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1、老病人的麻醉本讲稿第一页，共三十六页老病人的麻醉本讲稿第二页，共三十六页前前言言n n20022002年底上海市统计资料，年底上海市统计资料，年底上海市统计资料，年底上海市统计资料，6060岁以上，占人口总数的岁以上，占人口总数的岁以上，占人口总数的岁以上，占人口总数的18.7%18.7%，而，而，而，而8080岁以上为岁以上为岁以上为岁以上为2.84%2.84%n n2010202020102020年年年年6060岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到32%32%。6565岁上，岁上，岁上，岁上，25%50%25%50%一次以上手术治疗一次以上手术治疗一次以上手术治疗一次以上手术治
2、疗n n美国讯，美国讯，美国讯，美国讯，6565岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口12%12%，每年二千五百万例次手术中，每年二千五百万例次手术中，每年二千五百万例次手术中，每年二千五百万例次手术中，占占占占1/31/3，约占总医疗费的，约占总医疗费的，约占总医疗费的，约占总医疗费的1/21/2，达，达，达，达700700亿美元亿美元亿美元亿美元 n n1999200119992001，仁济手术总数，仁济手术总数，仁济手术总数，仁济手术总数1864618646例，老年例，老年例，老年例，老年6565岁岁岁岁48204820例，例，例，例，占占占占25.8%25.8%本讲稿第三页，
3、共三十六页一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点（一）神经系统（一）神经系统（一）神经系统（一）神经系统1 1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少、脑平均重量和神经原减少，神经原减少、脑平均重量和神经原减少，神经原减少、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%50%15%50%2 2、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少30%30%3 3、脑血流下降、脑血流下降、脑血流下降、脑血流下降10%20%10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧
4、代谢下降4 4、神经递质和受体减少、神经递质和受体减少、神经递质和受体减少、神经递质和受体减少5 5、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退本讲稿第四页，共三十六页（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统1 1、心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维化化化化致致致致弹弹弹弹性性性性减减减减退退退退、心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚、心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张和和和和充充充充盈盈盈盈减减减减少少少少、COCO、SVSV、射血分数、氧输送（、射血分数、氧输送（、射血分数、氧输送（、射血分
5、数、氧输送（DODO2 2）等均减少）等均减少）等均减少）等均减少 2 2、动脉硬化，、动脉硬化，、动脉硬化，、动脉硬化，SVRSVR升高，血压升高升高，血压升高升高，血压升高升高，血压升高 3 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 本讲稿第五页，共三十六页4 4、动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化尤尤尤尤其其其其是是是是主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓，压压压压力力力力感感感感受受受受器器器器调调调调节节节节血血血血压压压压、心率功能减退心率功能减退心率功能减退心率功能
6、减退 5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退 本讲稿第六页，共三十六页（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统1 1、肋肋肋肋骨骨骨骨、胸胸胸胸骨骨骨骨、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨变变变
7、变性性性性。胸胸胸胸廓廓廓廓弹弹弹弹性性性性减减减减少少少少，呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌减减减减弱弱弱弱，肺肺肺肺泡气体交换面积减少泡气体交换面积减少泡气体交换面积减少泡气体交换面积减少2 2、解解解解剖剖剖剖和和和和生生生生理理理理死死死死腔腔腔腔增增增增加加加加，肺肺肺肺实实实实质质质质弹弹弹弹性性性性组组组组织织织织减减减减少少少少，肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性性性性下降下降下降下降3 3、肺活量（、肺活量（、肺活量（、肺活量（VCVC）减小，残余气量增加）减小，残余气量增加）减小，残余气量增加）减小，残余气量增加4 4、FEVFEV1 1下降下降下降下降 5 5、肺肺肺肺泡泡泡泡弹弹弹弹性
8、性性性回回回回缩缩缩缩减减减减退退退退，通通通通气气气气/灌灌灌灌流流流流不不不不合合合合，肺肺肺肺血血血血流流流流减减减减少少少少，PaOPaO2 2下降，下降，下降，下降，7575岁时下降至岁时下降至岁时下降至岁时下降至735mmHg735mmHg6 6、缺氧性肺血管收缩（、缺氧性肺血管收缩（、缺氧性肺血管收缩（、缺氧性肺血管收缩（HPVHPV）反射）反射）反射）反射7 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱本讲稿第七页，共三十六页（四）其他（四）其他（四）其他（四）其他1
9、1、肾肾肾肾重重重重量量量量减减减减少少少少约约约约20%,20%,功功功功能能能能性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球减减减减少少少少，肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量下下下下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退降，肾小球滤过率下降，肾功能减退降，肾小球滤过率下降，肾功能减退降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2 2、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少3 3、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温 本讲稿第八页，共三十六页三、药代和药效的差别
10、三、药代和药效的差别三、药代和药效的差别三、药代和药效的差别（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少1 1、白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白含含含含量量量量减减减减少少少少，蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质量量量量下下下下降降降降，两两两两种种种种以以以以上上上上药药药药物物物物同同同同时时时时使使使使用用用用时时时时，能影响麻醉药与蛋白结合能影响麻醉药与蛋白结合能影响麻醉药与蛋白结合能影响麻醉药与蛋白结合2 2、与与与与蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合减减减减少少少少，导导导导致致致致游游游游离离离离药药药药物物物物水水水水平平平平上上上上升升升升，促促促促进
11、进进进药药药药物物物物作作作作用用用用于于于于脑脑脑脑3 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小本讲稿第九页，共三十六页（二）身体组成改变（二）身体组成改变（二）身体组成改变（二）身体组成改变1 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%20%30%2 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴、麻醉药进入血浆
12、浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 本讲稿第十页，共三十六页（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退1 1、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，3030岁开始每年岁开始每年岁开始每年岁开始每年1%1%2 2、肾肾肾肾血血血血流流流流下下下下降降降降伴伴伴伴肾肾肾肾小小小小球球球球
13、功功功功能能能能减减减减少少少少，肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率60%60%，排空延迟，排空延迟，排空延迟，排空延迟3 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长本讲稿第十一页，共三十六页示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，
14、老浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）本讲稿第十二页，共三十六页表表表表老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药药药 物物物物青青青青 年年年年老老老老 年年年年芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼250min925min250min925min阿芬太尼阿芬太尼
15、阿芬太尼阿芬太尼90min130min90min130min地西泮地西泮地西泮地西泮24h72h24h72h咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑1.8h4.3h1.8h4.3h维库溴胺维库溴胺维库溴胺维库溴胺16min45min16min45min 本讲稿第十三页，共三十六页(四四四四)中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统1 1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2 2、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少3 3、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比
16、妥类用量仅、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为为为为40504050岁的岁的岁的岁的70%70%本讲稿第十四页，共三十六页三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常1 1、神神神神经经经经异异异异常常常常，记记记记忆忆忆忆减减减减退退退退，认认认认知知知知或或或或智智智智力力力力下下下下降降降降，运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍，感觉减退，自主神经不平衡感觉减退，自
17、主神经不平衡感觉减退，自主神经不平衡感觉减退，自主神经不平衡2 2、精神障碍、精神障碍、精神障碍、精神障碍，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄 本讲稿第十五页，共三十六页（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常1 1、维维维维持持持持内内内内环环环环境境境境稳稳稳稳态态态态减减减减弱弱弱弱、迟迟迟迟缓缓缓缓，压压压压力力力力受受受受体体体体反反反反应应应应减减减减弱弱弱弱，体温调节减退。体温调节减退。体温调节减退。体温调节减退。2 2、体位性低血压
18、和昏厥，易发热、中暑或体温过低、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低 本讲稿第十六页，共三十六页（三）心血管系统异常（三）心血管系统异常（三）心血管系统异常（三）心血管系统异常1 1、动动动动脉脉脉脉弹弹弹弹性性性性降降降降低低低低，收收收收缩缩缩缩压压压压剧剧剧剧增增增增，左左左左心心心心室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚，对对对对 受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退2 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导、高血压症
19、、冠心病、充血性心衰以及房室传导、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常阻滞或其他心律失常阻滞或其他心律失常阻滞或其他心律失常 本讲稿第十七页，共三十六页（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常1 1、从从从从鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔至至至至终终终终末末末末枝枝枝枝气气气气管管管管变变变变狭狭狭狭、硬硬硬硬化化化化、肺肺肺肺泡泡泡泡弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩减减减减退退退退、肺实质变厚，肺实质变厚，肺实质变厚，肺实质变厚，PaOPaO2 2下降，下降，下降，下降，V/QV/Q不合，低氧血症不合，低氧血症
20、不合，低氧血症不合，低氧血症2 2、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉体体体体和和和和主主主主动动动动脉脉脉脉体体体体对对对对高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症敏敏敏敏感感感感性下降性下降性下降性下降3 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCDPOCD）、呼吸困难和低）、呼吸困难和低）、呼吸困难和低）、呼吸困难和低氧血症氧血症氧血症氧血症 本讲稿第十八页，共三十六页（五）其他（五）其他（五）其他（五）其他1 1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介
21、质紊乱。、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。2 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12B12缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症4 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳、眼老
22、光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋聋聋聋本讲稿第十九页，共三十六页5 5、内内内内分分分分泌泌泌泌系系系系统统统统功功功功能能能能减减减减退退退退，血血血血糖糖糖糖稳稳稳稳态态态态破破破破坏坏坏坏，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺素素素素产产产产生生生生和和和和释释释释放放放放下降。下降。下降。下降。肾肾肾肾素素素素、醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮和和和和睾睾睾睾酮酮酮酮减减减减少少少少，维维维维生生生生素素素素D D吸吸吸吸收收收收和和和和活活活活力力力力下下下下降降降降，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺机机机机能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱、钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留、钾钾钾钾吸吸吸
23、吸收收收收增增增增加加加加、骨骨骨骨质质质质松松松松疏疏疏疏、骨骨骨骨折折折折和和和和性功能减退性功能减退性功能减退性功能减退6 6、骨骨骨骨髓髓髓髓生生生生成成成成下下下下降降降降，T T细细细细胞胞胞胞功功功功能能能能减减减减退退退退，自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体增增增增加加加加，又又又又因因因因营营营营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病
24、最明显的危险因子 本讲稿第二十页，共三十六页四、麻醉前评估四、麻醉前评估四、麻醉前评估四、麻醉前评估（一）美国（一）美国（一）美国（一）美国ACC/AHAACC/AHA（20022002）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估表表表表22围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%）1、不不稳稳定定型型冠冠状状动动脉脉综综合合征征：心心肌肌梗梗死死，不不稳稳定定型型或或严重心绞痛严重心绞痛2、失失代代偿偿心心衰衰及及严严重重心心律律失失常常：重重度度房房室室传传导导阻
25、阻滞滞及及心心脏脏病病伴伴明明显显的的室室性性心心律律失失常常，室室上上性性心心律律失失常常而而室室率率不不能能控控制制本讲稿第二十一页，共三十六页中危（心源性死亡中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全、肾功能不全本讲稿第二十二页，共三十六页低危（心源性死亡低危（心源性死亡1%）1、高龄、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差
26、（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制的高血压、不能控制的高血压本讲稿第二十三页，共三十六页手术危险性评估手术危险性评估高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危急症大手术急症大手术急症大手术急症大手术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术头颈部手术白内障手术白内障手术白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术大血管手术大血管手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术胸腔手术乳房手术乳房手术乳房手术乳房手术长时间手术（长时间手术（
27、长时间手术（长时间手术（3h3h）腹腔手术腹腔手术腹腔手术腹腔手术电休克治疗电休克治疗电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大量失液和失血大关节置换术大关节置换术大关节置换术大关节置换术体表手术体表手术体表手术体表手术前列腺活检前列腺活检前列腺活检前列腺活检本讲稿第二十四页，共三十六页表表心功能状态用代谢当量心功能状态用代谢当量（metabolicequioulent,MET)评估评估1.1.METMET静息时无不适静息时无不适静息时无不适静息时无不适2.2.METMET自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所3.3.ME
28、TMET室内或室外散步室内或室外散步室内或室外散步室内或室外散步4.4.MET4km/hMET4km/h步行步行步行步行200500m200500m平路，作轻便家平路，作轻便家平路，作轻便家平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等务如揩灰、洗碗等务如揩灰、洗碗等务如揩灰、洗碗等5.5.METMET能上能上能上能上1 1、2 2层或登小山坡层或登小山坡层或登小山坡层或登小山坡6.6.METMET静息时无不适静息时无不适静息时无不适静息时无不适7.7.METMET自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所自行穿衣、进食、上厕所8.8.METMET室内或室外散步室内或室外散步室内或室外
29、散步室内或室外散步9.9.910910MET4km/hMET4km/h步行步行步行步行200500200500mm平路，作轻便家务如揩灰、洗碗平路，作轻便家务如揩灰、洗碗平路，作轻便家务如揩灰、洗碗平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等等等等1010以上以上以上以上 METMET能上能上能上能上1 1、2 2层或登小山坡层或登小山坡层或登小山坡层或登小山坡评估：优良评估：优良7MET以上，中等以上，中等47MET；差差4MET以下，以下，1MET相当于相当于男男40岁岁,70kg,静息状态下氧耗量静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min本讲稿第二十五页，共三十六页1 1、第第第第1 1步步步步 心心
30、心心脏脏脏脏病病病病人人人人急急急急症症症症非非非非心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术经经经经必必必必要要要要准准准准备备备备可可可可立立立立即即即即实实实实施施施施，但但但但选选选选择性手术应进入第择性手术应进入第择性手术应进入第择性手术应进入第2 2步评估。步评估。步评估。步评估。2 2、第第第第2 2步步步步 在在在在5 5年年年年内内内内施施施施行行行行过过过过CABGCABG的的的的病病病病人人人人，应应应应判判判判断断断断其其其其有有有有否否否否复复复复发发发发及及及及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第心肌缺血症状，若无则可施行手术，
31、否则进入第心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3 3步评估。步评估。步评估。步评估。3 3、第第第第3 3步步步步 最最最最近近近近冠冠冠冠心心心心病病病病病病病病情情情情评评评评估估估估，冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影及及及及应应应应激激激激试试试试验验验验证证证证明明明明无无无无心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血可可可可施施施施行行行行手手手手术术术术。如如如如有有有有心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血或或或或未未未未经经经经上上上上述述述述检检检检查查查查则则则则进进进进入入入入第第第第4 4、5 5步评估。步评估。步评估。步评估。4 4、第第第第4 4步步步步 高高
32、高高危危危危病病病病人人人人已已已已行行行行冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影及及及及内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗，应应应应进进进进一一一一步步步步了了了了解解解解病病病病情情情情轻轻轻轻重重重重程程程程度度度度及及及及治治治治疗疗疗疗情情情情况况况况，如如如如未未未未造造造造影影影影或或或或内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗者者者者，应应应应推推推推迟迟迟迟手手手手术术术术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。美国美国美国美国ACC/AHAACC/AHA（20022002
33、）决定可否手术的八项顺序决定可否手术的八项顺序决定可否手术的八项顺序决定可否手术的八项顺序本讲稿第二十六页，共三十六页5 5、第、第、第、第5 5步步步步 中危病人进入第中危病人进入第中危病人进入第中危病人进入第6 6步，低危病人进入第步，低危病人进入第步，低危病人进入第步，低危病人进入第7 7步。步。步。步。6 6、第第第第6 6步步步步 中中中中危危危危病病病病人人人人有有有有心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛和和和和心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死、心心心心衰衰衰衰病病病病史史史史、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病或或或或肾肾肾肾衰衰衰衰病病病病史史史史，则则则则应应应应根根根根据据据据全全全全身身身身耐
34、耐耐耐受受受受情情情情况况况况评评评评定定定定：4METs4METs4METs，全全全全身身身身情情情情况况况况较较较较好好好好的的的的病病病病人人人人，中中中中危危危危和和和和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。7 7、第第第第7 7步步步步 全全全全身身身身情情情情况况况况较较较较好好好好或或或或低低低低危危危危病病病病人人人人（年年年年龄龄龄龄7070岁岁岁岁，ECGECG正正正正常常常常，无无无无心心心心律律律律失失失失常常
35、常常，脑脑脑脑血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病及及及及尚尚尚尚未未未未控控控控制制制制的的的的高高高高血血血血压压压压）：4METs4METs4METs，可施行手术。，可施行手术。，可施行手术。，可施行手术。8 8、第、第、第、第8 8步步步步 符合条件进入第符合条件进入第符合条件进入第符合条件进入第8 8条，可以施行手术。条，可以施行手术。条，可以施行手术。条，可以施行手术。本讲稿第二十七页，共三十六页小小结结1 1）决决决决定定定定手手手手术术术术的的的的因因因因素素素素:急急急急症症症症或或或或择择择择期期期期手手手手术术术术；心心心心脏脏脏脏危危危危险险险险因因因因素素素素；内内内内科
36、科科科治治治治疗疗疗疗或或或或CABGCABG史史史史，需需需需进进进进一一一一步步步步检检检检查查查查或或或或治治治治疗疗疗疗；全全全全身身身身耐耐耐耐受受受受情情情情况况况况（METsMETs）；手手手手术术术术危危危危险险险险性性性性（范范范范围围围围大大大大小，时间长短及出血多少）小，时间长短及出血多少）小，时间长短及出血多少）小，时间长短及出血多少）2 2）推推推推迟迟迟迟手手手手术术术术的的的的因因因因素素素素：高高高高危危危危预预预预测测测测因因因因素素素素或或或或伴伴伴伴有有有有全全全全身身身身耐耐耐耐受受受受力力力力差差差差的的的的中中中中危危危危预预预预测测测测因因因因素素
37、素素的的的的病病病病人人人人；低低低低危危危危预预预预测测测测因因因因素素素素+全全全全身身身身耐耐耐耐受受受受力力力力较较较较差差差差的的的的病病病病人人人人；中中中中危危危危预预预预测测测测因因因因素素素素+全全全全身身身身耐耐耐耐受受受受力力力力中中中中等等等等+重重重重危危危危手手手手术术术术的的的的病病病病人人人人 本讲稿第二十八页，共三十六页五、围术期并发症的防治五、围术期并发症的防治五、围术期并发症的防治五、围术期并发症的防治（一）死亡率（一）死亡率（一）死亡率（一）死亡率1 1、危危危危险险险险因因因因素素素素急急急急症症症症手手手手术术术术。胸胸胸胸腹腹腹腹部部部部。并并并并
38、存存存存病病病病。白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的水平水平水平水平2 2、降低死亡率、降低死亡率、降低死亡率、降低死亡率避免急症手术。避免急症手术。避免急症手术。避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并改善营养，术前及早治疗并改善营养，术前及早治疗并改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。存病，改善全身状况，做好术前准备。存病，改善全身状况，做好术前准备。存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评估和术后继续进行评估和术后继续进行评估和术后继续进行评估和治疗治疗治疗治疗 本讲稿第二十九页，共三十六页（二）心血管并发症（二）心血管并发症（二）心血管并发症（二）心血管并发症1
39、 1、8080岁发生率为岁发生率为岁发生率为岁发生率为16.7%16.7%，508080岁岁岁岁非非非非心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术中中中中，发发发发生生生生率率率率为为为为12.5%12.5%，与与与与麻麻麻麻醉醉醉醉方方方方式式式式关关关关系系系系不不不不大大大大，维维维维持持持持血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学平平平平稳稳稳稳，术术术术前前前前心心心心血血血血管管管管的的的的治疗和准备治疗和准备治疗和准备治疗和准备本讲稿第三十页，共三十六页（三）呼吸系统并发症（三）呼吸系统并发症（三）呼吸系统并发症（三）呼吸系统并发症1 1、在在在在8080岁其发生率为岁其发生率为岁其发生率
40、为岁其发生率为7%10.2%7%10.2%2 2、危危危危险险险险因因因因素素素素有有有有：术术术术前前前前有有有有充充充充血血血血性性性性心心心心衰衰衰衰史史史史，冠冠冠冠心心心心病病病病史史史史、神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病史史史史和和和和吸吸吸吸咽咽咽咽史史史史等等等等。急急急急症症症症、ASAASA、病人体能差者。病人体能差者。病人体能差者。病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术胸腹手术、主动脉阻断手术胸腹手术、主动脉阻断手术胸腹手术、主动脉阻断手术3 3、有有有有上上上上述述述述危危危危险险险险因因因因素素素素与与与与无无无无以以以以上上上上因因因因素素素素者者者
41、者心心心心肺肺肺肺并并并并发发发发症症症症发发发发生生生生率率率率为为为为42%42%：9.3%9.3%本讲稿第三十一页，共三十六页（四）神经系统并发症（四）神经系统并发症（四）神经系统并发症（四）神经系统并发症1 1、术术术术后后后后认认认认知知知知障障障障碍碍碍碍发发发发生生生生率率率率术术术术后后后后一一一一周周周周为为为为25.8%25.8%，术术术术后后后后3 3个个个个月月月月为为为为9.9%9.9%，但非手术者一周为，但非手术者一周为，但非手术者一周为，但非手术者一周为3.4%3.4%，而，而，而，而3 3个月为个月为个月为个月为2.8%2.8%2 2、危危危危险险险险因因因因素
42、素素素为为为为：年年年年龄龄龄龄。麻麻麻麻醉醉醉醉时时时时间间间间。文文文文化化化化程程程程度度度度。2 2次次次次手手手手术术术术。术术术术后后后后感感感感染染染染。肺肺肺肺部部部部并并并并发发发发症症症症。术术术术前前前前神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病。病。病。病。3 3、预防措施：、预防措施：、预防措施：、预防措施：手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。选用短效药物，减少用
43、量，减少用药种类。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。防止低氧血症和防止低氧血症和防止低氧血症和防止低氧血症和高碳酸血症。高碳酸血症。高碳酸血症。高碳酸血症。维持血流动力学稳定。维持血流动力学稳定。维持血流动力学稳定。维持血流动力学稳定。良好的术后镇痛，加强良好的术后镇痛，加强良好的术后镇痛，加强良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗术后护理和治疗术后护理和治疗术后护理和治疗本讲稿第三十二页，共三十六页4 4、术术术术后后后后谵谵谵谵妄妄妄妄发发发发生生生生率率率率为为为为1%61.3%1%61.3%，为为为为短短短短暂暂暂暂的的的的精精精精神神神神障障障障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重碍，术
44、后第一、二天，夜晚症状加重碍，术后第一、二天，夜晚症状加重碍，术后第一、二天，夜晚症状加重5 5、危危危危险险险险因因因因素素素素心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术中中中中低低低低灌灌灌灌流流流流、气气气气栓栓栓栓或或或或血血血血块块块块栓栓栓栓子子子子形形形形成成成成。骨骨骨骨科科科科手手手手术术术术时时时时的的的的脂脂脂脂肪肪肪肪栓栓栓栓子子子子。抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能药药药药。巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类和和和和苯苯苯苯二二二二氮氮氮氮卓卓卓卓类类类类药药药药。围围围围术术术术期期期期发发发发生生生生低低低低氧氧氧氧血血血血症、低碳酸血症和败血症症、低碳酸血症和败血症症、低碳
45、酸血症和败血症症、低碳酸血症和败血症本讲稿第三十三页，共三十六页6 6、术后谵妄的防治：、术后谵妄的防治：、术后谵妄的防治：、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神状态。术前评估注意病人的精神状态。术前评估注意病人的精神状态。术前评估注意病人的精神状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。避免避免避免避免使用抗胆碱能药。使用抗胆碱能药。使用抗胆碱能药。使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、术后良好镇痛，慎用中枢
46、神经抑制药、术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。确诊后，为控制确诊后，为控制确诊后，为控制确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环 本讲稿第三十四页
47、，共三十六页六、术后镇痛六、术后镇痛六、术后镇痛六、术后镇痛 有有有有助助助助于于于于术术术术后后后后并并并并发发发发症症症症的的的的防防防防治治治治和和和和术术术术后后后后康康康康复复复复，要要要要纠纠纠纠正正正正一一一一些些些些错错错错误误误误的的的的观观观观念念念念，如如如如老老老老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。（一）术后镇痛方式和药物选择（一）术后镇痛方式和药物选择（一）术后镇痛方式和药物选择（一）术后镇痛方式和药物选择1 1、轻轻轻轻、中中中中等等等等程程程程度度度度疼疼疼疼痛痛
48、痛痛缓缓缓缓解解解解用用用用对对对对乙乙乙乙酰酰酰酰氨氨氨氨基基基基酚酚酚酚，NSAIDSNSAIDS。注注注注意意意意胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道、肾肾肾肾功功功功能能能能和和和和血小板等不良反应血小板等不良反应血小板等不良反应血小板等不良反应2 2、重重重重度度度度疼疼疼疼痛痛痛痛可可可可选选选选用用用用阿阿阿阿片片片片类类类类，半半半半衰衰衰衰期期期期短短短短的的的的有有有有吗吗吗吗啡啡啡啡，不不不不宜宜宜宜将将将将哌哌哌哌替替替替啶啶啶啶作作作作为为为为一一一一线线线线药药药药。预防阿片类不良反应预防阿片类不良反应预防阿片类不良反应预防阿片类不良反应3 3、阿阿阿阿片片片片制制制制剂剂剂剂
49、给给给给药药药药方方方方式式式式：可可可可根根根根据据据据病病病病情情情情、疼疼疼疼痛痛痛痛程程程程度度度度和和和和医医医医疗疗疗疗条条条条件件件件选选选选用用用用。注注注注意呼吸和镇静抑制程度意呼吸和镇静抑制程度意呼吸和镇静抑制程度意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症本讲稿第三十五页，共三十六页结语结语1 1、实际年龄不是手术的反指征、实际年龄不是手术的反指征、实际年龄不是手术的反指征、实际年龄不是手术的反指征 2 2、死死死
50、死亡亡亡亡率率率率均均均均较较较较中中中中青青青青年年年年高高高高，近近近近年年年年均均均均有有有有降降降降低低低低，实实实实际际际际年年年年龄龄龄龄不不不不是是是是重重重重要要要要的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 3 3、麻醉方式不是重要的危险因素、麻醉方式不是重要的危险因素、麻醉方式不是重要的危险因素、麻醉方式不是重要的危险因素 4 4、术术术术前前前前重重重重要要要要器器器器官官官官系系系系统统统统的的的的功功功功能能能能，有有有有无无无无并并并并存存存存病病病病、手手手手术术术术大大大大小小小小、急急急急症症症症手手手手术术术术、围围围围术术术术期期期期血血血血流流流流动动动动