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1、胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱、水过多、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第1页/共42页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（MV）48h后所并发的肺实质感染VAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。ICU的VAP约占医院内感染比例的三分之一 第2页/共42页MV患者肠内营养的重要
2、性增加能量供给，恢复正常呼吸中枢 的驱动力，提高脱机的成功率满足机体代谢和康复的需要 机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。第3页/共42页血血清清胃胃泌泌素素促进胃肠黏膜生长及运动促进胃肠黏膜生长及运动维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠道细菌的生态平衡维护肠道细菌的生态平衡改善胃肠黏膜血液循环改善胃肠黏膜血液循环MV患者肠内营养的重要性(续)维护肠道功能，减少肠源性感染维护肠道功能，减少肠源性感染第4页/共42页MV患者肠内营养的风险返流 肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细菌随返
3、流物进入呼吸道，导致VAP的发生第5页/共42页人工气道内痰液性质观察法：痰液呈乳白色口腔分泌物观察法：口腔分泌物和营养液相近口腔定植菌检测法：同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有返流。返流的判断标准与方法第6页/共42页口腔PH值测定法：正常口腔PH值6.57.0，危重病人的口腔PH值均在5060之间。肠道喂饲会令胃PH值升高，如果出现返流，口腔PH值也随之升高。食管返流的判断标准与方法（续）第7页/共42页有什么方法来防止返流和误吸？第8页/共42页并发症的观察和处理误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养管(ent
4、eral tube feeding，ETB)约为50，气管插管约为50 75误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,主要为弥漫性急性肺损害(ALI)，这已被Ashbaugh描述为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，则病死率在40 50 第9页/共42页误吸的原因误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸第10页/共42页误吸的预防及处理-胃内潴留通常每6小时监测胃残留量胃内储留量200 ml，维持原速度胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量200 ml，暂停输
5、注或降低输注速度也可使用胃动力药中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级级)第11页/共42页误吸的预防及处理误吸的预防及处理-床头抬高床头抬高 30 3045451,2,3 1,2,3 临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生Kollef等提出,机械通气第1个24 h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素.吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，20032003，18(
6、8):76318(8):7637647642.2.王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理,2006,12(8),2006,12(8)3.3.史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志.2005,4(4).2005,4(4)第12页/共42页推荐意见:重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到3045度(D级)第13页/共42页误吸的预防及处理-翻身翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入第14页/共42页吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，
7、应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管误吸的预防及处理误吸的预防及处理-吸痰吸痰第15页/共42页误吸的预防及护理-返流返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色、质、量必要时行气管切开做好口腔护理第16页/共42页意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头30-45尽量幽门后置管采用泵输注，低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN优先选择螺旋形鼻肠管人工气道患者行声门下吸引1次/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力返流、误吸处理推荐意见临床营养护
8、理指南2011版第17页/共42页采用输液泵持续喂养，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物返流。中国现代临床医学，2008年7月，第7卷，第7期持续经泵滴注进行肠内营养是适合ICU危重病人肠内营养支持的最佳方法。国际护理学杂志，2010年7月第29卷第7期间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。医学信息，2010年9月第23卷第9期其他推荐意见第18页/共42页用螺旋形鼻肠管匀速滴入EN液至空肠，可避免胃潴留的发生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的发生率。肠内与肠外营养，
9、2010年7月，第17卷，第4期其他推荐意见第19页/共42页胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱、水过多、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第20页/共42页腹泻是腹泻是EN最常见的并发症最常见的并发症腹泻是ENEN最常见的并发症发生率可高达6565第21页/共42页不适当肠内营养不适当肠内营养是是腹泻腹泻的主要原因的主要原因吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹
10、泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，20042004，1212：747-749747-749第22页/共42页不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度护士病人医生温度温度污染污染量量医护合作医护合作量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入第23页/共42页 血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!代谢紊乱导致腹泻 第24页/共42页低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21/21 1茶钥的食盐 实验室指标控制!低白蛋白血症(3.5
11、g/dl)(3.5g/dl)营养不良患者经常发生!肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养低蛋白及低钠导致腹泻 第25页/共42页 药物治疗所致？排泄药物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(细菌过度增殖)？药物导致腹泻 使用益生菌，增加膳食纤维 建议使用含膳食纤维的肠内营养请不要使用以下药物:山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物!第26页/共42页腹泻处理推荐意见量由少到多,速度由快到慢严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经
12、专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版第27页/共42页胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱、血糖代谢紊乱、水过多水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第28页/共42页.危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。许媛.重症病人的血糖控制J.J.外科理论与实践,2008,13(3)
13、:189-190.,2008,13(3):189-190.血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱 第29页/共42页p 分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾上腺素影响胰岛素的信号传导 游离脂肪酸浓度增加 l 应激时的代谢激素改变 胰岛素体内不敏感高血糖第30页/共42页免疫介质细胞因子的变化TNF(肿瘤坏死因子)IL-1IL-6.胰高血糖素、皮质醇等激素分泌增加 肌肉和肝脏等组织受体后的胰岛素抵抗 糖代谢异常第31页/共42页.1.1.选用低糖膳食选用低糖膳食2.2.降糖药物的应用降糖药物的应用3.3.喂养泵的应用喂养泵的应用4.4.及时测血糖及时测血糖高血糖预防第32页/共42页ICUICU患者
14、：患者：超过超过40%40%的患者出现应激性高的患者出现应激性高血糖现象血糖现象1.Fish LH et al.Endocr Pract.2007;13:705-10康全力康全力糖尿病、糖尿病、应激性高血糖患者专用应激性高血糖患者专用第33页/共42页输注泵与重力输注相比输注泵与重力输注相比更好地控制输注的剂量更好地控制输注的剂量,速度速度,和时间和时间减少恶心、呕吐、腹泻减少恶心、呕吐、腹泻预防返流、误吸预防返流、误吸预防预防管道堵塞管道堵塞稳定患者血糖水平稳定患者血糖水平ASPEN09指南第34页/共42页测定血糖测定血糖 6.1 6.1 8.38.3 mmol/L 78 100 mmol
15、/L不稳定：不稳定：1 1次次/12 h/12 h比较稳定：比较稳定：1 1次次/4h/4h 稳定：稳定：1212次次/日，尿糖日，尿糖4646次次/日日轻症：尿糖轻症：尿糖4 4次次/日，日，2323次次/周周在营养支持治疗时在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（进行相对严格的血糖控制（B B级）级）1 1Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et a
16、l.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controdiabetes and metabolic controlJlJ.Endocr Pract,2004,10(1):77-82.Endocr Pract,2004,10(1):77-82.2 2Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of
17、 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shock:2008severe sepsisand septic shock:2008J J.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.ASPEN09指南第35页/共42页36.1.1.注意：呕吐、腹泻（胰岛素注意：呕吐、腹泻（胰岛
18、素泵应用）泵应用）2.2.喂养泵的应用喂养泵的应用3.3.及时测血糖及时测血糖血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A A）低血糖预防低血糖预防第36页/共42页胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱、水过多、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第37页/共42页导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养
19、状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义针对导管堵塞，防大于治堵管是常见并发症第38页/共42页堵管的原因注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分第39页/共42页堵管处理推荐意见预防在先使用营养泵匀速输注定时冲洗管道，至少每4小时1次尽量减少经导管给固体口服药长期采用鼻饲患者用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水脉冲式封管一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管妥善固定，定期更换喂养管临床营养护理指南2011版第40页/共42页肠内营养并发症的预防及处理肠内营养并发症的预防及处理通过有效的预防与处理通过有效的预防与处理,并发症并不可怕并发症并不可怕第41页/共42页感谢您的观看。第42页/共42页