xin)特定门诊病种：特定门诊病种：第15页/共51页第十六页，共51页。大病医疗保险大病医疗保险(y lio bo xin)待遇待遇n n大病保险 是指由本市社会基本医疗保险延伸出来，对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生(chnshng)的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。n n起付标准：参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。第16页/共51页第十七页，共51页。大病医疗保险大病医疗保险(y lio(y lio bo xin)b
23、o xin)待遇待遇自付合规医疗费用自付合规医疗费用支付比例支付比例超过起付标准超过起付标准3.53.5万，不足或等于万，不足或等于1010元元60%60%超过超过1010万元，不足或等于万元，不足或等于3030万元万元70%70%大病支付金额大病支付金额=自付的合规医疗费用（起付标准自付的合规医疗费用（起付标准(biozhn)以上）以上）支付比例支付比例大病医保支付比例：大病医保支付比例：第17页/共51页第十八页，共51页。第二篇第二篇 医疗医疗(ylio)(ylio)管理管理第18页/共51页第十九页，共51页。医疗管理医疗管理(gunl)目录目录1.东莞医保管理(gunl)须知2.门诊
24、就医管理(gunl)3.入院就医管理(gunl)4.出院管理(gunl)5.转院管理(gunl)6.三大目录标识7.考核标准第19页/共51页第二十页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知n n定点医疗机构必须严格按照各级定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关医疗机构的职责及有关(yugun)(yugun)规定提供基本医疗服规定提供基本医疗服务，因病施治、合理检查、合理务，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。治疗、合理用药。n n医保实行定点管理、逐级转诊转医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。院及双向转诊转院制度。第20页/共51页第二十一页，共5
25、1页。l l疾病基本医疗费用；疾病基本医疗费用；l l意外事故基本医疗费用（违法违意外事故基本医疗费用（违法违纪及应由他方承担的费用除外）；纪及应由他方承担的费用除外）；l l属于基本医疗保险用药范围、诊属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准（和支付标准（“三大目录三大目录(ml)”）规定的基本医疗费用。）规定的基本医疗费用。医保统筹基金的支付医保统筹基金的支付(zhf)范围范围 东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须须知知第21页/共51页第二十二页，共51页。药药品品目目录录诊诊疗疗项项目目医疗医疗(ylio)服服务设务设施施范围范围
26、东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知“三大三大(sn d)目录目录”为为第22页/共51页第二十三页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知在境外就医的；在境外就医的；在境外就医的；在境外就医的；属于工伤保险支付范围的；属于工伤保险支付范围的；属于工伤保险支付范围的；属于工伤保险支付范围的；应当由公共卫生负担的；应当由公共卫生负担的；应当由公共卫生负担的；应当由公共卫生负担的；应当由第三人负担的；应当由第三人负担的；应当由第三人负担的；应当由第三人负担的；国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有：国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有：国家和省规定的其他不予支付的项目
27、，其中有：国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有：1.1.医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费、院内外会诊费、病历工本费、各项资料费及资料复印费等；2.2.生活服务项目和服务设施费用：生活服务项目和服务设施费用：生活服务项目和服务设施费用：生活服务项目和服务设施费用：各种交通费、急救车费；各种交通费、急救车费；各种交通费、急救车费；各
28、种交通费、急救车费；生活用品类费用：如空调生活用品类费用：如空调生活用品类费用：如空调生活用品类费用：如空调(kn(kn dio)dio)费、电视费、食具、口杯等；费、电视费、食具、口杯等；费、电视费、食具、口杯等；费、电视费、食具、口杯等；医保统筹基金医保统筹基金(jjn)不支付的范围不支付的范围第23页/共51页第二十四页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知 服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等；服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等；服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费、尸体料理费等；服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理
29、费、尸体料理费等；住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费；文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。3.3.非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种矫形及生理(shngl(shngl)缺陷
30、的手术、检查治疗项目；各种缺陷的手术、检查治疗项目；各种缺陷的手术、检查治疗项目；各种缺陷的手术、检查治疗项目；各种健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。健美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。第24页/共51页第二十五页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知4.医技诊疗及医用材料类医技诊疗及医用材料类应用正电子发射断层扫描装置（应用正电
31、子发射断层扫描装置（PET）、电）、电子束子束CT、眼科准分子激光、眼科准分子激光(jgung)治疗仪、治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、升白细胞治疗仪等大型医疗设备进诊断仪、升白细胞治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。行的检查、治疗项目。医疗机构免责性检查化验项目。医疗机构免责性检查化验项目。应用脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、应用脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等仪器的各种物理治疗与康复项目费用。等仪器的各种物理治疗与康复项目费用。各种康复治疗
32、器械，如各种康复治疗器械，如:助听器、健脑器等；助听器、健脑器等；第25页/共51页第二十六页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知 各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等；各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等；各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等；各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等；物价部门规定不可物价部门规定不可物价部门规定不可物价部门规定不可(bk)(bk)单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用；单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用；单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医
33、疗仪器的费用；单独收费的一次性医用材料、非一次性使用的材料和使用医疗仪器的费用；5.5.疾病治疗项目类疾病治疗项目类疾病治疗项目类疾病治疗项目类 各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织
34、移植；经、肌腱移植外的其他器官或组织移植；经、肌腱移植外的其他器官或组织移植；经、肌腱移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目费用。第26页/共51页第二十七页，共51页。医保统筹基金部分支付医
35、保统筹基金部分支付医保统筹基金部分支付医保统筹基金部分支付(zhf)(zhf)的范围的范围的范围的范围（一）医技诊疗类（一）医技诊疗类（一）医技诊疗类（一）医技诊疗类 1.1.检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价单价单价单价400400元以下（含元以下（含元以下（含元以下（含400400元）的，个人自付比例为元）的，个人自付比例为元）的，个人自付比例为元）的，个人自付比例为0 0；单价单价单价单价400400元以上元以上元以上元以上-1100-1100
36、元（含元（含元（含元（含11001100元）的，个人自付元）的，个人自付元）的，个人自付元）的，个人自付20%20%，单价在单价在单价在单价在11001100元以上元以上元以上元以上-5000-5000元（含元（含元（含元（含50005000元）的，仅对补充元）的，仅对补充元）的，仅对补充元）的，仅对补充(b(b chng)chng)医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险参保人给予补偿，个人自付参保人给予补偿，个人自付参保人给予补偿，个人自付参保人给予补偿，个人自付30%30%；10001000元以上项目限三级医院支付。元以上项目限三级医院支付。元以上项目限三级医院支付。元以上项目限三级医院支付。5
37、0005000元以上的项目社会保险基金不予支付。元以上的项目社会保险基金不予支付。元以上的项目社会保险基金不予支付。元以上的项目社会保险基金不予支付。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知第27页/共51页第二十八页，共51页。2.2.化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价单价单价单价150150元以下（含元以下（含元以下（含元以下（含150150元）的，个人自付比例为元）的，个人自付比例为元）的，个人自付比例为元）的，个人自付比例为0 0；单价单
38、价单价单价150150元以上元以上元以上元以上-350-350元（含元（含元（含元（含350350元）的，个人自付元）的，个人自付元）的，个人自付元）的，个人自付20%20%；单价单价单价单价350350元以上元以上元以上元以上-1000-1000元（含元（含元（含元（含10001000元）的，仅对补充医疗保险参保元）的，仅对补充医疗保险参保元）的，仅对补充医疗保险参保元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿人给予补偿人给予补偿人给予补偿(b(b chng)chng)，个人自付，个人自付，个人自付，个人自付30%30%。10001000元以上的项目社会保险基金不予支付。元以上的项目社会保险基金不
39、予支付。元以上的项目社会保险基金不予支付。元以上的项目社会保险基金不予支付。3.3.诊金或诊察费住院每天限额为诊金或诊察费住院每天限额为诊金或诊察费住院每天限额为诊金或诊察费住院每天限额为3 3元，限额以内的部分按社会保险元，限额以内的部分按社会保险元，限额以内的部分按社会保险元，限额以内的部分按社会保险基金有关规定支付。基金有关规定支付。基金有关规定支付。基金有关规定支付。4.4.检查化验过程中的各类加收费用，个人自付检查化验过程中的各类加收费用，个人自付检查化验过程中的各类加收费用，个人自付检查化验过程中的各类加收费用，个人自付 30%30%（补充医疗保（补充医疗保（补充医疗保（补充医疗保
40、险参保人自付险参保人自付险参保人自付险参保人自付 10%10%）。）。）。）。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知第28页/共51页第二十九页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知（二）治疗项目（二）治疗项目（二）治疗项目（二）治疗项目(xingm)(xingm)类类类类1.1.使用立体定向放射装置（使用立体定向放射装置（使用立体定向放射装置（使用立体定向放射装置（-刀、刀、刀、刀、x-x-刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加刀）、光子刀、心脏激光打孔、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗，以
41、及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗速器等大型医疗设备的治疗，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗速器等大型医疗设备的治疗，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗速器等大型医疗设备的治疗，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等发生的费用，个人自付等发生的费用，个人自付等发生的费用，个人自付等发生的费用，个人自付30%30%（补充医疗保险参保人个人自付（补充医疗保险参保人个人自付（补充医疗保险参保人个人自付（补充医疗保险参保人个人自付10%10%）。）。）。）。2.2.住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自
42、付住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付30%30%（补充医疗保险参保人（补充医疗保险参保人（补充医疗保险参保人（补充医疗保险参保人个人自付个人自付个人自付个人自付10%10%）。）。）。）。特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范 围。围。围。围。第29页/共51页第三十页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须知须知3.进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等移植，心脏搭桥术、心导管
43、球囊扩张术、心支架成形术、冠脉移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉造影、各种介入手术和射频治疗等发生的基本医疗费用，个人造影、各种介入手术和射频治疗等发生的基本医疗费用，个人自付自付30%（补充医疗保险参保人个人自付（补充医疗保险参保人个人自付10%）。）。4.使用血液及成份血（除血液制品）的费用，个人自付使用血液及成份血（除血液制品）的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自付（补充医疗保险参保人个人自付10%）。）。5.非保健性康复非保健性康复(kngf)、理疗项目（不包括颈、腰椎牵引、理疗项目（不包括颈、腰椎牵引、激光、电灼、冷冻以及针灸、拔罐、穴位埋线、穴位注射
44、、点激光、电灼、冷冻以及针灸、拔罐、穴位埋线、穴位注射、点刺、电针）的基本医疗费用，个人自付刺、电针）的基本医疗费用，个人自付60%（补充医疗保险参（补充医疗保险参保人个人自付保人个人自付20%）。）。6.治疗过程中的各类加收费用，个人自付治疗过程中的各类加收费用，个人自付60%（补充医疗保（补充医疗保险参保人个人自付险参保人个人自付20%）。）。第30页/共51页第三十一页，共51页。东莞医保管理东莞医保管理(gunl)须须知知 (三)材料项目类医用材料实行项目及最高限价管理，并制定东莞市社会保险医用材料目录（详见附件，以下简称材料目录），材料的产地（国产、进口及合资）、规格、厂家不受限制。
45、在材料目录范围内的项目，实行限价支付。实际(shj)价格低于限价的，按实际(shj)价格支付。超出限价的部分，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。2.在材料目录范围外的项目，按项目实际(shj)价格计算：单价100元（不含100元）以下的，个人自付比例为0；单价100元以上-300元（不含300元）的，个人自付10%；单价300元以上-500元（不含500元）的，个人自付30%；单价500元以上（含500元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。第31页/共51页第三十二页，共51页。门诊转诊及降低门诊转诊及降低门诊转诊及降低门诊转诊及降低(jingd)(jingd)
46、报销比例：报销比例：报销比例：报销比例：就医行为就医行为就医地点就医地点统筹基金支付比例统筹基金支付比例自行就医选定的定点社区卫生服务机构70%非选定的定点社区卫生服务机构不予支付转诊本镇（街）定点社区卫生服务中心70%镇（街)定点医院门诊部或定点专科医院门诊部60%市内三级定点医院门诊部50%其他医疗机构不予支付抢救本镇（街）定点社区卫生服务中心70%选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊60%急诊在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心70%东莞医保门诊就医东莞医保门诊就医(ji y)管理管理第32页/共51页第
47、三十三页，共51页。n n定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保定点医疗机构门诊主诊医生接诊时应当校验确认就医参保人的社保卡、身份证件（含居民身份证、出生证、户口簿人的社保卡、身份证件（含居民身份证、出生证、户口簿人的社保卡、身份证件（含居民身份证、出生证、户口簿人的社保卡、身份证件（含居民身份证、出生证、户口簿或护照等）以及社区转诊或护照等）以及社区转诊或护照等）以及社区转诊或护照等）以及社区转诊(zhun zhn)(zhun zhn)(zhun zhn)(zhun zhn)单的有
48、效性。单的有效性。单的有效性。单的有效性。n n特定门诊参保人医生还应核对其东莞市医疗保险特定门特定门诊参保人医生还应核对其东莞市医疗保险特定门特定门诊参保人医生还应核对其东莞市医疗保险特定门特定门诊参保人医生还应核对其东莞市医疗保险特定门诊批复意见。诊批复意见。诊批复意见。诊批复意见。n n接诊外伤患者时问其是否工伤接诊外伤患者时问其是否工伤接诊外伤患者时问其是否工伤接诊外伤患者时问其是否工伤 。（工伤患者需打印两张处。（工伤患者需打印两张处。（工伤患者需打印两张处。（工伤患者需打印两张处方，一张药房取药留存，另一张患者带回社保局报销用）方，一张药房取药留存，另一张患者带回社保局报销用）方，
49、一张药房取药留存，另一张患者带回社保局报销用）方，一张药房取药留存，另一张患者带回社保局报销用）东东 莞莞 医医 保保 门诊门诊(mnzhn)就就 医医 管理管理第33页/共51页第三十四页，共51页。东莞医保门诊就医东莞医保门诊就医(ji y)管理管理参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：1.1.1.1.使用我市三大目录范围内的药品，并严格掌握药量，门诊急性病不使用我市三大目录范围内的药品，并严格掌握药量，门诊急性病
50、不使用我市三大目录范围内的药品，并严格掌握药量，门诊急性病不使用我市三大目录范围内的药品，并严格掌握药量，门诊急性病不超过三天量，慢性病不超过七天量，特定门诊不超过一个月量，其中超过三天量，慢性病不超过七天量，特定门诊不超过一个月量，其中超过三天量，慢性病不超过七天量，特定门诊不超过一个月量，其中超过三天量，慢性病不超过七天量，特定门诊不超过一个月量，其中静脉用药不超过一日量；中药单味使用，医保不支付静脉用药不超过一日量；中药单味使用，医保不支付静脉用药不超过一日量；中药单味使用，医保不支付静脉用药不超过一日量；中药单味使用，医保不支付(zhf)(zhf)(zhf)(zhf)。2.2.2.2.