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1、消化内科胃食管反流病诊断与治疗反流性食管炎（RE)是因胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜炎症。非糜烂性反流病（NERD）即内镜阴性的胃食管反流病，是指患者有胃食管反流的症状，如烧心等，但内镜检查未见阳性表现。流行病学GERD随年龄增大而增多，随年龄增大而增多，40-60岁多发。岁多发。男女比例接近，但男女比例接近，但RE男性高于女性（男性高于女性（2:13:1）.GERD在欧美国家患病率达在欧美国家患病率达1020，RE约占总人口的约占总人口的34.北京和上海人群的患病率为北京和上海人群的患病率为5.77%，RE为为1.92%。病因及发病机制 抗反流防御机制减弱及反流物（酸、胃蛋白酶、
2、十二指肠液）对食管黏膜的攻击作用为主要发病机制。GERD发病机理 胃食管屏障胃食管屏障胃食管屏障胃食管屏障 l lLESP LESP l l膈肌脚膈肌脚膈肌脚膈肌脚l l膈食管韧带膈食管韧带膈食管韧带膈食管韧带l lHisHis角角角角l lTLESR TLESR 食管清除力食管清除力食管清除力食管清除力 l l 蠕动蠕动蠕动蠕动l l 重力重力重力重力l l 唾液唾液唾液唾液 食管黏膜屏障食管黏膜屏障食管黏膜屏障食管黏膜屏障 胃排空胃排空胃排空胃排空 HClPepsinBilePancreatic enzymes抗反流屏障 胃食管交界处结构异常 食管下括约肌松弛食管下括约肌压力降低相当于阀门
3、，能有效地阻止胃内容物反流。TLESR是与吞咽无关的短时间LES松弛，可持续10-45秒。已知TLESR是正常人和GERD患者发生胃食管反流的主要机制。频率受食物、吸烟、饮酒影响 致LESP降低的因素 某些激素 食 物 药 物 胃内压增高 腹内压增高食管清除能力清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要。当蠕动强度低于30毫米汞柱以下时反流物无法被排除。食管清除能力的降低主要与食管运动障碍有关。食管粘膜屏障上皮前屏障 是指防止反流物中的氢离子与上皮表面直接接触。上皮屏障 食管上皮是有分泌能力的复层鳞状上皮，在结构和功能上均有防御酸攻击的能力。上皮后屏障 对损伤组织的血
4、液供应，调节组织的酸碱平衡，为细胞修复提供营养。胃排空延迟 胃长时间保持充盈,胃内压大于LESP容易发生餐后反流.并且胃排空延迟引起的胃扩张可增加TLESR次数,并使LES缩短,易于反流.反流物对食管粘膜的攻击作用刺激和损害食管粘膜受损程度与反流物的质和量有关，与粘膜的接触时间、部位有关。胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶是主要的攻击因子。病理改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生2.粘膜固有层乳头向上皮腔面延长3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞 浸润 4.糜烂及溃疡5.食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett食管 临床表现临床表现典型症状典型症状烧心烧心反流反流胸骨后灼痛胸骨后灼痛不典
5、型症状不典型症状非心源性胸痛非心源性胸痛慢性声音嘶哑慢性声音嘶哑哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽咽喉炎咽喉炎反流症状反流：胃或食管内容物反流到口、咽部反食：不消化食物反酸：酸味液体烧心：胸骨后或剑突下灼热感吸入 反流物 刺激食管化学感受器酸敏感支气管痉挛哮喘、咳嗽、咽喉炎等胃食管反流病的临床症候群反流 反酸、反食、反胆汁、嗳气食管刺激症状 烧心、胸痛、吞咽疼痛食管外刺激症状 咳嗽、哮喘、咽喉炎等反流并发症反流并发症 上消化道出血、食管狭窄、上消化道出血、食管狭窄、BEBE重叠症状 消化不良、IBS、便秘等心里障碍状态 焦虑、抑郁、睡眠障碍并发症食管狭窄Barrett食管上消化道出血Barrett食管
6、内镜下可见橘红色粘膜分布于齿状线2公分以上，呈岛状、舌状、环形分布。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发病率较正常人高30-50倍。24hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检查内镜检查是诊断RE最准确的方法 判断RE的严重程度 有无并发症 其他原因引起的食管炎 其他食管病变内镜下食管炎洛杉矶分级A级:见黏膜破损，但直径5mm，但无融合；C级:黏膜破损融合，但食管周径的75%；D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。反流性食管炎内镜下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-D食管24小时pH监测 观察指标：pH4的时间:8小时 有快速抗药反应(tachyph
7、ylaxis)临床效果 通常需要每日两次 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 PPI治疗治疗GERD对酸的抑制抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)强力抑酸剂 兰索拉唑 奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑疗程 4-8周临床特点一天一次优于H2RA缓解症状快,治愈率高对不同分级的食管炎均可有效治愈GERD治疗流程治疗流程内镜检查阳性PPI15%阴性PH Test85%阳性 PPI80%阴性 NUD20%治愈-继续85%失败-加促动力药15%提高10%维持治疗维持治疗GERD复发率高，必须进行维持治疗PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药维持治疗药物用量无统一标准，多
8、用常规剂量的PPI，调整到最适剂量。按需服药出现症状后病人自己服药至症状被控制应选用起效快的PPI推荐NERD 病人按此方法治疗外科手术治疗 适应症：内科综合治疗无效内科治疗有效，但无法长期服用PPI持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效手术方式胃底折叠术合并食管裂孔疝应行修补术,可在腹腔镜下或常规剖腹进行。并发症的治疗食管狭窄 内镜下食管扩张术Barrett食管 PPI长程维持治疗 GERD预后良好、慢性、易复发NERD对治疗的反应较差与食管炎有关的死亡率极低继发于RE的Barrett食管有发生腺癌的倾向。烧心反流最常见，胸痛放散吞咽难。咽炎哮喘要注意，咽部不适异物感。并发出血和狭窄，内镜测酸可诊断。抑酸动力来治疗，减少复发不算难。烧心反流最常见，胸痛放散吞咽难。咽炎哮喘要注意，咽部不适异物感。并发出血和狭窄，内镜测酸可诊断。抑酸动力来治疗，减少复发不算难。思考题1.胃食管反流病的诊断依据是什么？2.胃食管反流病主要与哪些疾病鉴别？3.胃食管反流病的治疗原则是什么？有哪些具体的治疗方案？THE ENDThank youThank you此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢