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1、第六章第六章 按按 诊诊 医生用手直接触摸或按压病人某医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。断方法。切诊是四诊的重要组成部分，不仅可以进一步确切诊是四诊的重要组成部分，不仅可以进一步确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且亦可为问诊提示重定望诊之所见，补充望诊之不足，而且亦可为问诊提示重点，特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用。点，特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用。一、按
2、诊的体位一、按诊的体位 1.1.坐坐位位：病病人人取取坐坐位位时时，医医生生应应面面对对病病人人而而坐坐或或站站立立进进行行。用用左左手手稍稍扶扶病病体体，右右手手触触摸摸按按压压某某一一局局部部。这这种种体体位位多多用用于于皮皮肤肤、手手足足、腧穴的按诊。腧穴的按诊。2.2.仰卧位仰卧位：按胸腹时，病人须采取仰卧位，全：按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁，身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁，医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可让病
3、人屈起双膝，使腹肌松肌紧张度时，可让病人屈起双膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。弛或做深呼吸，以便于切按。3.侧卧位 右侧位按诊时，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝；左侧位按诊时，病人左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝，进行触摸推寻。4.肘膝位 对腹部肿瘤的按诊，必要时亦可采取肘膝位，病人用两肘、两膝趴在检查床上，医生站在病人左侧，用右手稍抚病人腰背部，左手按摸推寻病人腹部。二、按诊的手法 1.触法 医生将自然并拢的第二、三、四、五手指掌面或全手掌轻轻接触或轻柔地进行滑动触摸病人局部皮肤，了解肌肤的凉热、润燥。2.摸法 医生用指掌稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，探明局部的感觉情况，如有
4、无疼痛和肿物，范围及肿胀程度。3.按法：以重手按压或推寻局部，如胸腹部或某一肿胀或肿瘤部位，了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、大小，质地的软硬、光滑度、活动程度。按诊的顺序 一般是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域，先远后近，先上后下地进行诊察。4.叩法 叩击法。是医生用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此确定病变的性质和程度的一种检查方法。(1)直接叩击法 是医生用中指指尖或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位，通过听音响和叩击手指的感觉来判断病变部位的情况。2.直接叩诊法用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位
5、，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。(2)间接叩击法 1.拳掌叩击法（图6-4）是医生用左手掌平贴在病人的诊察部位，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，医生根据病人感觉以及左手震动感，以推测病变部位、性质和程度。2.指指叩击法 医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，第二、四、五指微翘起，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。叩击方向应与叩击部位垂直，叩时应用腕关节与掌指关节活动之力，指力要均匀适中，叩击动作要灵活
6、、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响。间接叩诊法的正误比较间接叩诊的姿势叩诊时手指的方向三、按诊注意事项1.按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。2.举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。3.争取病人的主动配合，使其能准确地反映病位的感觉。4.边检查边注意观察病人的反应及表情变化，注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较。5.要边询问是否有压痛及疼痛程度，边通过谈话了解病情，以转移病人的注意力。按诊的内容按诊的内容一、按胸胁u根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。u传统上“胸
7、”指缺盆下，腹之上有骨之处；胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”；肌肉部分谓之“膺”；肋骨下之软肋处谓之“季肋”；左乳下心尖搏动处为“虚里”。u主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。（一）胸部按诊u了解心、肺、虚里及腔内（胸膜）等的病变情况。u胸部按诊患者多采取坐位，若病人不能坐时，可先仰卧位诊察前胸，然后侧卧位诊察侧胸及背部。u方法多采用触法、摸法和指指叩击法，采取指指叩击法叩击时，左手中指应沿肋间隙滑行（与肋骨平行），右手指力应适中。顺序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行，并应注意两侧对称部位的比较。u正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，
8、上方较下方音浊。u胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第6肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。u肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等；肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。u前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸隔，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰热壅肺者。u胸部压痛，有局限性青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。（二）乳房按诊u若发现乳房内肿块时，应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨
9、下淋巴结的情况。u妇女乳房有大小不一的肿块，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多见于乳癖。u乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，多为乳核。u乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者，多为乳痨。夹有豆渣样物者，多为乳痨。u乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑乳癌的可能。乳癌的可能。u女子月经将行的青春发育期，或男子、女子月经将行的青春发育期，或男子、
10、儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛，称为乳疬。块，触之疼痛，称为乳疬。（三）虚里按诊u虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。u按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。u病理情况下，虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等而使心脏增大；鼓胀、瘤积等而使腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等而导致。u按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足
11、；u按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。（四）胁部按诊u肝肝胆胆位位居居右右胁胁，肝肝胆胆经经脉脉分分布布两两胁胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。故按胁肋主要是了解肝胆疾病。u脾脾脏脏叩叩诊诊区区在在左左侧侧腋腋中中线线上上第第9 91111肋肋间间，宽宽为为4 47 7cmcm的的部部位位，左左胁胁部部按按诊应考虑排除脾脏病变。诊应考虑排除脾脏病变。u按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。u按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、
12、大小、形态等。u若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。u若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；u若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显，多为肝积；u若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；u若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。u疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。二、按脘腹u通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。（一）脘腹分区及所候（一）脘腹分区及所候u脘
13、腹各部位的划分脘腹各部位的划分 膈以下统称腹部。大体分为心下、膈以下统称腹部。大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。剑突的下方，称为心下；心下的上剑突的下方，称为心下；心下的上腹部，称胃脘部；脐以上的部位称大腹；腹部，称胃脘部；脐以上的部位称大腹；有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨上缘称小腹；小腹的两侧称少腹。上缘称小腹；小腹的两侧称少腹。u按腹部主要是诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。u肝脏诊区：大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；u脾脏诊区：大腹左侧上方至左肋缘下方；u胆：大腹右侧腹直肌外缘与
14、肋缘交界处；（二）脘腹按诊的方法u取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按腹。u取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按寻。u无论采取何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方，从健康部位逐渐移向病变部位。u按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。边按边询问，边观察病人表情。u注意了解局部手感情况，有无胀满、痞块、软硬程度，以及有无压痛、压痛程度等。u肝的按诊u脾的按诊u肾脏按诊（三）脘腹按诊的内容u了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等，以推断脏腑病位和证候性质
15、。u正常情况下，除大肠（结肠）、膀胱（充盈时）按诊可触及外，其他脏器一般不能触及。腹部肿块按诊u注意肿块的部位、形态、大小、硬度、有无压痛和能否移动等情况。u凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘾聚，病属气分。肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重；坚硬如石者为恶候。u若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。u腹部压痛，多表示该处腹腔内的脏器有损害。右季肋部压痛，见于肝、胆、右肾和升结肠的病变；上腹部压痛，见于肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变；左季肋部压痛，见于脾、左肾、降结
16、肠等病变；右腰部压痛，多见于肾和升结肠病变；脐部压痛，见于小肠、横结肠、输尿管病变；左腰部压痛，见于左肾、降结肠病变；下腹部压痛，常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变。左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有宿粪；右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者，常见于肠痈等病。u妇女妊娠3个月后，一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫；妊娠56个月时，胞宫底约与脐平；妊娠7月时，胞宫底在脐上3横指；妊娠9月至足月时，胞宫底在剑突下2横指。如妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满者，多为胎水肿满；如腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎
17、不张。u正常人的肝、脾、肾脏一般不能触及，只有身材瘦长的人有时可以触及右肾的下极。当触及肾脏时，患者往往会有类似恶心的不适感觉。如在吸气时能触到1/2以上的肾脏，即可以诊断为肾下垂。三、按肌肤u触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。（一）按肌肤的方法u右手手指自然并拢，掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩，有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。疼痛应在局部进行轻重不同程度的按压，以找准疼痛的部位、范围、程度和性质。结节应对结节进一步按诊，可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部，以确定结节的大小、形态
18、、软硬程度、活动情况等。肿胀应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。u疮疡可用两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况。未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软坚，有无波动感，以了解成脓的程度。（二）按肌肤的内容 1.诊寒热u身灼热而肢厥，为阳热内闭，不得外达，属真热假寒证。u肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬。主湿热蕴结证。2.诊润燥滑涩 通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。3.诊疼痛 通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病虚实。4.诊肿胀
19、用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。5.5.诊疮疡诊疮疡 触按疮疡局部的凉热、软硬，可判断证之阴阳寒热。6.诊尺肤 诊尺肤即通过触摸病人肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤，以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。健康人尺肤温润滑爽而有弹性。若尺肤部热甚，多为热证；尺肤部凉，多为泄泻、少气；按尺肤官凹不起者，多为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或有瘀血内阻。四、按手足u按手足是通过触摸病人手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆。u按诊时病人可取坐位或卧位（仰、侧皆可），充分暴露手足。u诊手足的比较诊法。手足心与手足
20、背比较，手心热与额上热比较。五、按腧穴 按压身体的某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病。u体位 按腧穴可据按诊需要，取坐位或卧（仰卧、俯卧、侧卧）位，关键在于找准腧穴。医生用单手或双手的食指或拇指按压腧穴u病人感觉与医生手感 正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反应。若有结节或条索状物时，手指应在穴位处滑动按寻，进一步了解指下物的形态、大小、软硬程度、活动情况等。诊断脏腑病变的常用腧穴l肺病：中府、肺俞、太渊。l心病：巨阙、膻中、大陵。l肝病：期门、肝俞、太冲。l脾病：章门、太白、脾俞。l肾病：气海、太溪。l大肠病：天枢、大肠俞。l小肠病：关元。l胆病：日月、胆俞。l胃病：胃俞、足三里。l膀胱病：中极。