肺部感染抗菌药物的应用.pptx

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1、（一）概述（一）概述肺部感染是人类最常见的疾病之一肺部感染是人类最常见的疾病之一,也是人类死亡的主要原因之一。也是人类死亡的主要原因之一。据报告，美国每年约有据报告，美国每年约有400400万肺炎病例发生，其中有万肺炎病例发生，其中有18%18%36%36%的病例需要住院，约的病例需要住院，约5 5万病例死亡。万病例死亡。抗菌药物的应用使许多肺部感染得到了控制和改善。抗菌药物的应用使许多肺部感染得到了控制和改善。第1页/共76页概述概述近十年来肺部感染的病原学已发生了改变，一些新的病原体被发现，一些原来少见的病原体已成为肺部感近十年来肺部感染的病原学已发生了改变，一些新的病原体被发现，一些原来

2、少见的病原体已成为肺部感染的重要原因，同时耐药菌株也不断增加。染的重要原因，同时耐药菌株也不断增加。许多新的抗菌药物已广泛应用于临床，特别是许多新的抗菌药物已广泛应用于临床，特别是 内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物发展更为迅速。内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物发展更为迅速。第2页/共76页概述概述抗生素抗生素：一般是指：一般是指“由微生物产生的，极微由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物或癌细胞量即具有选择性地抑制其它微生物或癌细胞的化学物质的化学物质”，如青霉素，如青霉素G G；经化学方法改造；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如已知抗生素而获得者称为半合

3、成抗生素，如苯唑西林。苯唑西林。抗菌药物抗菌药物：包括抗生素及以化学方法合成的：包括抗生素及以化学方法合成的具有抗菌作用的药物，如氟喹诺酮类、磺胺具有抗菌作用的药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。药。抗感染药物抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药：治疗各种病原体所致感染的药物。物。抗微生物药物抗微生物药物：不包括抗蠕虫药物在内。：不包括抗蠕虫药物在内。化疗药物化疗药物：包括抗微生物药物和抗肿瘤药物。：包括抗微生物药物和抗肿瘤药物。第3页/共76页概述概述第4页/共76页 （二）（二）抗菌药物的分类抗菌药物的分类1 1、内酰胺类内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、非典：青霉素类、头孢菌素类、非典型型 内酰

4、胺类（头霉素类、氧头孢类、单环内酰胺类（头霉素类、氧头孢类、单环 内酰胺类、碳青霉烯类、内酰胺类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂)2 2、氨基糖苷类氨基糖苷类3 3、大环内酯类大环内酯类4 4、喹诺酮类喹诺酮类5 5、其它抗菌药物其它抗菌药物：四环素类、氯霉素类、林可：四环素类、氯霉素类、林可霉素类、糖肽类、利福霉素类、磺胺类、甲硝唑霉素类、糖肽类、利福霉素类、磺胺类、甲硝唑等。等。第5页/共76页 内酰胺类内酰胺类(Beta-lactam antibiotics)内内酰酰胺胺类类是是指指化化学学结结构构式式中中具具有有内内酰酰胺胺环环的的一一大大类类抗抗生生素素,通通过过干干扰扰细

5、细胞胞壁壁合合成成而而杀杀灭灭细细菌菌;这这一一作作用用是是通通过过作作用用于于细细胞胞膜膜上上的的青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白（Penicillin-binding Penicillin-binding proteinprotein，PBPPBP）而实现的，主要是而实现的，主要是PBP1PBP1和和PBP3PBP3。此此类类药药物物具具有有抗抗菌菌活活性性强强、毒毒性性低低(因因为为其其作作用用机机制制在在于于抑抑制制细细菌菌细细胞胞壁壁的的合合成成，而而人人类类细细胞胞无无细细胞胞壁壁)、临临床床疗疗效效好好等等优优点点，广广泛泛应应用用于于各各种细菌感染。种细菌感染。第6页/共76页 内

6、酰胺类内酰胺类-青霉素类（青霉素类（Penicillins）由由青青霉霉菌菌发发酵酵液液中中提提取取或或进进一一步步半半合合成成制制取取的以青霉烷为母核的的以青霉烷为母核的 内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。为繁殖期杀菌剂。为繁殖期杀菌剂。在在大大多多数数组组织织中中均均能能达达到到极极好好的的组组织织水水平平,但但为达到脑脊液适当浓度则需给予较大剂量。为达到脑脊液适当浓度则需给予较大剂量。对对人人类类的的毒毒副副作作用用小小,主主要要副副作作用用为为过过敏敏反反应应，注注射射用用药药前前应应做做皮皮试试，全全身身大大剂剂量量应应用用有有可可能引起能引起“青霉素脑病青霉素脑病”。第7页/共76页

7、 内酰胺类内酰胺类-青霉素类青霉素类第8页/共76页 内酰胺类内酰胺类-青霉素类青霉素类第9页/共76页 内酰胺类内酰胺类-青霉素类青霉素类第10页/共76页 内酰胺类内酰胺类-青霉素类青霉素类第11页/共76页 内酰胺类内酰胺类头孢菌素类（头孢菌素类（Cephalosporins）由由冠冠头头孢孢菌菌的的培培养养液液中中分分离离出出的的头头孢孢菌菌素素C为为，经经 半半 合合 成成 制制 得得 的的 一一 类类 具具 有有 头头 孢孢 烯烯（Cephem）母核的）母核的 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素.根根据据其其对对 内内酰酰胺胺酶酶的的稳稳定定性性和和抗抗菌菌作作用用特特点可分为四代。点可

8、分为四代。抗抗菌菌谱谱广广、耐耐青青霉霉素素酶酶、临临床床疗疗效效高高、毒毒性性低低。组组织织分分布布较较广广，第第三三代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢哌酮除外）能透过血脑屏障。哌酮除外）能透过血脑屏障。本类药物与青霉素有本类药物与青霉素有6%9%的交叉过敏反应的交叉过敏反应。第12页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头孢菌素类头孢菌素类第13页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头孢菌素类头孢菌素类第14页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头孢菌素类头孢菌素类第15页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头孢菌素类头孢菌素类第16页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头孢菌素类头孢菌素类第17页/共76页 内酰胺类内酰胺

9、类-头孢菌素类头孢菌素类第18页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类（CephamycinsCephamycins）：化学结构与头孢霉素相仿，但在头）：化学结构与头孢霉素相仿，但在头孢烯母核孢烯母核7-7-位位C C上有一个反式甲氧基（头孢菌素在上有一个反式甲氧基（头孢菌素在7 7位和氢结合）位和氢结合），故又称甲氧头孢菌素，此可，故又称甲氧头孢菌素，此可增强抗生素对增强抗生素对 内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳定性定性，故对，故对 内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强。内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强。抗菌性能类似头孢菌素，目前习惯上将其归为抗菌性能类似头孢菌素，目前习惯上

10、将其归为第二代头孢菌素第二代头孢菌素。第19页/共76页 内酰胺类内酰胺类-头霉素类头霉素类第20页/共76页 内酰胺类内酰胺类-氧头孢烯类氧头孢烯类氧氧头头孢孢烯烯类类（OxacephemsOxacephems）：系系指指一一类类合合成成的的具有氧头孢烯（具有氧头孢烯（OxacephemOxacephem）母核的抗生素。）母核的抗生素。主主 要要 品品 种种 有有 拉拉 氧氧 头头 孢孢（Moxalactam,Moxalactam,LatamoxefLatamoxef，噻噻吗吗啉啉）和和氟氟氧氧头头孢孢（FlomoxefFlomoxef，氟氟吗吗啉啉），因因拉拉氧氧头头孢孢的的副副作作用用较

11、较大大，可可影影响凝血机制导致出血，现已少用。响凝血机制导致出血，现已少用。抗菌性能类似头孢菌素，但对抗菌性能类似头孢菌素，但对厌氧菌厌氧菌的作用超的作用超过一过一三代头孢菌素，氟氧头孢还对甲氧西林三代头孢菌素，氟氧头孢还对甲氧西林金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）有较强的抗菌作用。）有较强的抗菌作用。通常按头孢菌素分代将其列入通常按头孢菌素分代将其列入第三代头孢菌素第三代头孢菌素。第21页/共76页 内酰胺类内酰胺类-单环单环 内酰胺内酰胺类类单单环环 内内酰酰胺胺类类（MonobactamsMonobactams）：简简称称单单酰胺类，系由紫色杆菌的培养液中提取的。酰胺类，

12、系由紫色杆菌的培养液中提取的。主主要要品品种种为为氨氨曲曲南南（AztreonamAztreonam，君君克克单单），另有卡芦莫南（另有卡芦莫南（CarumonamCarumonam）等。）等。对对 内酰胺酶非常稳定。内酰胺酶非常稳定。只只对对G G-需需氧氧菌菌有有强强大大抗抗菌菌活活性性，而而对对G G+菌菌和和厌厌氧菌无作用，对氧菌无作用，对绿脓杆菌作用绿脓杆菌作用与头孢哌酮相仿。与头孢哌酮相仿。与青霉素和头孢菌素类与青霉素和头孢菌素类极少发生交叉过敏反应极少发生交叉过敏反应。对对肠肠道道正正常常菌菌群群(尤尤其其是是厌厌氧氧菌菌)影影响响小小，二二重重感染少见。感染少见。第22页/共7

13、6页 内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类碳碳青青霉霉烯烯类类（CarbopenemCarbopenem）：为为一一组组具具有有碳碳青青霉烯母核的新型霉烯母核的新型 内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。抗抗菌菌谱谱广广，对对 内内酰酰胺胺酶酶非非常常稳稳定定，对对G G+菌菌（包包括括MRSAMRSA）、G G-菌菌（包包括括绿绿脓脓杆杆菌菌和和不不动动杆杆菌菌）、厌厌氧氧菌菌（如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌）均均有有极极强强的的抗抗菌活性菌活性，但对嗜麦芽窄食单孢菌耐药。，但对嗜麦芽窄食单孢菌耐药。在在体体内内易易被被近近端端肾肾小小管管刷刷状状缘缘中中的的去去氢氢肽肽酶酶（DHP-IDHP-I）代谢灭

14、活，故需与酶抑制剂合用。）代谢灭活，故需与酶抑制剂合用。因因可可引引起起头头昏昏、头头痛痛及及抽抽搐搐等等神神经经系系统统症症状状，故一般不用于治疗细菌性脑膜炎。故一般不用于治疗细菌性脑膜炎。第23页/共76页 内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类泰能（泰能（TienamTienam）：）：亚胺培南亚胺培南（亚胺硫霉素，（亚胺硫霉素，ImipenemImipenem）与西司他丁（）与西司他丁（CilastatinCilastatin）以）以1 1：1 1比例的合剂，比例的合剂，0.50.51.01.0，q6hq6hq12hq12h（一日不超过（一日不超过4g4g）。）。美平（美平（美洛培南，

15、美洛培南，MeropenemMeropenem），对肾脏脱氢肽），对肾脏脱氢肽酶的稳定性明显增强，故无需联用该酶抑制剂，酶的稳定性明显增强，故无需联用该酶抑制剂，对对G G-菌作用更强，菌作用更强，0.50.51.01.0，q6hq6hq12h q12h，中枢，中枢神经系统的不良反应降低。神经系统的不良反应降低。克倍宁（克倍宁（CarbeninCarbenin）：）：盘尼培南盘尼培南（Panipenem Panipenem 250mg250mg）与倍他米隆（）与倍他米隆（Betamipron 250mgBetamipron 250mg）按）按1 1：1 1配制的合剂，每日配制的合剂，每日1 1

16、2g2g，分两次静滴。，分两次静滴。第24页/共76页亚胺培南亚胺培南(imipenem(imipenem，IMP)IMP)，商品名泰能，由亚胺培南，商品名泰能，由亚胺培南-西司他丁西司他丁(1(1：1)1)组方。对敏感菌引起的败血症、尿路感染组方。对敏感菌引起的败血症、尿路感染和妇科感染疗效在和妇科感染疗效在95%95%以上，对软组织、骨关节和腹腔内以上，对软组织、骨关节和腹腔内感染的疗效超过感染的疗效超过90%90%，下呼吸道感染的疗效为，下呼吸道感染的疗效为85%85%，细菌清，细菌清除率除率76%76%92%92%。对孕妇应权衡利弊后慎重用药。本品不适。对孕妇应权衡利弊后慎重用药。本品

17、不适于脑膜炎的治疗，不能与阿昔洛韦联用。泰能给药量：成于脑膜炎的治疗，不能与阿昔洛韦联用。泰能给药量：成人每人每6 612h12h静滴静滴0.5g0.5g或或1.0g1.0g，儿童每次，儿童每次12.5mg12.5mgkg-1kg-1。给。给药速度不宜过快，当给药量达药速度不宜过快，当给药量达500mg500mg或以上时，滴注时间或以上时，滴注时间应在应在303060min60min以上。以上。美洛培南美洛培南(meropenem(meropenem，MEP)MEP)，商品名美平。美洛培南对，商品名美平。美洛培南对败血症、包括肺囊性纤维化合并感染在内的肺部感染、腹败血症、包括肺囊性纤维化合并感

18、染在内的肺部感染、腹腔感染、脑膜炎等均获满意效果。美洛培南给药剂量成人腔感染、脑膜炎等均获满意效果。美洛培南给药剂量成人为为0.50.51g1g，静滴每，静滴每6 68h8h一次；儿童为每一次；儿童为每6 68h8h，101020mg20mgkg-1kg-1。治疗脑膜炎时建议每次。治疗脑膜炎时建议每次2g2g，每，每8h8h一次，以便一次，以便能在脑脊液中达到足够的浓度。能在脑脊液中达到足够的浓度。第25页/共76页 主要不良反应主要不良反应亚胺培南亚胺培南(泰能泰能)主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，皮疹、瘙痒、发热、静脉炎等过敏反应，白细胞减少，应，皮疹、

19、瘙痒、发热、静脉炎等过敏反应，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板增多或减少，血清转氨酶升高，中嗜酸细胞增多，血小板增多或减少，血清转氨酶升高，中枢神经系统症状，对有癫痫诱发因素者可诱发癫痫发作。枢神经系统症状，对有癫痫诱发因素者可诱发癫痫发作。美洛培南美洛培南(美平美平)主要为皮疹、瘙痒、静脉炎、过敏反主要为皮疹、瘙痒、静脉炎、过敏反应、头痛、血小板增多，嗜酸粒细胞增多；血清转氨酶、应、头痛、血小板增多，嗜酸粒细胞增多；血清转氨酶、AKPAKP、LDHLDH升高等，偶有癫痫发作升高等，偶有癫痫发作(0.05%)(0.05%)，但远低于亚胺，但远低于亚胺培南；肾功能受损，意识障碍、中枢神经系统症状

20、等严重培南；肾功能受损，意识障碍、中枢神经系统症状等严重不良反应发生率较少不良反应发生率较少(一般少于一般少于0.1%)0.1%)。过敏性休克发生率低，但应引起注意。对青霉素类、过敏性休克发生率低，但应引起注意。对青霉素类、头孢菌素类及其它头孢菌素类及其它-内酰胺类药物过敏者，可能对碳青内酰胺类药物过敏者，可能对碳青霉烯抗生素出现交叉过敏。所以对上述药物曾发生过严重霉烯抗生素出现交叉过敏。所以对上述药物曾发生过严重全身性过敏反应者，应禁用本组药物。全身性过敏反应者，应禁用本组药物。第26页/共76页 内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（Lactamas

21、e inhibitors）：）：能与能与 内酰胺酶较紧密结合，使内酰胺酶较紧密结合，使此酶不与此酶不与 内酰胺类作用，保持抗生素活性，内酰胺类作用，保持抗生素活性，其作用是不可逆的。其作用是不可逆的。目前常用的有目前常用的有克拉维酸克拉维酸（棒酸，（棒酸，Clavulanic Clavulanic acidacid）、）、舒巴坦舒巴坦（青霉烷砜，（青霉烷砜，SulbactamSulbactam）和）和他他唑巴坦唑巴坦（TazobactamTazobactam）等）等.第27页/共76页 内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂本身抗菌活性差，单独应用于感染性疾病往往本身抗菌活性差，单独应

22、用于感染性疾病往往无效，常与无效，常与 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素制成复合制剂制成复合制剂，可使青霉素和头孢霉素的最低抑菌浓度（可使青霉素和头孢霉素的最低抑菌浓度（MICMIC）明显下降，药效明显增强，抗菌谱有一定程度明显下降，药效明显增强，抗菌谱有一定程度地扩大，并可使产酶菌株对药物恢复敏感。地扩大，并可使产酶菌株对药物恢复敏感。内酰胺类内酰胺类与酶抑制剂组与酶抑制剂组成复合制剂须满足下成复合制剂须满足下列列2 2个原则个原则：配伍后毒性不增加且有良好的协同：配伍后毒性不增加且有良好的协同杀菌作用；两药的药代动力学特征应非常相似，杀菌作用；两药的药代动力学特征应非常相似，如达峰时间、排泄途

23、径、脏器中的浓度与分布如达峰时间、排泄途径、脏器中的浓度与分布等。等。第28页/共76页 内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂第29页/共76页 内酰胺类内酰胺类-非典型非典型 内酰胺类（酶抑制剂）内酰胺类（酶抑制剂）第30页/共76页氨基糖苷类氨基糖苷类（Aminoglycosides）氨基糖苷类抗生素是由链霉菌（如链霉素）或小氨基糖苷类抗生素是由链霉菌（如链霉素）或小单孢菌（如庆大霉素）获得或经半合成取得的一单孢菌（如庆大霉素）获得或经半合成取得的一类碱性抗生素，其分子结构中都有一个氨基环和类碱性抗生素，其分子结构中都有一个氨基环和多个氨基糖分子，有配糖键相连接。多个氨基糖分子，

24、有配糖键相连接。作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌的蛋白质合作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌的蛋白质合成的全过程，并破坏细胞膜的完整性，对细菌静成的全过程，并破坏细胞膜的完整性，对细菌静止期的细胞杀灭作用较强。止期的细胞杀灭作用较强。本类药物与本类药物与 内酰胺类合用有协同作用，为内酰胺类合用有协同作用，为 内酰胺类使细菌细胞壁受损后本类药物易于进入内酰胺类使细菌细胞壁受损后本类药物易于进入细菌体内而作用于靶位所致。细菌体内而作用于靶位所致。第31页/共76页氨基糖苷类氨基糖苷类氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌谱谱广广，主主要要作作用用于于G G-杆杆菌菌（如如肺肺炎炎杆杆菌菌等等，对对绿绿脓脓杆杆

25、菌菌也也有有一一定定作作用用），对对G G+球球菌菌（主主要要是是金金葡葡菌菌）和和结结核核菌菌也也有有较较强强的的抗抗菌菌活活性性，但但对对G G+球球菌菌的的作作用用不不如如青青霉霉素素，对对肠肠球球菌菌的的活活性性较较低低，对对厌厌氧氧菌菌完完全全无效。无效。氨氨基基糖糖苷苷类类杀杀菌菌作作用用强强而而迅迅速速，且且具具有有抗抗生生素素后后效效应应（PAEPAE），可可达达2 28 8小小时时，故故在在肾肾功功能能正正常常者者中中可可每每日日一一次次静静脉脉滴滴注注或或肌肌肉肉注注射射，可可提提高高疗疗效效，减减少少毒毒性性（肾肾皮皮质质及及内内耳耳淋淋巴巴液中药物积聚量较少）。液中药物

26、积聚量较少）。第32页/共76页氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类的副作用主要为听力减退和肾功氨基糖苷类的副作用主要为听力减退和肾功能减退，前者常呈进展性并有可能为永久性，能减退，前者常呈进展性并有可能为永久性，而后者则大多数情况下属可逆的，同时应用而后者则大多数情况下属可逆的，同时应用速尿等药物可加重这些损害。速尿等药物可加重这些损害。氨基糖苷类也可阻滞神经肌肉接头而引起呼氨基糖苷类也可阻滞神经肌肉接头而引起呼吸衰竭（每次静滴时间不宜少于吸衰竭（每次静滴时间不宜少于1 1小时）、心小时）、心肌抑制及周围血管性血压下降。肌抑制及周围血管性血压下降。因对因对G G+球菌除金葡菌外缺乏活性，故对院外球

27、菌除金葡菌外缺乏活性，故对院外获得性肺部感染的儿童及青壮年多无指征和获得性肺部感染的儿童及青壮年多无指征和效果，且有耳、肾毒性，应予避免或不宜单效果，且有耳、肾毒性，应予避免或不宜单独应用。独应用。第33页/共76页氨基糖苷类氨基糖苷类第34页/共76页氨基糖苷类氨基糖苷类第35页/共76页大环内酯类大环内酯类（Macrolides）大大环环内内酯酯类类是是一一类类具具有有14141616碳碳内内酯酯环环共共用用化化学学结结构构的的抗抗菌菌药药物，通过阻断转肽作用和物，通过阻断转肽作用和mRNAmRNA位移而抑制细菌蛋白的合成。位移而抑制细菌蛋白的合成。主主要要作作用用于于需需氧氧G G+球球

28、菌菌（包包括括金金葡葡菌菌）、G G-球球菌菌（如如卡卡他他莫莫拉拉菌菌、脑脑膜膜炎炎球球菌菌）、某某些些厌厌氧氧菌菌（脆脆弱弱类类杆杆菌菌和和梭梭杆杆菌菌属属除除外外），以及以及军团菌、支原体、衣原体等军团菌、支原体、衣原体等。与氨基糖苷类、喹诺酮类等相似，有抗生素后续作用（与氨基糖苷类、喹诺酮类等相似，有抗生素后续作用（PAEPAE）。）。第36页/共76页大环内酯类大环内酯类第37页/共76页大环内酯类大环内酯类新型新型(第二代第二代)大环内酯类，大环内酯类，如罗红霉素、克拉如罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素相似或稍差，但对对

29、流感嗜血杆菌、军团菌、相似或稍差，但对对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、淋球菌等比红霉素的作用增支原体、衣原体、淋球菌等比红霉素的作用增强。强。组织穿透性增强，血药浓度与组织穿透性增强，血药浓度与组织浓度（特别组织浓度（特别是吞噬细胞）明显提高是吞噬细胞）明显提高（如阿奇霉素可超过血（如阿奇霉素可超过血清浓度的清浓度的1010100100倍倍 ），延长了消除半衰期与），延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。用度提高，不良反应也明显减少。一般认为，大环内酯类为抑菌剂，但目前认为一般认为，大环内酯类为抑

30、菌剂，但目前认为新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。第38页/共76页大环内酯类大环内酯类过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效(繁繁殖期）杀菌剂的殖期）杀菌剂的 内酰胺类合用内酰胺类合用，以免相互拮，以免相互拮抗而减低疗效。抗而减低疗效。目前认为如目前认为如 内酰胺类应用剂量较大，或本类内酰胺类应用剂量较大，或本类药物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺药物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺序上序上 内酰胺类先于大环内酯类，则内酰胺类先于大环内酯类，则不会发生不会发生拮抗作用拮抗作用，而且也无证据表明两者合用

31、可产生，而且也无证据表明两者合用可产生拮抗作用（仅临床上曾报道青霉素与金霉素联拮抗作用（仅临床上曾报道青霉素与金霉素联合治疗肺炎链球菌脑膜炎病死率合治疗肺炎链球菌脑膜炎病死率71.4%71.4%高于单一高于单一大剂量青霉素组大剂量青霉素组30.2%30.2%，但可比性不详），相反，但可比性不详），相反新近报道联合应用者疗效提高。新近报道联合应用者疗效提高。第39页/共76页喹诺酮类喹诺酮类(Quinolones)喹喹诺诺酮酮类类为为全全合合成成抗抗菌菌药药物物,由由于于该该类类药药物物中中均具有喹诺酮的基本结构均具有喹诺酮的基本结构,故由此而命名。故由此而命名。该该类类药药物物主主要要通通过过

32、拮拮抗抗细细菌菌的的DNADNA旋旋转转酶酶，从从而阻断细菌而阻断细菌DNADNA的复制而产生快速杀菌作用。的复制而产生快速杀菌作用。自自19621962年年合合成成第第一一个个喹喹诺诺酮酮类类药药物物萘萘啶啶酸酸以以来来，现现已已有有许许多多新新品品种种用用于于临临床床，目目前前临临床床应用的主要为含氟的第三代喹诺酮类。应用的主要为含氟的第三代喹诺酮类。第40页/共76页喹诺酮类喹诺酮类此类药物抗菌谱广，尤其对此类药物抗菌谱广，尤其对G G-杆菌杆菌（包括绿（包括绿脓杆菌和嗜军团菌）有较好的抗菌活性，对脓杆菌和嗜军团菌）有较好的抗菌活性，对G G+球菌（包括产酶金葡菌）、支原体、衣原体、球菌

33、（包括产酶金葡菌）、支原体、衣原体、结核杆菌结核杆菌也有效。也有效。这类药物中，以这类药物中，以环丙沙星环丙沙星作用较强，新合成作用较强，新合成的司氟沙星对的司氟沙星对G G-杆菌的作用类似与环丙沙星，杆菌的作用类似与环丙沙星，但对但对G G+球菌及支原体等作用更强，对结核杆球菌及支原体等作用更强，对结核杆菌的作用也明显增强（约为环丙沙星的菌的作用也明显增强（约为环丙沙星的3 3倍，倍，氧氟沙星的氧氟沙星的1010倍）。倍）。血清半衰期长，并有抗生素后续作用（血清半衰期长，并有抗生素后续作用（PAEPAE）。）。第41页/共76页喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类的不良反应主要为消化道症状和神经喹诺酮类

34、的不良反应主要为消化道症状和神经系统不良反应（如失眠、抽搐等，因抑制中枢系统不良反应（如失眠、抽搐等，因抑制中枢神经介质神经介质-氨基丁酸与受体结合氨基丁酸与受体结合）以及光敏反）以及光敏反应（司氟沙星较常见）等，癫痫等患者应慎用。应（司氟沙星较常见）等，癫痫等患者应慎用。因在幼年动物实验中大剂量曾导致软骨损害，因在幼年动物实验中大剂量曾导致软骨损害，故不宜用于孕妇、故不宜用于孕妇、1818岁以下儿童及青少年。岁以下儿童及青少年。部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿毒综合征（替马沙星，毒综合征（替马沙星，Temafloxacin）、）、Q-TQ-T间

35、期延长（格帕沙星，间期延长（格帕沙星，Grepafloxacin）、急）、急性肝坏死（曲伐沙星，性肝坏死（曲伐沙星，Trovafloxacin）等，）等，已被淘汰。已被淘汰。第42页/共76页喹诺酮类喹诺酮类第43页/共76页喹诺酮类喹诺酮类第44页/共76页喹诺酮类特点G-G+厌氧菌厌氧菌半衰期半衰期副作用副作用第一代第二代/-第三代第四代第45页/共76页其它抗菌药物其它抗菌药物第46页/共76页其它抗菌药物其它抗菌药物第47页/共76页（三）肺部感染病原学确（三）肺部感染病原学确定定痰病原体培养：痰病原体培养：最为常用最为常用存在问题存在问题：(1)(1)约约10%10%30%30%的患

36、者无痰；的患者无痰；(2)(2)口口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者口咽咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者口咽部部G G-菌明显增加，痰易被污染而影响结果；菌明显增加，痰易被污染而影响结果；(3)(3)约约15%15%30%30%患者在痰检前已用过抗生素，肺患者在痰检前已用过抗生素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌等很难检出；炎球菌和流感嗜血杆菌等很难检出；(4)(4)军团军团菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等用传统培养菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等用传统培养方法不能发现；方法不能发现；(5)(5)一些有创性检查不可能普一些有创性检查不可能普遍采用。遍采用。痰病原体培养结果与实际感染病原符痰病原体培养

37、结果与实际感染病原符合率不高。合率不高。尽管如此，尽管如此，痰病原学检查在临床上仍最为常用痰病原学检查在临床上仍最为常用。第48页/共76页肺部感染病原学的确定肺部感染病原学的确定痰直接涂片痰直接涂片：对肺部感染的初期评价有用，：对肺部感染的初期评价有用，每低倍视野中中性粒细胞数超过每低倍视野中中性粒细胞数超过2525个并且鳞个并且鳞状细胞数少于状细胞数少于1010个为痰液合格的标准。个为痰液合格的标准。下呼吸道标本侵入性诊断技术下呼吸道标本侵入性诊断技术：（：（1 1）经支气）经支气管镜吸引（管镜吸引（TBATBA）、经气管针吸）、经气管针吸(TTA(TTA）、保）、保护性标本刷（护性标本刷

38、（PSBPSB）、插入性套管（）、插入性套管（PTCPTC）、）、经胸壁肺活检（经胸壁肺活检（TLATLA）及支气管肺泡灌洗术）及支气管肺泡灌洗术(BAL)(BAL)。血液与胸水检查血液与胸水检查：常规检查及培养。：常规检查及培养。血清学试验血清学试验：回顾性诊断。：回顾性诊断。第49页/共76页针对病原体的抗感染治针对病原体的抗感染治疗疗第50页/共76页（四）经验性治疗（四）经验性治疗由于肺部感染的临床与由于肺部感染的临床与X X线缺乏特异性，故对肺部感染来说，临床医生应努力线缺乏特异性，故对肺部感染来说，临床医生应努力争取作病原学检查争取作病原学检查，并根据药，并根据药敏试验结果选择最敏

39、感的药物抗感染治疗。敏试验结果选择最敏感的药物抗感染治疗。但是，由于肺部感染的病原学检查但是，由于肺部感染的病原学检查需要一定时间需要一定时间，而且即使采用广泛的诊断技术，仍约有，而且即使采用广泛的诊断技术，仍约有50%50%病人的病原体病人的病原体无法确定无法确定，因此肺部感染的初始治疗通常是，因此肺部感染的初始治疗通常是经验性经验性的。的。第51页/共76页经验性治疗经验性治疗抗生素的选择应当根据：抗生素的选择应当根据：v是社区获得性（是社区获得性（CAPCAP）还是医院获得性（）还是医院获得性（NPNP）感染；）感染；v是否存在基础疾病，如是否存在基础疾病，如COPDCOPD、糖尿病；、

40、糖尿病；v疾病的严重程度等；疾病的严重程度等；v本地区肺部感染病原体流行病学特点；本地区肺部感染病原体流行病学特点；vG G染色涂片情况。染色涂片情况。第52页/共76页 CAPCAP的抗菌治疗的抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部占肺部感染的感染的90%90%以上。以上。肺炎球菌仍是目前最常见病原体，肺炎球菌仍是目前最常见

41、病原体，其次为其次为流感嗜流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜军团菌等。血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜军团菌等。对对CAPCAP的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为首选，但美国等则以红霉素类为首选，中国耐青首选，但美国等则以红霉素类为首选，中国耐青霉素的肺炎球菌较低（霉素的肺炎球菌较低（5%5%15%15%），主张用青霉素），主张用青霉素类。类。第53页/共76页CAPCAP的抗菌治疗的抗菌治疗建议住院治疗：建议住院治疗：年龄年龄6565岁；岁；存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：COPDCOPD，糖尿病、慢，糖尿病、慢性心、肾功能不全等

42、；性心、肾功能不全等；体征异常：体征异常：RR30RR30次次/分，分，HR120HR120次次/分，分，BPBP40T40 C C或或 3535 C C，意识障碍等；，意识障碍等；实验室或影象学异常：实验室或影象学异常：WBC20WBC20 10109 9/L/L或或 4 4 10109 9/L/L；PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 30300 0或或PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg；血；血Scr106Scr106 mol/Lmol/L或或BUN7.1mol/LBUN7.1mol/L，败血症或，败血症或DICDIC证据；证

43、据；X X线病变累线病变累及一个肺叶以上，病灶迅速扩散或出现胸腔积液及一个肺叶以上，病灶迅速扩散或出现胸腔积液等。等。第54页/共76页CAPCAP的抗菌治疗的抗菌治疗重症重症CAPCAP标准标准：1 1、意识障碍；、意识障碍；2 2、呼吸频率、呼吸频率3030次次/分；分；3 3、血氧分压（、血氧分压（PaOPaO2 2）60mmHg60mmHg，PaOPaO2 2/吸吸氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）30300mmHg0mmHg，需要机械通气；，需要机械通气；4 4、血压、血压90/60mmHg90/60mmHg；5 5、胸片显示双肺或多肺叶累及，或阴影在、胸片显示双肺或多肺叶累及，或

44、阴影在4848小时内增加小时内增加50%50%以上；以上；6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h 5 5天，机械通气天，机械通气 4 4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也视同重症。标准，也视同重症。第59页/共76页 NPNP的抗菌治疗的抗菌治疗第60页/共76页NPNP的抗菌治疗的抗菌治疗在重症医院获得性肺炎（在重症医院获得性肺炎（NP），尤其是呼吸机相关性肺炎（），尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP），目前），目前主张应用主张应用“重锤猛击（重锤猛击（hitting hard）”或或“降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-Esc

45、alation Therapy）”原则，即早期应用强有力的广谱抗生素，然后在得到药敏结果原则，即早期应用强有力的广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱。后缩窄抗菌谱。第61页/共76页特殊情况下抗菌药物的选特殊情况下抗菌药物的选择择第62页/共76页抗菌药物的选择抗菌药物的选择病原体病原体?感染部位？感染部位？感染严重程度感染严重程度?患者的生理、病理情况？患患者的生理、病理情况？患者的年龄？者的年龄？以往不良反应？以往不良反应？遗传遗传/代谢因素？代谢因素？肝肝/肾功能？肾功能？妊娠？哺乳？妊娠？哺乳？住院住院/门诊治疗？门诊治疗？抗菌药物的选用品种？敏感抗菌药物的选用品种？敏感性？性？

46、单用？联合用药？单用？联合用药？剂量？给药次数？给药途径剂量？给药次数？给药途径？疗程？疗程？第63页/共76页抗菌药物作用性质：一类：繁殖期杀菌药（青霉类、头孢菌素）二类：静止期杀菌药（氨基苷、多粘菌素及喹诺酮类）对静止及繁殖药均有杀灭作用。三类：快效抑菌药（四环素、氯霉素及大环内酯类抗生素）四类：慢效抑菌药（磺胺，氯霉素）第64页/共76页联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及以上药物只适用于个别（结核）繁殖期静止期杀菌：增强繁殖期杀菌快效抑菌：拮抗(有争议)静止期杀菌快效抑菌：相加或增强快效抑菌慢效抑菌：相加。第65页/共76页第66页/共76页抗菌药物的耐药性抗菌药物的耐药

47、性细菌的耐药性的分类：细菌的耐药性的分类：（1 1）染色体介导的耐药性（天然或突变耐药性）：染色体介导的耐药性（天然或突变耐药性）：每个基因有一个每个基因有一个极低的突变率，当细菌细胞分裂极低的突变率，当细菌细胞分裂10105 510109 9代后才有一次突变，因而这代后才有一次突变，因而这种耐药性，一般只对一种或两种相类似的药物耐药，且比较稳定，种耐药性，一般只对一种或两种相类似的药物耐药，且比较稳定，其产生和消失与药物接触无关，居次要地位。其产生和消失与药物接触无关，居次要地位。（2 2）质粒介导的耐药性（获得性耐药性）：质粒介导的耐药性（获得性耐药性）：质粒是一种染色体外的质粒是一种染色

48、体外的DNADNA，耐药质粒广泛存在于，耐药质粒广泛存在于G G+和和G G细菌中，因此通过耐药质粒传递的细菌中，因此通过耐药质粒传递的耐药现象最为主要。耐药现象最为主要。第68页/共76页抗菌药物的耐药性抗菌药物的耐药性细菌耐药性的发生机制：细菌耐药性的发生机制：Q1 1、灭活酶或钝化酶的产生：灭活酶或钝化酶的产生：内酰胺酶内酰胺酶（占耐药的（占耐药的80%80%）、）、氨基糖苷类钝化酶、氯霉氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、氯霉素乙酰转移酶。素乙酰转移酶、氯霉素乙酰转移酶。Q2 2、靶位的改变：、靶位的改变：PBPPBP结构改变或新的结构改变或新的PBPPBP产产生。生。Q3 3、抗生素

49、的渗透作用：失去某种特异孔蛋、抗生素的渗透作用：失去某种特异孔蛋白，药物不易通过细菌外膜白，药物不易通过细菌外膜-氨基糖苷类。氨基糖苷类。Q4 4、抗生素的泵出系统：细胞膜存在能量依、抗生素的泵出系统：细胞膜存在能量依赖性泵出系统赖性泵出系统-四环素类。四环素类。第69页/共76页-内酰胺酶作用机制内酰胺酶作用机制 通过水解通过水解通过水解通过水解B-B-B-B-内酰胺环灭活内酰胺环灭活内酰胺环灭活内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素酶酶酶酶R-NH-R-NH-CHCH2 2CHCH2 2R-NH-R-NH-OO=c=cN NOHOHH HS SCOOHCOO

50、HCHCH2 2CHCH2 2活性药物活性药物灭活药物灭活药物第70页/共76页（六）抗菌药物的合理使（六）抗菌药物的合理使用用?及早确立呼吸道感染的病原学诊断；及早确立呼吸道感染的病原学诊断；?掌握选用药物的抗菌作用特点和药动学特点；掌握选用药物的抗菌作用特点和药动学特点；?按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药；药；?严格控制预防、局部、病毒性感染和原因不严格控制预防、局部、病毒性感染和原因不明发热患者抗菌药物的应用；明发热患者抗菌药物的应用；?联合应用抗菌药物必须有明确的指征；联合应用抗菌药物必须有明确的指征；?选用适当的给药途径、方法、剂量和疗程