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1、课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握掌握:掌握库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗。熟悉熟悉:各种类型的病因、病理及临床特点。第1页/共56页教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点:库欣综合征的临床表现、诊断依据及鉴别诊断、治疗 难点难点:库欣综合征的病理生理教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学第2页/共56页病例一：病例一：患儿女性,4岁3个月,因多毛、肥胖6个月,伴痤疮、声变粗2月余入院。患儿入院前6个月,无明显诱因出现多饮、多食、多尿,喜
2、甜饮食和咸菜;同时患儿不爱活动,睡眠比以往增多。以后逐渐出现肥胖、多毛,体毛增多,以面部、颈后、背部及四肢为明显,家长未予注意。入院前23个月,患儿皮肤出现痤疮,且讲话声音明显变粗,遂来院就诊。第3页/共56页患儿自发病以来,无头晕、头痛、视物模糊等,无智力倒退,否认服药史。既往史患儿足月顺产,既往体健,智力体力发育与正常同龄儿无差异。有高血压家族史。第4页/共56页 入院查体：体重25kg,身高99cm,心率120次/分,血压150/110mmHg。营养发育良好,肥胖体型,多血质面容;面部、颈后、背部、四肢及前胸体毛增多,色黑;头发、眉毛粗黑浓重。全身未见明显紫纹,面部、后背及前胸可见散在痤
3、疮,皮肤稍干燥,较粗糙。头颅、五官未见明显畸形,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心律齐。腹稍隆,腹软,肝肋下1.5cm,质中,脾未及。四肢肌力、肌张力正常。外阴部明显色素沉着。第5页/共56页实验室检实验室检查：查：睾丸酮和雌二醇升高。24小时尿17-酮类固醇及游离皮质醇均升高。影像学检查：骨龄增大并有骨质疏松。B超及MRI均可见肾上腺区肿物。第6页/共56页病理检查：可见肿物大小为6cm5cm4cm,重58g,肉眼可见出血坏死,镜下肿瘤细胞异形性明显，可见病理性核分裂,脉管内可见瘤栓被膜内有浸润。第7页/共56页讲授主要内容讲授主要内容定义临床表现病因及临床特点诊断及鉴别诊断治疗第8页/共56页
4、 CushingCushings syndromes syndrome 又称皮质醇增多症又称皮质醇增多症 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多分泌增多定定 义义第9页/共56页盐皮质激素糖皮质激素雄激素等ACTH下丘脑腺垂体肾上腺CRH负反馈第10页/共56页第11页/共56页第12页/共56页库欣综合征临床类型：1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性临床表现临床表现第13页
5、/共56页 1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型病例典型病例第14页/共56页 2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折第15页/共56页 3)糖代谢紊乱：外周组织糖利用减少 肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病第16页/共56页 4)水、电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌）第17页/
6、共56页 5)心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容量扩张血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制第18页/共56页6）全身及神经系统：肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降:免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱第19页/共56页 8)血液改变 多血质:(RBC，WBC增多)淋巴组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率减少第20页/共56页 9)性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软 第21页
7、/共56页1、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病 库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁 女性多于男性(女:男=2:1)各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点第22页/共56页病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常)第23页/共56页肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生第24页/共56页肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DX
8、M可抑 制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL第25页/共56页 (2)异位ACTH综合征(ectopic ACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起占库欣综合征10%分型：1）缓慢发展型 2）迅速进展型第26页/共56页正常肾上腺正常肾上腺CTCT扫扫描描异位异位ACTHACTH综合征综合征(肺部恶性肿瘤肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生第27页/共56页常见原因常见原因(按发病率顺序按发病率顺序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤
9、第28页/共56页(1).肾上腺皮质腺瘤l占库欣综合征20%，成年男性多见，腺瘤直径34cm，包膜完整，单个多见,少数为多个起病缓,病情不重，多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖ACTH的库欣综合征第29页/共56页显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质腺瘤第30页/共56页(2)肾上腺皮质癌 l占Cushings syndrome 5%以下l体积常100g，腺瘤直径5cml包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)
10、、女性多毛、痤疮及雄激素增多第31页/共56页(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，多为儿童，库欣综合征表现或为家族性发病，肾上腺多结节(多数直径0.5cm，多为良性，ACTH降低，大剂量DXM抑制不明显第33页/共56页诊断步骤：(1)是否为库欣综合征(2)库欣综合征的病因 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断第34页/共56页临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别 一、一、确诊库欣综合征确诊库欣综合征 第35页/共56页
11、1.血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤实验室以及特殊检查实验室以及特殊检查第36页/共56页左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描(后位观)静脉注射放射性药物，5天后照相第37页/共56页(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl)8Am：275-550 nm-ol/L(1020)4Pm：85-275 nmo-l/L(310)12N 140nmol/L(泼尼松40倍)而用量小，其代谢物尿排泄量低，不影
12、响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。第41页/共56页目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下a.a.小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验第42页/共56页目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：垂体或下丘脑病变患者，大剂量dxm可抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征
13、和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制b.b.大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验第43页/共56页(4)尿代谢产物测定a.24h尿17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿；异常：55mol(20mg)/24h尿；库欣:75mol(25mg)/24h尿第44页/共56页 b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺，女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高第45页/共
14、56页4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别第46页/共56页正常值：8Am 2.3118pmol/L(10.582pg/ml)4Pm 1.716.7pmol/L(7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L(039.7pg/ml)第47页/共56页一、Cushings disease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 治 疗第48页/共56页暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可
15、的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复第49页/共56页2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%第50页/共56页 5.药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520m
16、g/d 第51页/共56页2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程36月 副作用：嗜睡、体重增加第52页/共56页二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤，术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期，糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生，双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗第53页/共56页四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂甲吡酮：抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成氨基导眠能：抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成米托坦：可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死第54页/共56页复习思考题复习思考题1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？2.Cushing病的主要诊断和治疗原则？3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义？第55页/共56页感谢您的观看！第56页/共56页