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1、社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗分类分类(一)按病因分类按病因分类 1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 G G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血 性链球菌性链球菌 G G杆菌杆菌、大肠埃希菌、军团菌等。、大肠埃希菌、军团菌等。厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。2 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病 毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等3 3、非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎 军团菌、肺炎支原体、衣原体军团菌、肺炎支原体、衣
2、原体 等等4 4、真菌性肺炎真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌白色念珠菌、曲菌、放线菌 等等5 5、其他病原体其他病原体 立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）寄生虫（肺包虫、吸虫等）等寄生虫（肺包虫、吸虫等）等分分 类类 (二)按解剖学分按解剖学分 1 1、大叶性肺炎大叶性肺炎 病变累及一个肺段或肺叶病变累及一个肺段或肺叶 2 2、小叶性肺炎小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 3 3、间质性肺炎间质性肺炎 肺间质炎症肺间质炎症分分 类类 (三)获得性肺炎获得性肺炎（community acquired commun
3、ity acquired pneumonia,pneumonia,CAPCAP)主要致病菌主要致病菌:肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）、）、G G杆菌杆菌 （20%20%）、）、军团菌（军团菌（10%10%）、肺炎支原体（）、肺炎支原体（5%5%）、衣原体（）、衣原体（5%5%）等）等2 2、医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(hospital acquired(hospital acquired pneumonia,pneumonia,HAPHAP)主要致病菌主要致病菌:G-:G-杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血杆菌等）（嗜血杆菌等）（50%50%）
4、、肺炎球菌（）、肺炎球菌（30%30%）、金黄色葡萄）、金黄色葡萄 球菌（球菌（10%10%）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等衣原体等肺炎的临床表现肺炎的临床表现 可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰发热、胸痛发热、胸痛呼吸困难呼吸困难其他其他 休克、败血症、脑膜炎等休克、败血症、脑膜炎等重症肺炎重症肺炎 -肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时CAP 的临床重要性的临床重
5、要性 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAPCAP）是第六位导致死亡的原因，约占）是第六位导致死亡的原因，约占1414世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的1010,占抗生素使用的占抗生素使用的7575CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据1.1.新近出现的咳嗽新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现 脓性痰脓性痰,伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛2.2.发热发热3.3.肺实变体征和肺实变体征和
6、/或闻及湿性罗音或闻及湿性罗音4.WBC4.WBC 10 1010109 9/L/L 或或 4 4 10109 9/L,/L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移5.5.胸部胸部线检查显示片状线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改斑片状浸润性阴影或间质性改 变变,伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液 以上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项项,并除外肺结核并除外肺结核,肺部肿瘤肺部肿瘤,非感染性间质性疾病非感染性间质性疾病,肺水肿肺水肿,肺不张肺不张,肺栓塞肺栓塞,肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断可作出临床诊断痰细菌学检查标本的
7、采集痰细菌学检查标本的采集,送检送检一一痰液标本的采集痰液标本的采集 尽量在抗生素治疗前采集尽量在抗生素治疗前采集 先行漱口先行漱口,指导或辅助患者深咳嗽指导或辅助患者深咳嗽,留取脓性痰送检留取脓性痰送检 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰 BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高二二.送检送检 尽快尽快,不得超过不得超过2 h.4保存的标本保存的标本(肺链除外肺链除外)24h内检内检查查三三.合格的痰液标本合格的痰液标本 鳞状上皮鳞状上皮10个个/低倍视野低倍视野,多核白细胞多核白细胞25个个/低倍视低倍视野野,或两者比例或两者比
8、例1:2.5病原学诊断方法的选择病原学诊断方法的选择 1.门诊的轻中度门诊的轻中度CAP患者不必常规做病原学检查患者不必常规做病原学检查,只有初只有初 始治疗无效时才需要做始治疗无效时才需要做 2.住院的住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检 查查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿均应做诊断性胸腔穿 刺刺,抽取胸液做常规抽取胸液做常规,生化及病原学检查生化及病原学检查 3.下列情况需要做侵袭性诊断检查下列情况需要做侵袭性诊断检查 (1)经验性经验性(特别是已更换过抗生素特别是已更换过抗生素)治疗无
9、效或病情进展者治疗无效或病情进展者 (2)怀疑特殊病原体感染怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法而采用常规方法获得的标本无法明明 确病原时确病原时 (3)免疫抑制宿主的免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者经抗菌治疗无效者 (4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者.CAP患者的住院标准患者的住院标准符合下列条件之一的符合下列条件之一的CAPCAP患者患者 1.1.年龄年龄6565岁岁 2.2.存在下列一种基础疾病或相关情况存在下列一种基础疾病或相关情况 COPD COPD 糖尿病糖尿病 慢性心慢性心,肾功能不全肾功能不全 精神状态异常精神状态异常 恶
10、性实体肿瘤或血液病恶性实体肿瘤或血液病 脾切除术后脾切除术后 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(AIDS)器官移植术后器官移植术后 存在误吸因素存在误吸因素 慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良 1 1年内因年内因CAPCAP住过院住过院 长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂 3.3.存在下列一项体征者存在下列一项体征者(接下页接下页)4.存在下列一项实验室或影象学异常存在下列一项实验室或影象学异常(接下页接下页)CAP患者的住院标准患者的住院标准 3.3.存在下列一项体征者存在下列一项体征者 呼吸频率呼吸频率 30 30次次/min/min 脉搏脉搏 120 120次次/
11、min/min 动脉收缩压动脉收缩压 90 mmHg 90 mmHg 体温体温4040或或 35 35 意识障碍意识障碍 存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎 CAP患者的住院标准患者的住院标准 4.存在下列一项实验室或影象学异常存在下列一项实验室或影象学异常 WBC2020109/L或或4 4109/L,或或N1 1 109/L 呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260,PaO60,PaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,或或PaCOPaCO2 2 5050 血肌酐血肌酐106mol/L106mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)(BUN)7.1mmol
12、/L7.1mmol/L Hb Hb90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)30%30%血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L25g/L 有败血症或有败血症或DIC的证据的证据 胸片病灶累及胸片病灶累及1个肺叶以上个肺叶以上,病灶迅速增大或出现空洞病灶迅速增大或出现空洞,积液积液我国制定的重症肺炎诊断标准我国制定的重症肺炎诊断标准 1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、呼吸频率、呼吸频率3030次次/分分 3 3、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 300300，需要机械通气治疗，需要机械通气治疗 4 4、血压、血压90/60mm
13、Hg90/60mmHg 5 5、胸片显示双侧或多叶病变，或入院、胸片显示双侧或多叶病变，或入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大 50%50%6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰竭需要，或急性肾衰竭需要 透析治疗透析治疗肺炎病原体的检测方法肺炎病原体的检测方法 1 1、痰、痰 最常用、易污染，应在最常用、易污染，应在2 2小时内送检小时内送检 合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞102525个，或两者比个，或两者比1 2.0MIC 2.0 g/mlg/ml）或耐药高危因素或耐药高危因素或耐药高危
14、因素或耐药高危因素头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类头孢噻肟，新喹诺酮类头孢噻肟，新喹诺酮类头孢噻肟，新喹诺酮类万古霉素，亚胺培南。万古霉素，亚胺培南。万古霉素，亚胺培南。万古霉素，亚胺培南。PRP和和DRP危险性：危险性：年龄大于年龄大于65岁岁近近3个月内接受过个月内接受过-内酰胺类内酰胺类 抗生素治疗抗生素治疗免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗）（包括糖皮质激素治疗）多种内科疾病并存多种内科疾病并存儿童在日间护理中心儿童在日间护理中心青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌治疗治疗 ATS CAP治疗指南治疗指南肺炎链球菌检测率低的原因肺炎链球菌检测
15、率低的原因送检不及时送检不及时流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需流感嗜血杆菌需X X、V V因子，肺炎链球菌需要因子，肺炎链球菌需要5 5羊血等羊血等呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。高苛养菌的分离率。美国胸科学会对病原学诊断的评价美国胸科学会对病原学诊断的评价CAPCAP病原体相对单纯，病原体相对单纯，122
16、122篇英文文献篇英文文献MetaMeta分析表分析表明成人明成人CAPCAP中肺链占中肺链占65%,65%,流感杆菌流感杆菌1212，非典型，非典型病原体病原体1212，病毒，病毒3 3。除病毒外，抗生素治疗。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时不及时;诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有阳性率也只有5050左右，而费用甚高（占全部费左右，而费用甚高（占全部费用的用的2020）；）；门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重
17、在临床病情评估，但住院和重症病情评估，但住院和重症CAPCAP仍需要病原学检查仍需要病原学检查.早期经验治疗是早期经验治疗是CAP治疗的主要手段治疗的主要手段ATS-CAPATS-CAP指南指南,关于关于CAP CAP 的病原体的病原体44肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者4所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”，或单独感染，或，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能作为混合感染
18、病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性性4入住入住ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特特别是军团菌别是军团菌)和肠道和肠道GNBGNB。铜绿假单胞菌在某些重症。铜绿假单胞菌在某些重症CAPCAP被发被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义社区获得性肺炎的治疗指南社区获得性肺炎的治疗指南(一一)青壮年青壮年,无基础病的无基础病的CAPCAP1.1.青霉素类青霉素类(青霉素青霉素,阿莫西林等阿莫西林等););2.2.多西环素多西环素(强力霉素强力霉素););3.3.大环内酯类大
19、环内酯类;4.4.第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素5.5.呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(左氧左氧,莫西沙星等莫西沙星等)(二二)老年人或有基础疾病患者的老年人或有基础疾病患者的CAPCAP1.1.第二代头孢菌素第二代头孢菌素 单用或加用大环内酯类单用或加用大环内酯类2.2.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 单用或加用大环内酯类单用或加用大环内酯类3.3.呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(三三)需住普通病房的需住普通病房的CAPCAP1.1.静脉注射第二代头孢菌素静脉注射第二代头孢菌素 单用或加用静脉注射大环内酯类单用或加用静脉注射大环内酯类2.2.静脉注射呼吸喹诺酮类静脉注射呼吸
20、喹诺酮类3.3.静脉注射静脉注射内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 单用或加用大环内酯类静脉注射单用或加用大环内酯类静脉注射4.4.第三代头孢菌素第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟)单用或加用大环内酯类静脉注射单用或加用大环内酯类静脉注射(三三)需住需住ICUICU的的CAPCAPA组组:无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 1.第三代头孢菌素第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟)单用或加用大环内酯类静脉注射单用或加用大环内酯类静脉注射 2.2.静脉注射呼吸喹诺酮静脉注射呼吸喹诺酮+氨基糖苷类氨基糖苷类 3.3.静脉注射静脉注射
21、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂和大内酰胺酶抑制剂和大环内酯类静脉注射环内酯类静脉注射 4.4.厄他培南厄他培南+大环内酯类静脉注射大环内酯类静脉注射(三三)需住需住ICUICU的的CAPCAPB B组组:有有铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素 1.具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 +大环内酯类静脉注射大环内酯类静脉注射 必要时再必要时再+氨基糖苷类氨基糖苷类 2.2.具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 +静脉注射呼吸喹诺酮静脉注射呼吸喹诺酮 3.3.静脉注射环丙沙星或左氧静脉注射环丙沙星或左氧+氨基糖苷类
22、氨基糖苷类 门诊门诊CAPCAP CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：-内酰胺类FQa.COPD抗生素/激素(-)-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类几个指南经验性治疗推荐方案的比较几个指南经验性治疗推荐方案的比较 住院住院CAPCAP CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房-内酰胺类-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类、FQ 大环类、FQ 或FQ-内酰胺类+大环类 FQ 无合并
23、症：阿奇IV或FQ ICU：-内酰胺类 -内酰胺类 -内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ -内酰胺类+大环类FQ单用 有绿脓危险 -内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ 几个指南经验性治疗推荐方案的比较几个指南经验性治疗推荐方案的比较 尽管最近有研究表明两药的联合使用治疗肺炎尽管最近有研究表明两药的联合使用治疗肺炎尽管最近有研究表明两药的联合使用治疗肺炎尽管最近有研究表明两药的联合使用治疗肺炎球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于一定是某个或某
24、些药物联合来治疗一定是某个或某些药物联合来治疗一定是某个或某些药物联合来治疗一定是某个或某些药物联合来治疗CAPCAPCAPCAP还没有一致还没有一致还没有一致还没有一致的观点的观点的观点的观点 抗生素必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡抗生素必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡抗生素必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡抗生素必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，病原体。因此，病原体。因此，病原体。因此，头孢
25、曲松加阿奇霉素头孢曲松加阿奇霉素头孢曲松加阿奇霉素头孢曲松加阿奇霉素，或，或，或，或新一代的新一代的新一代的新一代的氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 是治疗比较好的选择。是治疗比较好的选择。是治疗比较好的选择。是治疗比较好的选择。CAP CAP 治疗指南治疗指南头孢曲松被许多专家推荐为控制头孢曲松被许多专家推荐为控制CAPCAP的首选的首选与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗和头孢噻肟
26、对耐药肺炎双球菌有更好的抗和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果菌效果菌效果菌效果由于其疗效和安全以及一天一剂，由于其疗效和安全以及一天一剂，由于其疗效和安全以及一天一剂，由于其疗效和安全以及一天一剂，头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松治治治治疗住院病人的已经被广泛接受疗住院病人的已经被广泛接受疗住院病人的已经被广泛接受疗住院病人的已经被广泛接受 近年来社区获得性肺炎患者病原菌中近年来社区获得性肺炎患者病原菌中革兰阴性菌耐药问题受到关注革兰阴性菌耐药问题受到关注All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serrati
27、a(175)ESBL+ve?1617?泰能0000厄他培南0000头孢氨噻肟14.714.415.425.1头孢他啶(5.9)(2.7)(8.1)20.0哌拉西林/他唑巴坦9.57.113.221.7环丙沙星40.850.625.222.9Ling et al AAC 2006,50,374所有肠杆菌科细菌的药敏情况(n=1615)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南0.030.060.03-20泰能0.120.50.03-40头孢氨噻肟0.0632 0.06-6414.7头孢他啶0.254 0.06-645.9头孢匹肟0.128 0.06
28、-648.3头孢哌酮1640.06-6416.5舒普深0.516 0.06-645.5阿莫西林-克拉维酸864 0.06-6433.0哌拉西林/他唑巴坦4160.06-1289.5环丙沙星0.2532 0.03-3240.8庆大霉素164 0.06-6432.2丁胺卡那240.06-644.2大肠埃希菌的药敏情况 (n=953)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南0.030.060.03-20泰能0.120.120.03-40头孢氨噻肟0.1232 0.06-6414.4头孢他啶0.252 0.06-642.7头孢匹肟0.128 0.06-
29、648.0头孢哌酮1640.06-6417.3舒普深116 0.06-644.6阿莫西林-克拉维酸816 0.06-6429.1哌拉西林/他唑巴坦4160.06-1287.1环丙沙星232 0.03-3250.6庆大霉素164 0.06-6439.4丁胺卡那240.06-642.4肺炎克雷伯菌的药敏情况 (n=357)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南0.030.120.03-10泰能0.120.250.06-20头孢氨噻肟 0.0632 0.06-6415.4头孢他啶0.258 0.06-648.1头孢匹肟0.128 0.06-648.
30、1头孢哌酮0.5640.06-6416.3舒普深0.2516 0.06-646.7阿莫西林-克拉维酸2320.5-6424.2哌拉西林/他唑巴坦4320.5-12813.2环丙沙星0.0332 0.03-3225.2庆大霉素0.564 0.06-6418.8丁胺卡那180.25-647.3产ESBLs大肠埃希菌的药敏情况 (n=150，16%)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南0.030.120.25-640泰能0.120.120.03-0.250头孢氨噻肟32641-6486.1头孢他啶2160.25-6413.3头孢匹肟8640.5-
31、6447.7头孢哌酮64642-6496.7舒普深16321-6425.2阿莫西林-克拉维酸16324-6453.6哌拉西林/他唑巴坦8321-12813.9环丙沙星3232 0.03-3276.8庆大霉素32640.12-6464.9丁胺卡那2160.5-647.3产ESBLs肺炎克雷伯菌的药敏情况 (n=59，17%)antibioticMIC(ug/ml)%Resistant50%90%Range厄他培南0.060.250.03-0.50泰能0.120.250.06-20头孢氨噻肟32640.5-6481.0头孢他啶8640.5-6444.8头孢匹肟8640.12-6443.1头孢哌酮6
32、4641-6479.3舒普深16640.25-6432.8阿莫西林-克拉维酸16642-6462.1哌拉西林/他唑巴坦16641-12843.1环丙沙星832 0.03-3267.2庆大霉素32640.25-6453.5丁胺卡那2640.5-6427.6社区来源致病菌耐药增加的原因分析社区来源致病菌耐药增加的原因分析院外感染产院外感染产ESBLs细菌的危险因素细菌的危险因素因素比率(%)使用3 代头孢菌素15.8使用2 代头孢菌素10.1最近3个月住过医院8.95使用喹诺酮4.1使用青霉素4.0最近3个月使用过抗生素3.23年龄 60 岁2.65糖尿病2.57Colodner et al EJ
33、CMID 2004 23,163.社区耐药趋势压力下的抗生素选择社区耐药趋势压力下的抗生素选择耐药环境下抗生素管理耐药环境下抗生素管理耐药细菌，尤其产耐药细菌，尤其产ESBL酶的细菌逐年增加酶的细菌逐年增加多数抗生素对其敏感率下多数抗生素对其敏感率下降（除碳青酶烯类外）降（除碳青酶烯类外）改变耐药的恶性循环改变耐药的恶性循环经验治疗疗效下降，经验治疗疗效下降，治疗失败治疗失败替换抗生素治疗替换抗生素治疗疗程延长，医药费疗程延长，医药费用增加用增加需要一种抗生素：既广谱需要一种抗生素：既广谱高敏高敏，保证疗效，又，保证疗效，又不增不增加耐药压力加耐药压力耐药环境得到改善耐药环境得到改善60理想的
34、新药理想的新药 应该具备：应该具备：高效高效广谱覆盖致病菌，包括产广谱覆盖致病菌，包括产ESBL酶菌酶菌低耐药低耐药不会如传统抗生素（头孢菌素和喹诺酮类）不会如传统抗生素（头孢菌素和喹诺酮类）易导致革兰阴性菌的多重耐药易导致革兰阴性菌的多重耐药不过度覆盖铜绿假单孢菌，不增加铜绿假单不过度覆盖铜绿假单孢菌，不增加铜绿假单孢菌的耐药压力孢菌的耐药压力Adapted from Jacoby GA,Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391;Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9;
35、Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19;Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.目前耐药革兰阴性菌不断增加，目前耐药革兰阴性菌不断增加，临床需要一种新型的非抗假单胞菌的碳青霉烯类临床需要一种新型的非抗假单胞菌的碳青霉烯类 在治疗产ESBL的多重耐药革兰阴性菌引起的严重感染时，碳青霉烯类是首选药物 传统抗生素（头孢菌素类和氟喹诺酮类）的应用往往与多重耐药革兰阴性菌的产生关系密切应以对假单胞菌抗菌活性低的药物为首选，而不应首先考虑抗假单胞菌特性的抗生素，这样可以减
36、少多重耐药铜绿假单胞菌的产生 需要一种有效的、非抗假单胞菌的碳青霉烯类来治疗严重感染或可能产ESBL菌的感染（抗菌谱无须覆盖假单胞菌）摘自Jacoby GA,Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391;Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9;Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19;Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.第第1类类碳青霉烯类
37、碳青霉烯类适用于刚入院感染患者的适用于刚入院感染患者的早期治疗早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆菌抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低活性低第第2类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于院内获得性感染适用于院内获得性感染具有抗假单胞菌和不动杆菌具有抗假单胞菌和不动杆菌活性活性第第3类类碳青霉烯类碳青霉烯类具有抗具有抗MRSA的活性的活性厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南(研究阶段)CS-023(研究阶段)碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S.aureus）摘自Shah P
38、M,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐药高效低耐药当今革兰阴性菌株耐药日益增加当今革兰阴性菌株耐药日益增加合理应用抗生素尤为重要合理应用抗生素尤为重要临床上已经发现对抗生素全部耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌菌株，而肠杆菌没有出现全部耐药的原因仅仅是因为碳青霉烯类尚有疗效。有证据显示,合理应用抗生素对于减
39、少耐药株的选择尤为重要合理应用抗生素治疗和预防尽量选择不容易诱导耐药菌株的抗生素除治疗感染时必须覆盖铜绿假单胞菌外，避免使用抗铜绿假单胞菌活性的抗生素允许范围内尽量缩短使用抗生素的时间摘自Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19;CDC.由http:/www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/ha/HASlideSet.ppm提供.访问于 2005年8月.厄他培南厄他培南是是一种可以缓解耐药压力的抗生素一种可以缓解耐药压力的抗生素广谱，高效，方便，低耐药筛选广谱，高效，方便，低耐药筛选厄他培南
40、厄他培南:体外抗菌谱体外抗菌谱菌株数量菌株数量MIC90(g/ml)需氧菌需氧菌,革兰阳性革兰阳性金黄色葡萄球菌*8830.25无乳链 球菌 3060.06肺炎链球菌*10961化脓性链球菌4110.016需氧菌需氧菌,革兰阴性革兰阴性大肠杆菌15960.016流感嗜血杆菌7260.06肺炎克雷白杆菌9040.06卡他莫拉菌2550.016奇异变型杆菌 3230.03厌氧菌脆弱类杆菌3901梭状杆菌属 511真杆菌属471消化链球菌属120.5不解糖卟啉单胞菌 570.03普雷奥菌属 610.25MIC90=抑制90%菌株的最低抑菌浓度*甲氧西林敏感株;*青霉素耐药株和敏感株体外抗菌谱体外抗菌
41、谱:加拿大耐药监测研究加拿大耐药监测研究肺炎肺炎链球菌球菌MIC90(g/ml)呼吸系呼吸系统的的*菌株菌株(数量数量)头孢呋辛辛头孢噻肟阿莫西林/克拉维酸美美罗培南培南厄他厄他培南培南菌血症的菌血症的*菌株菌株(数量数量)头孢呋辛辛头孢噻肟阿莫西林/克拉维酸美美罗培南培南厄他厄他培南培南全部(5054)10.25 0.250.120.25全部(876)0.250.06 0.060.060.12青霉素敏感(3987)0.250.06 0.030.060.03青霉素敏感(745)0.250.06 0.030.060.03青霉素中敏(691)20.510.250.25青霉素中敏(85)10.250
42、.50.250.25青霉素耐药(354)8120.51青霉素耐药(46)4120.51大环内酯耐药(445)4120.50.5大环内酯耐药(73)4120.50.5环丙沙星耐药(89)40.510.250.5环丙沙星耐药(12)20.50.50.120.25体外抗菌活性体外抗菌活性:厄他培南与其他抗生素的比较厄他培南与其他抗生素的比较-内内酰胺胺酶厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦产ESBL克雷白杆菌0.060.58128128高产AmpC酶的肠杆菌0.0150.50.251.00.54.0128128*包括 181株 产ESBL
43、克雷白杆菌菌株（收集自欧洲西部和南部的ICU患者）摘自Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837.产-内内酰胺胺酶的的肠杆菌杆菌*MIC90(g/ml)“获得性碳青霉烯酶罕见，但也有报道增加，多数是非发酵菌，肠杆菌罕见。”厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南:对对对对ESBLESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性阴性大肠杆菌的杀菌活性阴性大肠杆菌的杀菌活性阴性大肠杆菌的杀菌活性CFU=菌落形成单位（colony-forming units）摘自Dorso K et al.Presented at the American
44、Society for Microbiology,Salt Lake City,UT,USA,May 1924,2002(Poster A-156).对ESBL大大肠肠杆菌杆菌 CL 9305的的杀杀菌率菌率CFU/ml 减少菌量减少菌量(log10)24 小时小时5.565.345.266 小时小时5.565.343.57 厄他培南厄他培南头孢头孢曲松曲松哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2410101081061041001时间时间(小时小时)CFU/ml厄他培南 10 g/ml头孢曲松 28 g/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5
45、/1.4 g/ml细菌生长对照腹腔感染病菌的杀菌时间研究腹腔感染病菌的杀菌时间研究厄他培南厄他培南:对对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性阳性大肠杆菌的杀菌活性对 ESBL+大大肠肠杆菌杆菌 CL 12082的的杀杀菌率菌率10101081061041001时间时间(小时小时)CFU/ml厄他培南 10 g/ml头孢曲松 28 g/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml细菌生长对照CFU/ml 减少菌量减少菌量(log10)24 小时小时5.304.25生生长长6 小时小时5.302.10生长生长 厄他培南厄他培南头孢头孢曲松曲松哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦0 2 4 6 8 10
46、 12 14 16 18 20 22 24摘自Dorso K et al.Presented at the American Society for Microbiology,Salt Lake City,UT,USA,May 1924,2002(Poster A-156).厄他培南：对于产厄他培南：对于产AmpC型型大肠埃希菌大肠埃希菌的快速杀菌活性的快速杀菌活性Dorso K等提交于美国细菌学会，2002年5月19至24日。Salt Lake City，Utah，USA.CFU/mL减少减少(log10)24小时小时5.525.35 Growth6小时小时5.523.051.29 厄他培南
47、厄他培南头孢曲松头孢曲松哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦对对AmpC+大肠埃希菌大肠埃希菌的杀菌速度的杀菌速度0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2410101081061041001时间（小时）时间（小时）CFU/mL*厄他培南 10 g/mL头孢曲松 28 g/mL哌拉西林/三唑巴坦 11.5/1.4 g/mL生长对照低耐药筛选低耐药筛选厄他培南厄他培南:在在OASIS II 研究中发生耐药风险最小研究中发生耐药风险最小摘自DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449.厄他培南厄
48、他培南头孢曲松曲松/甲硝甲硝唑百分比百分比基线治疗结束治疗结束后2周0250.5%510%耐药%耐药1520(n=201)(n=196)(n=182)(n=182)(n=196)(n=201)(n=195)(n=193)(n=174)(n=174)(n=193)(n=195)0.5%0%0%4.0%2.2%2.6%2.1%17.2%17.1%22.4%9.3%产ESBL菌%产ESBL菌与哌拉西林与哌拉西林/他唑巴坦比较，他唑巴坦比较，肠杆菌对厄他培南耐药发生率低肠杆菌对厄他培南耐药发生率低 厄他培南厄他培南(n=122)哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦(n=122)*与基线相比p=0.008；与
49、厄他培南相比p=0.007摘自DiNubile M et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:32173221.百分比百分比基线治疗结束01234100%5670%0%0%0%0%0.8%耐药%产ESBL菌%耐药%产ESBL菌897.4%*厄他培南特性厄他培南特性广谱抗菌活性(革兰阳性、革兰阴性厌氧菌)，包括多重耐药的肺炎链球菌和肠杆菌等革兰阴性菌快速杀菌对水解质粒和染色体的-内酰胺酶(ESBL,ampC 酶)具有高度稳定性选择耐药肠杆菌的风险最小摘自Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:53
50、8542;Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837;Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;52:331344;Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276280;Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:11701176.厄它培南的临床疗效厄它培南的临床疗效社区获得性肺炎社区获得性肺炎:与头孢曲松的临床疗效比较与头孢曲松的临床疗效比