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1、抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌，故药物在感染部位的有效浓度很重要Vd表观分布容积 药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆Vd相对较小第1页/共42页合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适宜性抗菌药物的利与弊 利是清除致病菌；弊是损害机体、菌群失调、淘汰敏感菌株、筛选耐药菌株第2页/共42页“正常菌群”与菌群失调“正常菌群”免疫功能正常，有益无害呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病“条件病原微生物”菌群与人体菌群与菌群失调而致病为二重感染、抗生素相关腹泻细菌的致病力与宿主免疫状态决定是否致病第3页/共42页用抗生素三天后即可改变定植菌群，定植菌敏感性恢复常需两个月，大多数病人的感
2、染是由自身定植菌造成，故应选用两个月内未用过的抗生素第4页/共42页条件致病因素慢性基础病医源留置导管长期大量应用广谱抗菌素激素、化疗、放疗第5页/共42页易造成二重感染的病原金葡肠球G杆菌（绿脓）真菌厌氧菌第6页/共42页混合感染病原菌特点几种需氧菌需氧菌与厌氧菌细菌与真菌针对性抗感染三天无效可能有混合感染易混合感染者 吸入性肺炎、肺脓肿、院内感染、老年人第7页/共42页细菌的耐药问题（一）耐药菌株我国MRSA院内81.62%，社区21.84大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60%肺炎双球菌耐药各地不一耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单胞、黄干菌属 MRSA铜绿假单胞菌已出现耐药菌株（我院达2
3、9）第8页/共42页细菌的耐药问题（二）造成耐药的原因未针对性用药（药敏）用药量不足（疗程过长）间隔时间过长不必要的预防性用药和局部用药一段时间反复用几种药（区别轮换用药）不必为延迟吸收的病变而长期大量应用抗生素第9页/共42页细菌的耐药问题预防性与局部用药问题作用表浅加之浓度不够易产生耐药菌株全身用药和有效引流而疗效不佳时肝肾功能不好、全身用药毒副作用大才局部用药第10页/共42页预防性用药有三种情况（一）有一定效果 1.风湿热 2.感染性心内膜炎 3.流脑 4.气性坏疽 5.结肠手术前的预防用药第11页/共42页预防性用药有三种情况（二）可能有效 1.烧伤后预防败血症 2.念珠菌感染的预防
4、 3.新生儿感染的预防（三）无效果，反而引起耐药菌感染、病毒感染、昏迷、休克、心衰、肾病综合征、皮质激素治疗时、血液病、清洁手术第12页/共42页细菌的耐药问题（三）如何提高细菌清除率及防止耐药株的产生AUIC范围60120、Cmax/MIC达810可防耐药AUIC指给药后24h内的AUC与MIC的比值TMIC给药后，血浓度大于MIC的持续时间（如给药后TMIC6时给药可间隔12h）第13页/共42页第14页/共42页细菌的耐药问题-特殊耐药类型L型细菌多用-内酰胺类使细胞壁缺陷对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP、磺胺)停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者
5、可同时存在第15页/共42页细菌的耐药问题-特殊耐药类型菌膜病G-杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化易发生的菌膜病:慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎第16页/共42页特点:慢感急性发作免疫反应(藻酸盐有抗原性)大环内脂类降低免疫复合物可在菌膜上打孔16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用第17页/共42页细菌的耐药问题(四)常见耐药菌株的治疗1.MRSA MRSE糖肽类:万古、替考拉宁碳青霉稀类、耐酶-内酰胺加糖甙类2.肠球菌酰脲类、四代头孢、-内酰胺加糖甙类第18页/共42页3.PRP提高青霉素用量四代头孢、环丙沙星、利福平糖肽类、碳青霉稀类第19页/共42页
6、4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒普生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮 酰脲类任何组合对铜绿假单胞和肠球菌活性均强第20页/共42页常用抗生素的应用及注意点(一)时间依赖型药物1.-内酰胺类青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效头孢类不良反应：菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性第21页/共42页2.非典型-内酰胺类碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少，对球菌作用血浓度有抗炎作用有胃肠反应、静脉炎耐药性在增加第30页/共42页(四)其它(糖肽类)1.万古(去甲)窄谱对G+
7、球菌与杆菌有强活性对G-耐药有肾损“红人综合征”第31页/共42页2.替考拉宁80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少不良反应万古治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古大多数溶血性链球菌对他耐药第32页/共42页给药方法一次量投到100200ml液体中，3060分钟滴完时间依赖型药应一日多次青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏联合应用最好二联最安全为分开滴注第33页/共42页特殊情况用药1.肾功能减退红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱、低毒、联合、足量4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸第34页
8、/共42页特定病原菌感染的危险因素厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感第35页/共42页药物热病情稳定热退又复燃体温高,中毒症状不重常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害)青霉素类、呋喃西林、儿茶酚胺、糖皮质激素均可使白细胞第36页/共42页抗感染疗效评价临床表现是判断疗效的主要依据体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于50，提示治疗失败或是发生了并发症三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等要强调病原诊断，而不是盲目频繁
9、换药或经验性“降阶梯”治疗第37页/共42页治疗失败原因病原诊断错误短期内频繁换抗生素细菌耐药(菌膜L型)治疗过程中发生继发感染，二重感染抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏)，时用时停治疗不及时及宿主状态有关（引流不畅）第38页/共42页关于经验性治疗（重症）耐药可能者、高死亡风险者最初选用抗菌素尽量一次性“到位”，覆盖可能的致病原，而非逐步升级病原菌确定后可降低阶梯治疗治疗不足的原因大多与ESBL和MRSA的存在有关第39页/共42页抗生素治疗的参考疗程肺炎链球菌和其他细菌感染 714天非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天MRSA或流感嗜血杆菌 714天铜绿、不动杆菌、多叶病变或空洞形成、营养不良、G-杆菌引起坏死病变用1421天，必要时可用序贯治疗第40页/共42页 谢谢！第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页