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1、肠内营养并发症的防治第1页，此课件共39页哦o胃肠道并发症胃肠道并发症n恶心、呕吐恶心、呕吐n胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸n腹泻腹泻n便秘便秘n腹胀腹胀o代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱、水过多、水过多o机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位o其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第2页，此课件共39页哦呼吸机相关性肺炎o呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（是患者接受有创机械通气（MV）48h后所并发的肺实质感染后所并发的肺实质感染oVAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重
2、的并发症是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。oICU的的VAP约占医院内感染比例的三分之一约占医院内感染比例的三分之一 第3页，此课件共39页哦MV患者肠内营养的重要性o增加能量供给，恢复正常呼吸中枢增加能量供给，恢复正常呼吸中枢 的驱动力，提高脱机的成功率的驱动力，提高脱机的成功率o满足机体代谢和康复的需要满足机体代谢和康复的需要 机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。
3、第4页，此课件共39页哦血血血血清清清清胃胃胃胃泌泌泌泌素素素素促进胃肠黏膜生长及运动促进胃肠黏膜生长及运动促进胃肠黏膜生长及运动促进胃肠黏膜生长及运动维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位维护肠道细菌的生态平衡维护肠道细菌的生态平衡维护肠道细菌的生态平衡维护肠道细菌的生态平衡改善胃肠黏膜血液循环改善胃肠黏膜血液循环改善胃肠黏膜血液循环改善胃肠黏膜血液循环MV患者肠内营养的重要性(续)维护肠道功能，减少肠源性感染维护肠道功能，减少肠源性感染维护肠道功
4、能，减少肠源性感染维护肠道功能，减少肠源性感染第5页，此课件共39页哦MV患者肠内营养的风险返流返流 肠内营养会增加胃肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，菌随返流物进入呼吸道，导致导致VAP的发生的发生第6页，此课件共39页哦o人工气道内痰液性质观察法人工气道内痰液性质观察法：痰液呈乳白色：痰液呈乳白色o口腔分泌物观察法口腔分泌物观察法：口腔分泌物和营养液相近：口腔分泌物和营养液相近o口腔定植菌检测法口腔定植菌检测法：同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有返流。如果一致，说明有返流。返流的判断标准与方法
5、第7页，此课件共39页哦o口腔口腔PH值测定法值测定法：正常口腔：正常口腔PH值值6.57.0，危重病人的，危重病人的口腔口腔PH值均在值均在5060之间。肠道喂饲会令胃之间。肠道喂饲会令胃PH值升值升高，如果出现返流，口腔高，如果出现返流，口腔PH值也随之升高。值也随之升高。食管返流的判断标准与方法（续）第8页，此课件共39页哦有什么方法来防止返流和误吸？第9页，此课件共39页哦并并发发症症的的观观察察和和处处理理误吸是最为严重的并发症误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为
6、50，气管插管约为50 75误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,主要为弥漫性急性肺损害(ALI)，这已被Ashbaugh描述为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，则病死率在40 50 第10页，此课件共39页哦误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸第11页，此课件共39页哦误吸的预防及处理-胃内潴留o通常每6小时监测胃残留量n胃内储留量200 ml，维持原速度n胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/hn胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度o也可使用胃动力
7、药中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见推荐意见:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级级)第12页，此课件共39页哦误吸的预防及处理-床头抬高 30451,2,3 临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生Kollef等提出,机械通气第1个24 h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素.吴玉琴吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，护士进修杂志，20032003，18(8
8、):76318(8):7637647642.2.王慧王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理现代护理,2006,12(8),2006,12(8)3.3.史倩史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志临床护理杂志.2005,4(4).2005,4(4)第13页，此课件共39页哦推荐意见推荐意见:重症患者在接受肠内营养重症患者在接受肠内营养(特别经胃特别经胃)时应采取半卧位，时应采取半卧位，最好达到最好达到3045度度(D级级)第14页，此课件共39页哦误吸的预防及处理-翻身o翻身拍背注意事项n应
9、在管饲前进行n翻身时暂停管饲，以免因搬动n翻身后听诊双肺呼吸音是否对称n判断气管插管无移位后继续管饲滴入第15页，此课件共39页哦o吸痰注意事项n管饲前吸尽气道内痰液n痰多的患者，应随时按需吸痰n管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰n动作轻柔，吸痰管插人不宜过深n一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管误吸的预防及处理误吸的预防及处理-吸痰吸痰第16页，此课件共39页哦误吸的预防及护理-返流o返流时n应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物n暂停管饲n记录返物的色、质、量n必要时行气管切开n做好口腔护理第17页，此课件共39页哦意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头30-45尽量幽门后置
10、管采用泵输注，低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN优先选择螺旋形鼻肠管人工气道患者行声门下吸引1次/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力返流、误吸处理推荐意见临床营养护理指南2011版第18页，此课件共39页哦o采用采用输液泵持续喂养输液泵持续喂养，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而流入小肠，从而减少减少胃内容物胃内容物返流返流。中国现代临床医学，中国现代临床医学，2008年年7月，第月，第7卷，第卷，第7期期o持续经泵滴注持续经泵滴注进行肠内营养是
11、适合进行肠内营养是适合ICU危重病人肠内营养支持的危重病人肠内营养支持的最佳方法最佳方法。国际护理学杂志，国际护理学杂志，2010年年7月第月第29卷第卷第7期期o间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量量过多、速度过快过多、速度过快均可导致返流误吸发生。均可导致返流误吸发生。医学信息，医学信息，2010年年9月第月第23卷第卷第9期期其他推荐意见第19页，此课件共39页哦o用螺旋形鼻肠管匀速滴入用螺旋形鼻肠管匀速滴入EN液至液至空肠空肠，可避免胃潴留的发，可避免胃潴留的发生，降低呕吐
12、和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的发生率。炎的发生率。肠内与肠外营养，肠内与肠外营养，2010年年7月，第月，第17卷，第卷，第4期期其他推荐意见第20页，此课件共39页哦o胃肠道并发症胃肠道并发症n恶心、呕吐恶心、呕吐n胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸n腹泻腹泻n便秘便秘n腹胀腹胀o代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱、水过多、水过多o机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位o其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第21页，此课件共39页哦腹泻是腹泻是EN最常
13、见的并发症最常见的并发症腹泻是腹泻是ENEN最常见的并发症最常见的并发症发生率可高达发生率可高达6565第22页，此课件共39页哦不适当肠内营养不适当肠内营养是是腹泻腹泻的主要原因的主要原因吴铁军等吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20042004，1212：747-749747-749第23页，此课件共39页哦不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度护士病人医生温度温度污染污染量量医护合作医护合作o量由少到多量由少到多,速度由快到慢速度由快到慢o采用经专用营养泵
14、持续滴入采用经专用营养泵持续滴入第24页，此课件共39页哦o 血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者 n优化血糖浓度优化血糖浓度!n采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养!n采用糖尿病配方采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维)o 甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者n基础疾病治疗基础疾病治疗!n采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养!代谢紊乱导致腹泻代谢紊乱导致腹泻 第25页，此课件共39页哦o低钠血症低钠血症n肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加添加1/21/21 1茶钥的食盐茶钥的食盐 n实验室指标控制实验
15、室指标控制!o低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/dl)(3.5g/dl)n营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生!肠道水肿肠道水肿n输注白蛋白以纠正低蛋白输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养后用肠内营养低蛋白及低钠导致腹泻低蛋白及低钠导致腹泻 第26页，此课件共39页哦 药物治疗所致？药物治疗所致？o排泄药物排泄药物(部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求)？o抗生素抗生素(细菌过度增殖细菌过度增殖)？药物导致腹泻药物导致腹泻 o使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维 o建议使用含膳食纤维的肠内营养建议使用含膳食纤维的肠内营养o请不要使用以下药物请不要使用以下药物:山梨
16、醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物!第27页，此课件共39页哦腹泻处理推荐意见量由少到多,速度由快到慢严格执行无菌操作推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂尽量避免食物中含短链碳水化合物使用持续加温器,保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理临床营养护理指南2011版第28页，此课件共39页哦o胃肠道并发症胃肠道并发症n恶心、呕吐恶心、呕吐n胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸n腹泻腹泻n便秘便
17、秘n腹胀腹胀o代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱、血糖代谢紊乱、水过多水过多o机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位o其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第29页，此课件共39页哦.危重症患者普遍存在应激性高危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既往是血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。否存在糖代谢异常。许媛许媛.重症病人的血糖控制重症病人的血糖控制J.J.外科理论与实践外科理论与实践,2008,13(3):189-190.,2008,13(3):189-190.血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱 第30页，此课件共3
18、9页哦o 分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾上腺素影响胰岛素的信号传导 游离脂肪酸浓度增加 o 应激时的代谢激素改变应激时的代谢激素改变 胰岛素体内不敏感高血糖第31页，此课件共39页哦免疫介质免疫介质细胞因子的变化细胞因子的变化TNF(肿瘤坏死因子)IL-1IL-6.胰高血糖素、皮质醇等激素分泌增加 肌肉和肝脏等组织受体后的胰岛素抵抗 糖代谢异常第32页，此课件共39页哦.1.1.选用低糖膳食选用低糖膳食2.2.降糖药物的应用降糖药物的应用3.3.喂养泵的应用喂养泵的应用4.4.及时测血糖及时测血糖 高血糖预防高血糖预防 第33页，此课件共39页哦oICUICU患者：患者：n超过
19、超过40%40%的患者出现应激性高血的患者出现应激性高血糖现象糖现象1.Fish LH et al.Endocr Pract.2007;13:705-10康全力康全力糖尿病、糖尿病、应激性高血糖患者专用应激性高血糖患者专用第34页，此课件共39页哦输注泵与重力输注相比输注泵与重力输注相比更好地控制输注的剂量更好地控制输注的剂量,速度速度,和时间和时间减少恶心、呕吐、腹泻减少恶心、呕吐、腹泻预防返流、误吸预防返流、误吸预防预防管道堵塞管道堵塞稳定患者血糖水平稳定患者血糖水平ASPEN09指南指南第35页，此课件共39页哦测定血糖测定血糖 6.1 6.1 8.38.3 mmol/L 78 100
20、mmol/L不稳定：不稳定：1 1次次/12 h/12 h比较稳定：比较稳定：1 1次次/4h/4h 稳定：稳定：1212次次/日，尿糖日，尿糖4646次次/日日轻症：尿糖轻症：尿糖4 4次次/日，日，2323次次/周周在营养支持治疗时在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（进行相对严格的血糖控制（B B级）级）1 1Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controGarbe
21、r AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controlJlJ.Endocr.Endocr Pract,2004,10(1):77-82.Pract,2004,10(1):77-82.2 2Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for managemen
22、t of severe sepsisand Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shock:2008septic shock:2008J J.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.ASPEN09指南指南第36页，此课件共39页哦37.1.1.注意：呕吐、腹泻（胰岛素泵
23、应注意：呕吐、腹泻（胰岛素泵应用）用）2.2.喂养泵的应用喂养泵的应用3.3.及时测血糖及时测血糖血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A A）低血糖预防低血糖预防第37页，此课件共39页哦o胃肠道并发症胃肠道并发症n恶心、呕吐恶心、呕吐n胃潴留、胃潴留、返流、误吸返流、误吸n腹泻腹泻n便秘便秘n腹胀腹胀o代谢性并发症代谢性并发症：血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱、水过多、水过多o机械性并发症机械性并发症：导管阻塞导管阻塞、移位、移位o其他其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第38页，此课件共39页哦导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义针对导管堵塞，防大于治堵管是常见并发症第39页，此课件共39页哦