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1、消渴小便不利淋病脉证并治第十三123难 点n n1、金匮对消渴辨证与后世三消关系。n n2、消渴病与消渴症的鉴别。n n3、消渴病与小便不利的脉因证治。消渴症：热性病过程中出现口渴引消渴 饮的症状 消渴病：以多饮、多食、多尿、身 体消瘦或尿有甜味为特征小便不利指小便不通利的症状，可见于多种疾病中。淋病指小便淋沥涩痛为主证的疾 病。可分气淋、血淋、膏淋 劳淋、石淋五种。一、病机与主症原文寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（二）提要第一段论述上消的形成机理，第二段论述中消的病机及证候浮卫阳虚
2、弱，气浮不敛 营气不足 燥热内生迟营血不足，血脉不充 发为上消寸口脉浮胃气有余 胃热气盛：多食、多饮数胃热亢盛火热消灼肠液大便干结水液偏走膀胱小便频数津液耗损，饮水自救消渴趺阳脉消渴主要内容消渴主要内容消渴病病机证治消渴症的治疗水饮内盛水热互结二、消渴病证治二、消渴病证治（一）上消证治渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（原文第12条）病机：肺胃热盛，津气两伤（二）下消证治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（原文第3）（三）上燥下寒证治小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。（原文第10条）消消消消 渴渴渴渴 病病病病症状解释（白虎加参汤证）症状解释（白虎加参汤证）
3、热能伤津，亦易伤气，气虚不能化津，津亏无以上承，故渴欲饮水以自救也。但饮入之水，因其气虚而不能敷布水津，水液反可直趋于下而为小便频数，则津亏不足以润泽脏腑，口舌亦失其滋润。消消消消 渴渴渴渴 病病病病（二）肾气丸证（二）肾气丸证1.饮一溲一的机制：肾阳不足，釜底无薪，水不化气，纯从小便而出，故饮一溲一。2.适应证：除小便反多症状外，尚可见面色苍白、纳呆食少，皮枯肌瘦，唇淡、舌质淡、苔少乏津润，渴喜热饮，小便清长尿甜，脉象沉细无力尺部尤弱等证候。凡肾气不足引起的淋症、小便不利、糖尿病、尿崩症后期及水肿病等，均有良效。化裁：尚可酌加花粉、黄精等润燥填精之品，或再选加人参、鹿角胶、肉桂、五味子、覆盆
4、子等益气温肾药物。（三）栝蒌瞿麦丸证（三）栝蒌瞿麦丸证校勘：“若”“苦”讨论：1.为何列入消渴？2.病机：上燥下寒消消消消 渴渴渴渴 病病病病栝蒌根、怀山生津润燥以止渴（治上）；附子化气升津（治下）；茯苓、瞿麦利水气3.配伍特点4.证候探讨：5.使用注意：6.运用：常用于肾病、尿毒症的治疗（口渴、水肿）1.1.为何列入消渴为何列入消渴症状有苦渴。消渴证一般认为应多饮多食多尿，何以小便不利？须知“三多”之证，其实不必兼备，故有“消中”、“消渴”、“肾消”之分。某些病例，不但不多，且有少者，如口不渴，或胃纳不佳或小便少，此方正是治疗小便少之消渴。亦可列小便不利。消消消消 渴渴渴渴 病病病病3.3.
5、配伍特点配伍特点总的特点：寒润辛温并用温而不燥，清而不寒，滋而不腻，补利兼施，三焦兼顾，阴阳并补，蜜丸递进，各达病所，各施其能消消消消 渴渴渴渴 病病病病4.4.证候探讨证候探讨小便不利肾阳不足，气化无权有水气可能腰以下浮肿，由小便不利，水停不化引起苦渴肾气不能化水，则津不上承而上焦燥热从“小便利，腹中温”可知可知本证尚有腹中冷，脉沉补充其小便频而尿清，不痛，舌脉无热象（脉当沉缓）消消消消 渴渴渴渴 病病病病5.5.使用注意使用注意剂量：如燥气独盛于上，渴饮严重时，无水肿症状，花粉应倍于附子，以增强生津润燥作用。本方病变重点在肾脾，故附、茯、怀的剂量不可随意减少。用药：不宜用肉桂代附子，因肉桂
6、乃辛甘大热，气厚纯阳，辛散行血之品，本证有上燥之口渴，故不伍大热之肉桂以化气，恐增其燥。为何不用桂枝：“肾气未动则宜桂，肾气已动则宜附”消消消消 渴渴渴渴 病病病病一、水饮内盛消渴证治一、水饮内盛消渴证治脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（原文第4条）渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（原文第5条）讨论：1.两条比较消消消消 渴渴渴渴 症症症症2.运用：产后尿潴留、慢性尿路感染、前列腺肥大等3.注意：水逆证宜散剂，不宜汤剂为了克服胃肠蓄水所致的吸收困难，最好有散剂。1.1.比较比较同：停水，小便不利，消渴症状异：第4条表邪未解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津
7、不输布，以致渴欲饮水，小便不利。第5条是先因膀胱气化失职，水不下输，不仅下焦蓄水，进而胃中亦停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入则吐。消消消消 渴渴渴渴 症症症症二、水热互结消渴证治二、水热互结消渴证治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（原文第13条）讨论：1.病机：水热互结伤阴（下焦湿热伤阴）2.症状解释：消消消消 渴渴渴渴 症症症症3.比较：4.运用：阿胶可入血分，故可用治血尿猪苓汤猪苓汤 五苓散五苓散相相同同点点症：症：均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热机：水与邪结机：水与邪结治：猪苓、茯苓、泽泻利小便治：猪苓、茯苓、泽泻利小便不不同同点点
8、症：先发热，多饮，后小便症：先发热，多饮，后小便不利，尿黄赤，可有脓血，不利，尿黄赤，可有脓血，舌红绛苔黄干，舌红绛苔黄舌红绛苔黄干，舌红绛苔黄干。干。先小便不利，后微热先小便不利，后微热消渴，尿不黄，无热，消渴，尿不黄，无热，无脓血，舌淡苔薄白，无脓血，舌淡苔薄白，脉浮缓。脉浮缓。机：水热互结伤阴机：水热互结伤阴 邪与水结阴未伤邪与水结阴未伤治：清热育阴利水治：清热育阴利水 化气行水化气行水药：阿胶、滑石滋阴清热利药：阿胶、滑石滋阴清热利水。水。桂枝、白术化气行水，桂枝、白术化气行水，健脾燥湿健脾燥湿 2.2.症状解释症状解释脉浮发热，渴欲饮水，小便不利是水热互结，气不化津，故用猪苓汤利水滋
9、阴，水去则热无所附，津复则口渴亦止。脉浮病在下焦，尺脉沉，故相对寸关脉浮。消消消消 渴渴渴渴 症症症症小便不利的治疗小便不利的治疗从条文看，应包括五苓散证、猪苓汤证、栝蒌瞿麦丸证及蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤证，因栝蒌瞿麦丸已归于消渴病，五苓散、猪苓汤列于消渴症，故这里只介绍蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤。小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（原文第11条）讨论：1.用药2.三方归纳及比较药物考证药物考证蒲灰即蒲黄，此处应生用。邹润安：“蒲黄之质，因有似灰也”，非炒之成灰可知。白鱼衣鱼（书或衣服里的一种蛀虫），能“疗淋堕胎”（别录）消瘀行血。青盐即内蒙古一带所产岩盐，性味咸寒
10、，疗溺血、吐血、助水脏、益精气。小小 便便 不不 利利三方归纳（蒲灰散）三方归纳（蒲灰散）组成生蒲黄、滑石病机湿热挟瘀，蕴于下焦证状小便不利，茎中疼痛，少腹急痛，或有浮肿治法化瘀泄热，利窍 小小 便便 不不 利利三方归纳（滑石白鱼散）三方归纳（滑石白鱼散）组成滑石、乱发、白鱼病机湿热挟瘀，瘀为主证状口渴，小便不利，少腹胀满，或有血尿治法化瘀泄热利窍 小小 便便 不不 利利三方归纳（茯苓戎盐汤）三方归纳（茯苓戎盐汤）组成茯苓、白术、戎盐病机中焦脾虚，下焦湿热较甚证状腹胀满，小便不利，尿后余沥治法益肾清热，健脾利湿小小 便便 不不 利利三方比较三方比较三方方治，有虚实轻重之别蒲灰散善于利湿通淋，但消瘀止血之功，不如滑石白鱼散；茯苓戎盐汤，则具有健脾之功，是通中兼补之方。小小 便便 不不 利利淋病淋病淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（原文第7条）淋家不可发汗，发汗则必便血。（原文第9条）词解：小便如粟状、弦急、便血讨论：1.第7条属石淋典型症状2.禁忌：淋家不可发汗（不可拘泥于此）此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢