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1、会计学1内科学急性心包炎内科学急性心包炎心包心包外层：纤维心包内层：浆膜心包脏层壁层心包腔（1）组成（2）心包窦横窦斜窦 润滑 （3）作用 固定保护心脏 挡邻近炎症的波及等第1页/共27页正常心包心包腔内少许液体起润滑作用心包腔内呈负压，且其容积心脏体积，故心脏收缩自如。第2页/共27页心包疾病心包疾病 心包疾病是由各种原因（感染、心包疾病是由各种原因（感染、心包疾病是由各种原因（感染、心包疾病是由各种原因（感染、肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免肿瘤、代谢疾病、尿毒症、自身免疫外伤等）引起的心包病理改变疫外伤等）引起的心包病理改变疫外伤
2、等）引起的心包病理改变疫外伤等）引起的心包病理改变（急、慢性炎症，渗液，粘连，增（急、慢性炎症，渗液，粘连，增（急、慢性炎症，渗液，粘连，增（急、慢性炎症，渗液，粘连，增厚，钙化等）。厚，钙化等）。厚，钙化等）。厚，钙化等）。第3页/共27页心包疾病分类心包疾病分类按病情进展：按病情进展：n n急性：急性：6W 6M 6M 缩窄性、渗出性缩窄性、渗出性及及粘连性粘连性按病因：按病因：n n感染性：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体体n n非感染性非感染性(AMI(AMI 、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉夹层、放射、夹层、放射、急性
3、非特异性急性非特异性等等n n过敏性或免役性：过敏性或免役性：风湿性、血管炎性、药物性、风湿性、血管炎性、药物性、心包损伤后心包损伤后第4页/共27页急性心包炎急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症为心包脏层和壁层的急性炎症。第5页/共27页n n感染：感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。n n自身免疫：自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病风湿热及其他结缔组织疾病n n肿瘤：肿瘤：原发性、继发性原发性、继发性n n代谢疾病：代谢疾病：尿毒症、痛风尿毒症、痛风n n物理因素：物理因素：外伤、放射性外伤、放射性n n邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMI、胸
4、膜炎、主动脉夹层、心包切、胸膜炎、主动脉夹层、心包切开后综合征等开后综合征等 n n急性非特异性急性非特异性 病因病因第6页/共27页发病机制发病机制正常正常心包腔心包腔急性炎症急性炎症少量渗出少量渗出纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 渗出增多渗出增多渗出性心包炎渗出性心包炎 渗出液短时间渗出液短时间大量增多大量增多心心 包包压压 塞塞第7页/共27页纤纤维维蛋蛋白白性性心心包包炎炎模模式式图图第8页/共27页临床临床表现表现症状心前区疼痛（纤维蛋白性纤维蛋白性）呼吸困难（渗出性）其它症状部位在心前区，锐痛，放射至左肩、颈部，咳嗽吸气加重。为渗液性心包炎、心包压塞的突出症状，表现同肺淤血发热与
5、胸痛同时出现，干咳、烦躁等。第9页/共27页 心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：n n部位：心前区或胸骨后n n可放射至左肩、左臂、颈部n n性质：针刺样、闷痛，程度不一n n诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎-症状症状第10页/共27页 心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为：心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为：n n部部位位：多多位位于于心心前前区区，以以胸胸骨骨左左缘缘第第3 3、4 4肋肋间最明显间最明显 n n性质：性质：粗糙粗糙n n坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听更易听n n呈呈三三相相性性，即即心
6、心房房收收缩缩、心心室室收收缩缩和和心心室室舒舒张张早早期期三三个个成成分分，但但常常呈呈现现心心室室收收缩缩和和舒舒张张早期的双相性早期的双相性 n n持续时间：持续时间：数小时数天数周。数小时数天数周。n n一旦渗液一旦渗液，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎-体征体征第11页/共27页实验室检查实验室检查n n取决于原发病n n感染性者常有WBC、ESR。第12页/共27页X X线检查线检查 渗渗渗渗出出出出液液液液量量量量少少少少于于于于250250mlml时时时时，X X线线线线检检检检查查查查常难以发现；常难以发现；常难以发现；常难以发现；渗渗渗渗出出
7、出出液液液液量量量量大大大大于于于于250250mlml时时时时，可可可可见见见见心心心心界界界界向两侧扩大，呈三角烧瓶样。向两侧扩大，呈三角烧瓶样。向两侧扩大，呈三角烧瓶样。向两侧扩大，呈三角烧瓶样。第13页/共27页第14页/共27页 心心电电向向量量模模式式图图急急性性心心包包炎炎与与急急性性心心梗梗的的区区别别第15页/共27页心电图改变主要由心外膜下心肌受累而引起n nST段 普 遍 抬 高，呈 弓 背 向 下（aVR除外）n n一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦及倒置，持续数周至数月后T波逐渐正。n nQRS低电压n n大量渗液时可见电交替n n无病理性波Q，无QT间期延长,
8、常有窦性心动过速。n nPR段压低，包膜下心房肌受损。ECG第16页/共27页急性心包炎急性心包炎第17页/共27页AMI第18页/共27页 M M型型、二二型型超超声声心心动动图图均均可可见见到到液液性性暗暗区区，是是诊诊断断心心包包积积液液的的简简而而易易行行的的可可靠靠方法，并有助于观察心包积液量的演变方法，并有助于观察心包积液量的演变。超声心动图超声心动图第19页/共27页液性暗区液性暗区及纤维条索第20页/共27页心包积液，心包脏层增厚心包积液，心包脏层增厚心包积液，心包脏层增厚心包积液，心包脏层增厚第21页/共27页心心包包渗渗出出 CT第22页/共27页。心包穿刺心包穿刺n n目
9、目的的：明明确确诊诊断断，不不但但可可证证明明有有液液体体存存在在，还还可可对对穿穿刺刺液液作作实实验室检查；验室检查；n n对对穿穿刺刺液液行行化化验验检检查查，如如细细胞胞计计数数及及分分类类、LDHLDH、细细菌菌培培养养、病理学检查等。病理学检查等。n n解除心脏压塞；解除心脏压塞；n n穿刺后注入抗生素或化疗药物。穿刺后注入抗生素或化疗药物。第23页/共27页诊断要点诊断要点 一般根据临床表现、一般根据临床表现、X线检查、心电图、线检查、心电图、超声心动图可作出心包炎的诊断，再结合心超声心动图可作出心包炎的诊断，再结合心包穿刺、心包活检等作出病因诊断。包穿刺、心包活检等作出病因诊断。急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化。心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化。第24页/共27页 急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与 AMI相鉴别。鉴别要点：.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上 .AMI伴有心肌坏死标记物改变心肌坏死标记物改变的改变鉴别诊断鉴别诊断第25页/共27页治疗治疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗解除心脏压塞解除心脏压塞心包穿心包穿刺刺心包切开引流心包切开引流心包切除术心包切除术 第26页/共27页