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1、SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院抗菌治疗无反应性肺炎呼吸科 李凡SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shangha
2、i first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院无反应性肺炎（nonresponding pneumonia）抗生素治疗抗生素治疗3 3天后，体温持续天后，体温持续3838和或乏和或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。（存在。（ArancibiaArancibia F,et al.AJRCCM,2000,F,et al.AJRCCM,2000,162:154-160162:154-
3、160）给予足够抗生素治疗的肺炎，其临床状况没给予足够抗生素治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。（有足够的反应。（ATS/IDSA,Guidelines for ATS/IDSA,Guidelines for CAP in adults.CID,2007CAP in adults.CID,2007）概念SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大
4、学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院概念不吸收肺炎（不吸收肺炎（nonresolvingnonresolving pneumonia pneumonia）经过至少经过至少7 7天的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热天的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热（37.737.7）、）、WBC10109WBC10109，及肺部阴影至少，及肺部阴影至少持续存在持续存在1010天。天。经过经过1010天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或恶化，或2 2周内肺部阴影吸收少于周内肺部阴影吸收少于50%50%，4
5、4周没有吸周没有吸收。收。吸收延迟性肺炎（吸收延迟性肺炎（slow-resolving pneumoniaslow-resolving pneumonia）经过至少经过至少1010天足够抗菌治疗，肺部阴影天足够抗菌治疗，肺部阴影1212周没有吸周没有吸收。收。SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一
6、人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院概念进展性肺炎（progressive pneumonia）治疗治疗7272小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和气和/或出现败血症休克。或出现败血症休克。（ArancibiaArancibia F,et F,et al.AJRCCM,2000,162:154-160al.AJRCCM,2000,162:154-160）治疗治疗2424小时后临床恶化，或影像学阴影增加小时后临床恶化，或影像学阴影增加50%50%。（Low DE,et al.Low DE,et al.CurrCurr OpinOpin PulmPu
7、lm Med,2005,11:247-252.2001,ATSMed,2005,11:247-252.2001,ATS）SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院X线延迟吸收与治疗无反应的关系没有临床症状恶化的没有临床症状恶化的X X线延迟吸收，不意
8、味线延迟吸收，不意味着治疗无效。肺炎完全吸收，着治疗无效。肺炎完全吸收，50%50%在在2 2周左周左右，右，66.7%66.7%在在4 4周左右。周左右。影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。肺炎链球菌、军团菌最容易出现持续侵润，肺炎链球菌、军团菌最容易出现持续侵润，50%50%以上老年军团菌肺炎病人，在临床症状改善时却以上老年军团菌肺炎病人，在临床症状改善时却出现影像学恶化，并出现胸腔积液。出现影像学恶化，并出现胸腔积液。粒缺或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，粒缺或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见肺炎影像学改变反见“加重加重”
9、。概念SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院概念评价肺炎治疗失败的术语评价肺炎治疗失败的术语主要评估指标主要评估指标评估时间评估时间无反应性肺炎无反应性肺炎临床症状临床症状7272小时小时不吸收肺炎不吸收肺炎影像学影像学2 2、4 4周周吸收延迟
10、性肺炎吸收延迟性肺炎影像学影像学1212周周进展进展性肺炎性肺炎临床症状临床症状2424和或和或/影像学影像学7272小时小时SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院中位时间住院CAP症状稳定的中位时间3天SongjiangSongjiang Ho
11、spital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院判断疗效最佳时间CAP、HAP临床试验结论：初始治疗的初始治疗的7272小时内症状变化显著；小时内症状变化显著；第第7272小时是症状趋于稳定的拐点。小时是症状趋于稳定的拐点。CAPCAP、HAPHAP临床试验推论：临床试验推论：7272小时内症状的
12、进行性好转提示治疗成功；小时内症状的进行性好转提示治疗成功；7272小时内症状的进行性恶化提示治疗失败；小时内症状的进行性恶化提示治疗失败；7272小时内症状的持续不变提示治疗无反应小时内症状的持续不变提示治疗无反应SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院
13、松江分院体温37.8心率 100次/分呼吸频率 24次/分收缩压90mmHgSaO2 90%或PaO2 60mmHg能够经口进食意识状态正常临床稳定的判断标准SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院判断临床进展的标准 早期恶化早期恶化7272小时小
14、时 呼吸功能受损或衰竭，呼吸功能受损或衰竭，需要机械通气需要机械通气 胸部影像学表现进展胸部影像学表现进展 循环功能不稳定或衰循环功能不稳定或衰竭竭 出现新的病灶出现新的病灶 后期恶化后期恶化 伴有症状的持续发热伴有症状的持续发热 呼吸衰竭呼吸衰竭 循环功能不稳定或衰循环功能不稳定或衰竭竭 更合适的标准更合适的标准 体温进行性升高体温进行性升高 心率进行性增快心率进行性增快 呼吸进行性增快呼吸进行性增快 收缩压收缩压90mmHg90mmHg SaOSaO2 2 或或PaOPaO2 2进行性恶化进行性恶化 意识状态进行性恶化意识状态进行性恶化 肺部病灶进行性恶化肺部病灶进行性恶化 出现新的感染灶
15、出现新的感染灶 早期恶化早期恶化7272小时小时 后期恶化后期恶化7272小时小时SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院治疗无反应肺炎原因未控制感染未控制感染 为覆盖致病菌：支原体、衣原体、军团菌、金葡菌、为覆盖致病菌：支原体、衣原体、军团菌、金
16、葡菌、假单胞菌假单胞菌 耐药菌：耐药菌：CAP-DRSPCAP-DRSP、起始敏感变为耐药、起始敏感变为耐药 HAP-ESBLHAP-ESBL、MRSAMRSA、不动杆菌、不动杆菌 特殊致病菌特殊致病菌 结核、真菌、寄生虫、放线菌、奴卡菌、病毒结核、真菌、寄生虫、放线菌、奴卡菌、病毒 感染相关并发症感染相关并发症 脑膜炎、关节炎、胸膜炎、腹膜炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、关节炎、胸膜炎、腹膜炎、败血症、心内膜炎、心包炎、感染相关的异常免疫反应心包炎、感染相关的异常免疫反应SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people H
17、ospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院治疗无反应肺炎原因非感染性因素肿瘤相关性疾病：淋巴瘤、放射性肺炎、肿肿瘤相关性疾病：淋巴瘤、放射性肺炎、肿瘤阻塞性肺炎；瘤阻塞性肺炎；炎性肺疾病：炎性肺疾病：COPCOP、WegenersWegeners肉芽肿，过肉芽肿，过敏性肺炎、嗜酸性肺炎、药物相关性肺疾病、敏性肺炎、嗜酸性肺炎、药物相关性肺疾病、AIPAIP非感染并发症：非
18、感染并发症：ARDSARDS、肺栓塞、肺出血、肺、肺栓塞、肺出血、肺水肿、水肿、ACSACS、心衰、肾衰、药物热、心衰、肾衰、药物热SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院病原学因素患者因素医生的临床经验抗菌治疗无反应性肺炎分析SongjiangS
19、ongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院病原学因素耐药病原体强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌等新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、甲型H1N1、人高致病性禽流感混合感染细菌生物被摸形成SongjiangSongjiang Hospital affiliated Sh
20、anghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院患者因素严重基础疾病：COPD、肝肾功能衰竭等；侵入性检查与治疗侵入性检查：支气管镜检和治疗侵入性检查：支气管镜检和治疗侵入性治疗：气管插管、气管切开侵入性治疗：气管插管、气管切开免疫功能低下：如器官移植、肿瘤化疗等营养不良SongjiangSongjiang Hospital affil
21、iated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院医生因素缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等；对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospi
22、tal affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院在社区获得性肺炎中占10%15%；在院内或等性肺炎中占30%60%；无反应性肺炎的死亡率是普通肺炎的5倍。无反应肺炎发生率与预后SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s
23、hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院处理策略评价时间评价时间对策对策2424小时小时观察观察+检查检查24244848小时小时观察观察/换药换药+检查检查48487272小时小时观察观察/换药换药+检查检查7272小时，小时，5 5天天换药换药+检查检查 微生物检查微生物检查 感染并发症感染并发症 非感染疾病非感染疾病 非感染并发症非感染并发症SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first p
24、eople Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院无反应性肺炎更换抗生素原则更换抗生素ATSATS：如怀疑未覆盖病原菌，更换广谱抗生：如怀疑未覆盖病原菌，更换广谱抗生素；素；ERSERS：如果病情稳定，不主张第二次经验性：如果病情稳定，不主张第二次经验性治疗，进一步准确治疗。治疗，进一步准确治疗。不要进行抗生素“轮番大战”SongjiangSongjiang Hospital affiliated Shanghai first people Hospital affiliated Shanghai first peoples s hospital hospital 上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院上海交通大学附属第一人民医院松江分院