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1、心血管基础知识心血管基础知识1第一页,共52页。心血管系统心血管系统(xtng)解剖及生理解剖及生理功能功能2第二页,共52页。心血管系统心血管系统(xtng)解剖及生理功能解剖及生理功能n n心脏位置:心脏位置:心脏位置:心脏位置:n n 位于胸腔的纵隔内,膈肌中心腱的上方,夹在两侧位于胸腔的纵隔内,膈肌中心腱的上方,夹在两侧位于胸腔的纵隔内,膈肌中心腱的上方,夹在两侧位于胸腔的纵隔内,膈肌中心腱的上方,夹在两侧胸膜胸膜胸膜胸膜 囊之间。其所在位置相当于第囊之间。其所在位置相当于第囊之间。其所在位置相当于第囊之间。其所在位置相当于第2-62-6肋软骨或第肋软骨或第肋软骨或第肋软骨或第5-85
2、-8胸胸胸胸椎之间的范围。整个心脏椎之间的范围。整个心脏椎之间的范围。整个心脏椎之间的范围。整个心脏2/32/3偏在身体正中线的左侧偏在身体正中线的左侧偏在身体正中线的左侧偏在身体正中线的左侧.心脏是中空的肌性器官,其外形近似前后略扁的圆锥心脏是中空的肌性器官,其外形近似前后略扁的圆锥心脏是中空的肌性器官,其外形近似前后略扁的圆锥心脏是中空的肌性器官,其外形近似前后略扁的圆锥体,心尖指向左前下方,心底朝向后上方,心的长轴体,心尖指向左前下方,心底朝向后上方,心的长轴体,心尖指向左前下方,心底朝向后上方,心的长轴体,心尖指向左前下方,心底朝向后上方,心的长轴斜行,与人体正中线成斜行,与人体正中线
3、成斜行,与人体正中线成斜行,与人体正中线成4545度角度角度角度角 n n心脏外形:心脏外形:心脏外形:心脏外形:n n 略呈倒置的圆锥形,大小略呈倒置的圆锥形,大小略呈倒置的圆锥形,大小略呈倒置的圆锥形,大小(dxi(dxi o)o)约相约相约相约相n n 当于本人的拳头。心当于本人的拳头。心当于本人的拳头。心当于本人的拳头。心 尖朝向左尖朝向左尖朝向左尖朝向左n n 前下方,心底朝向右后上方前下方,心底朝向右后上方前下方,心底朝向右后上方前下方,心底朝向右后上方n n心脏血管:心脏血管:心脏血管:心脏血管:n n 心底部自右向左有上腔静脉、心底部自右向左有上腔静脉、心底部自右向左有上腔静脉
4、、心底部自右向左有上腔静脉、n n 肺动脉和主动脉与之相连肺动脉和主动脉与之相连肺动脉和主动脉与之相连肺动脉和主动脉与之相连 3第三页,共52页。n n心腔心腔n n右心房、左心房:储存血液右心房、左心房:储存血液n n右心室、左心室:将血液泵入循环右心室、左心室:将血液泵入循环n n心脏心脏(xnzng)瓣膜瓣膜n n主动脉瓣主动脉瓣左心室出口左心室出口n n肺动脉瓣肺动脉瓣右心室出口右心室出口n n二尖瓣二尖瓣左心室入口左心室入口n n三尖瓣三尖瓣右心室入口右心室入口n n心脏心脏(xnzng)循环循环n n 上、下腔静脉和冠状静脉窦上、下腔静脉和冠状静脉窦右心房右心房 右心室右心室 n
5、n 肺动脉肺动脉 肺肺n n 肺静脉肺静脉左心房左心房 左心室左心室 n n 主动脉(通过各级动脉分布至全身)主动脉(通过各级动脉分布至全身)心血管系统心血管系统(xtng)解剖及生理功能解剖及生理功能三尖瓣开放三尖瓣开放(kifng)肺动肺瓣开放肺动肺瓣开放肺泡壁毛细血管进行气体交换肺泡壁毛细血管进行气体交换二尖瓣开放二尖瓣开放主动瓣开放主动瓣开放4第四页,共52页。心血管系统心血管系统(xtng)解剖及生理功能解剖及生理功能n n心脏传导系统心脏传导系统n n 心传导系统,它是由特殊的心肌心传导系统,它是由特殊的心肌n n 纤维所构成,能产生并传导冲动,纤维所构成,能产生并传导冲动,n n
6、 使心房肌和心室肌协调地规律使心房肌和心室肌协调地规律(gul)地地n n 进行收缩。从而维持心收缩的正常进行收缩。从而维持心收缩的正常n n 节律。节律。n n 正常心脏传导系统包括:正常心脏传导系统包括:n n 窦房结、房室交界区、希氏束、窦房结、房室交界区、希氏束、n n 左右束支和蒲金野氏纤维。左右束支和蒲金野氏纤维。n n 还包括结间束及房间束。还包括结间束及房间束。5第五页,共52页。心血管系统心血管系统(xtng)解剖及生理功能解剖及生理功能n n心脏做功:每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心心脏做功:每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心心脏做功:每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心心脏做功
7、:每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心n n 脏收缩力作用的净结果脏收缩力作用的净结果脏收缩力作用的净结果脏收缩力作用的净结果n n前负荷:左心室舒张末期压力,由血液充盈左心前负荷:左心室舒张末期压力,由血液充盈左心前负荷:左心室舒张末期压力,由血液充盈左心前负荷:左心室舒张末期压力,由血液充盈左心 n n 室产生室产生室产生室产生.主要决定因素静脉回心血量主要决定因素静脉回心血量主要决定因素静脉回心血量主要决定因素静脉回心血量n n后负荷:心脏泵血时必须克服后负荷:心脏泵血时必须克服后负荷:心脏泵血时必须克服后负荷:心脏泵血时必须克服(kf)(kf)的体循环阻力。主的体循环阻力。主的体循环阻力。
8、主的体循环阻力。主n n 要决定因素左心室收缩力和主动脉压力要决定因素左心室收缩力和主动脉压力要决定因素左心室收缩力和主动脉压力要决定因素左心室收缩力和主动脉压力6第六页,共52页。心血管系统心血管系统(xtng)解剖及生理功解剖及生理功能能n n心动周期:心脏每搏动一次的过程,包括心动周期:心脏每搏动一次的过程,包括心动周期:心脏每搏动一次的过程,包括心动周期:心脏每搏动一次的过程,包括(boku)(boku)收缩期和舒张期收缩期和舒张期收缩期和舒张期收缩期和舒张期两个阶段。在一个心动周期中,首先是两心房同时收缩,继之以心两个阶段。在一个心动周期中,首先是两心房同时收缩,继之以心两个阶段。在
9、一个心动周期中,首先是两心房同时收缩,继之以心两个阶段。在一个心动周期中,首先是两心房同时收缩,继之以心房舒张,在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行收缩,然后房舒张,在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行收缩,然后房舒张,在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行收缩,然后房舒张,在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行收缩,然后心室舒张,接着心房又开始收缩而进入下一个心动周期心室舒张,接着心房又开始收缩而进入下一个心动周期心室舒张,接着心房又开始收缩而进入下一个心动周期心室舒张,接着心房又开始收缩而进入下一个心动周期n n心率:心室收缩的频率,即每分钟心跳的次数(心率:心室收缩的频率,即
10、每分钟心跳的次数(心率:心室收缩的频率,即每分钟心跳的次数(心率:心室收缩的频率,即每分钟心跳的次数(6060 100 100 次次次次/min/min)n n心律:是心脏跳动的节律,正常心律起源于窦房结心律:是心脏跳动的节律,正常心律起源于窦房结心律:是心脏跳动的节律,正常心律起源于窦房结心律:是心脏跳动的节律,正常心律起源于窦房结 ,经正常房室传,经正常房室传,经正常房室传,经正常房室传导系统顺序激动心房和心室传导;冲动再经束支及其分支以及浦肯导系统顺序激动心房和心室传导;冲动再经束支及其分支以及浦肯导系统顺序激动心房和心室传导;冲动再经束支及其分支以及浦肯导系统顺序激动心房和心室传导;冲
11、动再经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌野纤维到达心室肌野纤维到达心室肌野纤维到达心室肌 7第七页,共52页。血管血管(xugun)系构成及功能系构成及功能n n循环:循环:循环:循环:n n 血液通过心脏和血血液通过心脏和血血液通过心脏和血血液通过心脏和血 n n 管不断循回流动管不断循回流动管不断循回流动管不断循回流动n n循环途径:循环途径:循环途径:循环途径:n n 体循环、肺循环体循环、肺循环体循环、肺循环体循环、肺循环n n大循环:大循环:大循环:大循环:n n 左心室左心室左心室左心室-主动脉主动脉主动脉主动脉-毛细血毛细血毛细血毛细血 n n 管管管管-各级静脉各级静脉各级静
12、脉各级静脉-上下腔静上下腔静上下腔静上下腔静n n 脉脉脉脉-右心房右心房右心房右心房n n肺循环:肺循环:肺循环:肺循环:n n 右心室右心室右心室右心室-肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉-肺泡肺泡肺泡肺泡n n 毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管(mo x xu(mo x xu(mo x xu(mo x xu un)un)un)un)网网网网-肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉-n n 左心房左心房左心房左心房8第八页,共52页。血管系构成血管系构成(guchng)及功能及功能n 冠状动脉冠状动脉n 定义:保证心脏自身有富含氧气的血液定义:保证心脏自身有富含氧气的血液(xuy)供应的血管供应的血管n 右冠状动
13、脉和左冠状动脉右冠状动脉和左冠状动脉(前降支和后旋支)前降支和后旋支)n 组成冠状动脉系统组成冠状动脉系统9第九页,共52页。血管血管(xugun)系构成及功能系构成及功能n n冠脉循环的特点冠脉循环的特点冠脉循环的特点冠脉循环的特点n n途径短,流速快(大)途径短,流速快(大)途径短,流速快(大)途径短,流速快(大)n n血流量大(血流量大(血流量大(血流量大(250ml/min250ml/min),占全部循环的),占全部循环的),占全部循环的),占全部循环的5 5,心脏重,心脏重,心脏重,心脏重300g300g,仅占体重,仅占体重,仅占体重,仅占体重0.50.5n n灌注压高(大),和主灌
14、注压高(大),和主灌注压高(大),和主灌注压高(大),和主A A压接近压接近压接近压接近n n动静脉血氧差(动静脉血氧差(动静脉血氧差(动静脉血氧差(avDO2avDO2)大,冠状)大,冠状)大,冠状)大,冠状A A血氧含量为血氧含量为血氧含量为血氧含量为200ml/L200ml/L,冠状窦血氧含量为,冠状窦血氧含量为,冠状窦血氧含量为,冠状窦血氧含量为505060ml/L60ml/L,avDO2avDO2为为为为140ml/L140ml/L,说,说,说,说明心脏的氧摄取率高(明心脏的氧摄取率高(明心脏的氧摄取率高(明心脏的氧摄取率高(7070)。)。)。)。n n血流量和回流有时相性血流量和
15、回流有时相性血流量和回流有时相性血流量和回流有时相性n n代谢调节作用大于代谢调节作用大于代谢调节作用大于代谢调节作用大于NN调节调节调节调节n n心肌毛细胞血管密度心肌毛细胞血管密度心肌毛细胞血管密度心肌毛细胞血管密度(md)(md)大,几乎每个心肌细胞有一大,几乎每个心肌细胞有一大,几乎每个心肌细胞有一大,几乎每个心肌细胞有一条毛细血管,弥散途径短,最大弥散距离为条毛细血管,弥散途径短,最大弥散距离为条毛细血管,弥散途径短,最大弥散距离为条毛细血管,弥散途径短,最大弥散距离为9m9m,而骨,而骨,而骨,而骨骼肌为骼肌为骼肌为骼肌为18m18m,有利于心肌细胞获取氧与营养物质。,有利于心肌细
16、胞获取氧与营养物质。,有利于心肌细胞获取氧与营养物质。,有利于心肌细胞获取氧与营养物质。n n吻合支少而细,易发生心肌梗死。吻合支少而细,易发生心肌梗死。吻合支少而细,易发生心肌梗死。吻合支少而细,易发生心肌梗死。10第十页,共52页。血管系构成血管系构成(guchng)及功能及功能n n当血管堵塞影响当血管堵塞影响当血管堵塞影响当血管堵塞影响(y(y ngxingxi ng)ng)主要血管的血液循环时,血液可主要血管的血液循环时,血液可主要血管的血液循环时,血液可主要血管的血液循环时,血液可能会通过次要血管进行循环,这一过程称为侧枝循环或代偿性能会通过次要血管进行循环,这一过程称为侧枝循环或
17、代偿性能会通过次要血管进行循环,这一过程称为侧枝循环或代偿性能会通过次要血管进行循环,这一过程称为侧枝循环或代偿性循环循环循环循环n n侧枝循环的实现,有赖于侧枝循环的实现,有赖于侧枝循环的实现,有赖于侧枝循环的实现,有赖于n n 小血管之间相互连接而形成,小血管之间相互连接而形成,小血管之间相互连接而形成,小血管之间相互连接而形成,n n 称为吻合称为吻合称为吻合称为吻合n 侧枝循环侧枝循环(xnhun)和吻合和吻合11第十一页,共52页。心血管临床心血管临床(ln chun)疾病和疾病和治疗治疗12第十二页,共52页。冠脉血栓冠脉血栓(xushun)(xushun)形成形成猝死猝死(c s
18、)(c s)心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压,高血脂,高血压,高血脂,糖尿病,吸烟糖尿病,吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链13第十三页,共52页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药药心律失常:由于心律失常:由于心律失常:由于心
19、律失常:由于(yuy)(yuy)心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常律失常律失常律失常 (心动过速、过缓或心律不齐)。(心动过速、过缓或心律不齐)。(心动过速、过缓或心律不齐)。(心动过速、过缓或心律不齐)。抗心律失常药的分类根据浦肯野纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用机制,抗心律失常药的分类根据浦肯野纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用机制,抗心律失常药的分类根据浦肯野纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用机制,抗心律失常药的
20、分类根据浦肯野纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用机制,可以分为四类,其中可以分为四类,其中可以分为四类,其中可以分为四类,其中类药又分为类药又分为类药又分为类药又分为A A、B B、C C三个亚类。三个亚类。三个亚类。三个亚类。抗心律失常药的分类具体如下:抗心律失常药的分类具体如下:抗心律失常药的分类具体如下:抗心律失常药的分类具体如下:类类类类钠通道阻滞药,抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速钠通道阻滞药,抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速钠通道阻滞药,抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速钠通道阻滞药,抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。度。度。度。
21、1 1A A类类类类 适度阻滞钠通道,属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。适度阻滞钠通道,属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。适度阻滞钠通道,属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。适度阻滞钠通道,属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。2 2B B类类类类 轻度阻滞钠通道,属此类的有利多卡因、美西律等药。轻度阻滞钠通道,属此类的有利多卡因、美西律等药。轻度阻滞钠通道,属此类的有利多卡因、美西律等药。轻度阻滞钠通道,属此类的有利多卡因、美西律等药。3 3C C类类类类 明显阻滞钠通道,属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药。明显阻滞钠通道,属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药。明显阻滞钠通道,属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药
22、。明显阻滞钠通道,属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药。类类类类肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药它们因阻断它们因阻断它们因阻断它们因阻断 受体而有效,代表性药物为普萘洛尔。受体而有效,代表性药物为普萘洛尔。受体而有效,代表性药物为普萘洛尔。受体而有效,代表性药物为普萘洛尔。类类类类选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药它们延长它们延长它们延长它们延长APD(APD(动作电位时程动作电位时程动作电位时程动作电位时程)及及及及ERP(ERP(有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期),属此类的有胺碘酮等。,属此类的
23、有胺碘酮等。,属此类的有胺碘酮等。,属此类的有胺碘酮等。类类类类钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药它们阻滞钙通道而抑制它们阻滞钙通道而抑制它们阻滞钙通道而抑制它们阻滞钙通道而抑制Ca2+Ca2+内流,代表性药有维拉帕米、地尔硫卓等。内流,代表性药有维拉帕米、地尔硫卓等。内流,代表性药有维拉帕米、地尔硫卓等。内流,代表性药有维拉帕米、地尔硫卓等。14第十四页,共52页。急性急性(jxng)冠脉综合征(冠脉综合征(ACS)疾病谱:疾病谱:不稳定心绞痛(不稳定心绞痛(UAP)急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)ST段抬段抬高高 非非ST段抬高段抬高 心源性猝死心源性猝死15第十五页,共52页。
24、急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征(ACS)病理基础病理基础 冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹,继而纹,继而(j r)引发不同程度的血栓形成和远引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞,引起冠状动脉不完全或完全阻塞。端血管栓塞,引起冠状动脉不完全或完全阻塞。特征特征 由于动脉粥样斑块破裂或糜烂并发血栓形成、由于动脉粥样斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少。供氧的减少。16第十六页,共52页。ACS的治疗的治疗(zhlio)一、治疗原则:一、治疗原则:立即缓解缺血
25、症状,避免不良后果立即缓解缺血症状,避免不良后果二、药物治疗:二、药物治疗:1、抗缺血药物硝酸、抗缺血药物硝酸(xio sun)酯制剂酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 17第十七页,共52页。2、抗血小板治疗:、抗血小板治疗:阿司匹林阿司匹林(s p ln)(小剂量)(小剂量)ADP抑制剂噻氯吡啶抑制剂噻氯吡啶 氯吡格雷氯吡格雷 3、抗凝治疗:、抗凝治疗:普通肝素普通肝素/低分子肝素等低分子肝素等 4、降脂治疗:、降脂治疗:5、血管紧张素转换酶抑制剂:、血管紧张素转换酶抑制剂:ACS的治疗的治疗(zhlio)18第十八页,共52页。三、经皮冠状动脉介入治疗(三、经皮冠状动
26、脉介入治疗(PCI)是一组经皮介入技术,包括经皮球囊冠是一组经皮介入技术,包括经皮球囊冠状动脉成形术(状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架)、冠状动脉支架(zhji)植入术和粥样斑块消蚀术植入术和粥样斑块消蚀术 支架支架(zhji)植入术适用于:植入术适用于:不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 稳定型(劳力型)心绞痛等稳定型(劳力型)心绞痛等 ACS的治疗(zhlio)19第十九页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n n定义:定义:n n 是指任何原因造成心肌损伤,致使是指任何原因造成心肌损伤,致使心肌结构和功能发生改变,导致心室泵心肌结构和功能发生改变
27、,导致心室泵血功能降低,即使心脏在足够血功能降低,即使心脏在足够(zgu)静脉回流条件下,心搏量仍然不足以满静脉回流条件下,心搏量仍然不足以满足机体代谢需要,或有赖于充盈压升高足机体代谢需要,或有赖于充盈压升高来补偿的病理状态来补偿的病理状态20第二十页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n n病因:病因:n n1、原发性心肌损害:冠心病心肌缺血、原发性心肌损害:冠心病心肌缺血、心肌梗死等缺血性心肌损害;心肌炎和心肌梗死等缺血性心肌损害;心肌炎和心肌病;糖尿病心肌病、维生素心肌病;糖尿病心肌病、维生素B1缺乏缺乏及心肌淀粉样变性等均可引起心力衰竭及心肌淀粉样变性等均可引起心
28、力衰竭n n2、心脏负荷过重、心脏负荷过重(u zhn):心脏后负:心脏后负荷过重荷过重(u zhn)(高血压、主动脉狭(高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等);窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等);前负荷过重前负荷过重(u zhn)(主动脉瓣关闭(主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损及不全、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损及动脉导管未闭等)动脉导管未闭等)n n3、心脏舒张功能受限:如心包积液、缩、心脏舒张功能受限:如心包积液、缩窄性心包炎等窄性心包炎等n n4、高动力循环状态:甲亢、贫血、体循、高动力循环状态:甲亢、贫血、体循环动静脉瘘等环动静脉瘘等21第二十一页,共52页。心力衰
29、竭心力衰竭(xn l shui ji)n n诱因诱因n n 1、最常见:感染和酸中毒、最常见:感染和酸中毒n n 2、心律失常、输血输液过多过快、钠、心律失常、输血输液过多过快、钠盐摄盐摄n n 入过多、电解质紊乱、酸碱平衡失调入过多、电解质紊乱、酸碱平衡失调n n 3、妊娠与分娩、劳累和情绪激动、药、妊娠与分娩、劳累和情绪激动、药物引物引 n n 起的水纳潴留和心脏起的水纳潴留和心脏(xnzng)抑制抑制 n n 4、洋地黄过量或不足、洋地黄过量或不足 22第二十二页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n n流行病学流行病学n n美国资料美国资料n n500万人患病万人患
30、病n n新病例新病例 40万万-70万万/年年n n国内资料国内资料n n10个省市,个省市,15518人调查人调查(年龄范围年龄范围(fnwi)35-74岁)岁)n n总患病率为总患病率为0.9%,城市人群患病率为,城市人群患病率为1.1%,农村人口为,农村人口为0.8%n n男性:男性:0.7%,女性:,女性:1.0%中华中华(Zhnghu)心血管病杂志,心血管病杂志,2003,31:3623第二十三页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n 流行病学流行病学n n 主要主要(zhyo)病因病因n冠心病冠心病 65.85。n 30.84 有心肌梗塞史有心肌梗塞史n 高血压
31、高血压 36.03n 扩张型心肌病扩张型心肌病 11.9724第二十四页,共52页。心力衰竭心力衰竭病死率病死率 Framingham研究中心研究中心(zhngxn)衰患者病死率衰患者病死率诊断时间诊断时间男性男性女性女性2年年37336年年826725第二十五页,共52页。心输出量心输出量 心率心率(xn l)后负荷后负荷每搏输出量每搏输出量收缩收缩(shu su)性性前负荷前负荷左心室收缩协调性左心室收缩协调性左室壁的完整性左室壁的完整性瓣膜瓣膜(bnm)功能完功能完好好心室功能决定因素心室功能决定因素26第二十六页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n n新机理(交感
32、神经(新机理(交感神经(SNS)和肾素)和肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮系统(醛固酮系统(RAS)过度激活学说)过度激活学说)n n 无症状性左心功能降低无症状性左心功能降低(jingd)(高(高血压、心肌缺血和心衰)血压、心肌缺血和心衰)n n n n 动脉压动脉压 、左室后负荷、左室后负荷 、心脏和血、心脏和血管重构管重构n n 心肌代谢心肌代谢 、心率、心率 、心肌耗氧量、心肌耗氧量 、左室重构加重、左室重构加重n n 心脏明显扩大、导致心力衰心脏明显扩大、导致心力衰竭竭交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(SNS)和肾素)和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(
33、RAS)过度激活)过度激活去甲肾上腺素、肾上腺素水平、去甲肾上腺素、肾上腺素水平、血管紧张素血管紧张素、醛固酮分泌、醛固酮分泌儿茶酚胺儿茶酚胺27第二十七页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n n临床表现临床表现n n 1、左心衰竭:、左心衰竭:n n 呼吸困难(劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难(劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困性呼吸困 n n 难、端坐呼吸)、肺水肿、咳嗽和咳痰。难、端坐呼吸)、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和少尿和n n 肾功能损害肾功能损害n n 2、右心衰竭、右心衰竭n n 以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉颈
34、静脉n n 怒张,腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛怒张,腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛(ch tn)n n 3、全心衰竭:、全心衰竭:n n 表现为肺淤血和体静脉淤血表现为肺淤血和体静脉淤血n n 28第二十八页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)n n临床表现临床表现n n4、心力衰竭分级、心力衰竭分级n n 级:有心脏病,但活动不受限,一般活级:有心脏病,但活动不受限,一般活动不引动不引n n 起疲乏、心悸、呼吸起疲乏、心悸、呼吸(hx)困难困难或心绞痛或心绞痛n n 级:重体力活动时出现症状,休息时无级:重体力活动时出现症状,休息时无自觉症自觉症n n 状,一般活动时,可有疲乏
35、、心状,一般活动时,可有疲乏、心悸、呼吸悸、呼吸(hx)n n 困难或心绞痛困难或心绞痛n n 级:于平时一般活动时即可出现上述症级:于平时一般活动时即可出现上述症状状n n 级:休息状态下也可出现心衰的症状级:休息状态下也可出现心衰的症状 29第二十九页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)分期分期(一一)n nA期期:心衰高危但是没有器质性心脏心衰高危但是没有器质性心脏(xnzng)病或病或 n n 心力衰竭症状心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、n n 有使用心脏有使用心脏(xnzng)毒性药物治疗或酗酒毒性药物治疗或酗酒史、史、n n 风湿热史、心脏
36、风湿热史、心脏(xnzng)病家族史等)病家族史等)n nB期期:有器质性心脏有器质性心脏(xnzng)病但是没有心衰症状病但是没有心衰症状n n (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张n n 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,n n 既往心既往心 肌梗死肌梗死)30第三十页,共52页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)衰分期衰分期(二二)n nC C期期期期:有器质性心脏病,并且有器质性心脏病,并且有器质性心脏病,并且有器质性心脏病,并且(bngqi)(bngqi)既往或目前有既往或目前有既往或目前有既往或目前有n n 心衰心衰心
37、衰心衰 症状症状症状症状n nDD期期期期:需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰n n (因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院 n n 安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家 n n 中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者,正在使用机正在使用机正在使用机正在使用机n n 械循环辅助装置者、在重症病房接受械循
38、环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受n n 心衰治疗者心衰治疗者心衰治疗者心衰治疗者)31第三十一页,共52页。心力衰竭非药物心力衰竭非药物(yow)治疗治疗改善生活方式改善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发每日称体重以早期发现液体潴留现液体潴留(zhli)动态运动(如步行)动态运动(如步行)避免过劳和剧烈运动避免过劳和剧烈运动去除诱发因素去除诱发因素控制感染控制感染治疗心律失常房颤并快治疗心律失常房颤并快速心室律速心室律纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱(wnlun)(wnlun)避免停用治疗心衰药物避免停
39、用治疗心衰药物积极治疗高血压积极治疗高血压避免心肌缺血和心肌梗避免心肌缺血和心肌梗死死32第三十二页,共52页。地高辛地高辛地高辛地高辛利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂延缓进展延缓进展延缓进展延缓进展(jnzhn)(jnzhn)、改善预后、改善预后、改善预后、改善预后治疗临床治疗临床治疗临床治疗临床(ln(ln chun)chun)症状症状症状症状ACEACEI I、ARBARB 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂控制控制控制控制(kngzh)(kngzh)血容量血容量血容量血容量 心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂33第三十三页,共52页。心力衰竭药物心力衰竭药物(yow
40、)治疗治疗分类分类利尿剂(噻嗪、潴钾、襻利尿剂)利尿剂(噻嗪、潴钾、襻利尿剂)正性肌力药(洋地黄类、非洋地黄)正性肌力药(洋地黄类、非洋地黄)血管扩张剂(硝酸酯、肼苯达嗪)血管扩张剂(硝酸酯、肼苯达嗪)神神经经激激素素拮拮抗抗剂剂(ACEIACEI、ARBARB、阻阻滞滞剂剂、醛固酮拮抗剂)醛固酮拮抗剂)其其它它(qt)(qt)(钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗心心律律失失常常药药、抗凝药)抗凝药)34第三十四页,共52页。肾上腺受体阻断肾上腺受体阻断(z dun)药药物介绍物介绍35第三十五页,共52页。主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)脏器脏器脏器脏器受体的主要受体的主
41、要受体的主要受体的主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)分布和刺激时的分布和刺激时的分布和刺激时的分布和刺激时的反应反应反应反应注)与肌肉(jru)収縮和代謝相关。受体刺 激 效应(xioyng)肌肉收缩组织、脏器心率増加心收缩力増強心肌以b1为主收缩舒张血管平滑肌a1b2舒张支气管平滑肌b2收缩舒张子宮肌肉a1b2震颤骨骼肌b2肾素分泌増加腎b1促进脂肪分解脂肪組織b1b2b3促进糖元分解进入細胞内K+増加骨骼肌b2b2抑制胰岛素分泌促进胰岛素分泌胰腺a1b2代謝注)第三十六页,共52页。阻阻滞滞剂剂的的主主要要(z zh h y y o o)副副作作用用1.1.心血管系统心血
42、管系统心血管系统心血管系统心功能不全,房室传导阻滞,缓脉,末梢循环障碍心功能不全,房室传导阻滞,缓脉,末梢循环障碍心功能不全,房室传导阻滞,缓脉,末梢循环障碍心功能不全,房室传导阻滞,缓脉,末梢循环障碍2.2.呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统支气管痉挛,呼吸困难,喘息样发作支气管痉挛,呼吸困难,喘息样发作支气管痉挛,呼吸困难,喘息样发作支气管痉挛,呼吸困难,喘息样发作3.3.中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统头晕、易疲劳感、头痛,嗜睡,失眠,性功能障害头晕、易疲劳感、头痛,嗜睡,失眠,性功能障害头晕、易疲劳感、头痛,嗜睡,失眠,性功能障害头晕、易疲劳感、头痛,嗜睡,失眠,性功能障
43、害4.4.代謝代謝代謝代謝内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统胰岛素敏感性低下,糖耐量异常,低血糖状态,血脂异胰岛素敏感性低下,糖耐量异常,低血糖状态,血脂异胰岛素敏感性低下,糖耐量异常,低血糖状态,血脂异胰岛素敏感性低下,糖耐量异常,低血糖状态,血脂异常(常(常(常(LDLLDLLDLLDL増加,増加,増加,増加,HDLHDLHDLHDL減少)減少)減少)減少)5.5.其其其其他他他他消化道症状(恶心、呕吐、腹泻等)消化道症状(恶心、呕吐、腹泻等)消化道症状(恶心、呕吐、腹泻等)消化道症状(恶心、呕吐、腹泻等)37第三十七页,共52页。减少减少(jinsho)细胞凋亡细胞凋亡降低降低(j
44、ingd)交交感张力感张力抑制抑制(yzh)氧化应激氧化应激抑制抑制11受体抗体受体抗体降低降低Q-T离散度离散度降低肾素水平降低肾素水平降低白介素降低白介素2降低降低ET-1 阻滞剂阻滞剂作用作用环节环节 blockade降低降低TNFaTNFa38第三十八页,共52页。血管血管(xugun)紧张素紧张素神经激素异常激活神经激素异常激活(j hu)带来异常刺激带来异常刺激后果后果去甲去甲(q ji)肾上肾上腺素腺素ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂肥厚,凋亡,缺血,心律失常,肥厚,凋亡,缺血,心律失常,心室重塑,纤维化心室重塑,纤维化39第三十九页,共52页。交感神经系统长期激活的不良交感神
45、经系统长期激活的不良(bling)作用作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平血浆去甲肾上腺素水平(shupng)(shupng)较高较高者,远期病死率更高。者,远期病死率更高。40第四十页,共52页。交感神经交感神经(jiogn-shnjng)系统在心衰中的作系统在心衰中的作用用肾上腺素能作用肾上腺素能作用交感输出交感输出心肌交感心肌交感肾和血管肾和血管神经活性神经活性交感活性交感活性受体受体 受体受体 受体受体心肌肥大、死亡、扩张、缺血心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩血管收
46、缩心律失常心律失常(xn l sh chn)、心肌重构、心肌重构钠潴留钠潴留41第四十一页,共52页。受体阻断药治疗受体阻断药治疗(zhlio)(zhlio)心衰机制心衰机制 尚未阐明,其临床效益的可能机制有:尚未阐明,其临床效益的可能机制有:抑制交感神经过度兴奋:抑制交感神经过度兴奋:防止防止(fngzh)血管收缩、改善心肌缺血;血管收缩、改善心肌缺血;防止防止(fngzh)高浓儿茶酚胺对心肌的损害和高浓儿茶酚胺对心肌的损害和 致心律失常作用;致心律失常作用;减慢心率,改善心脏充盈与顺应性;减慢心率,改善心脏充盈与顺应性;使衰心使衰心1 受体密度上调受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的恢复对儿茶酚
47、胺的 敏感性,改善心肌能量代谢;敏感性,改善心肌能量代谢;防止防止(fngzh)细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等;细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等;42第四十二页,共52页。受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药治疗心衰的机药治疗心衰的机制制 直接或间接直接或间接直接或间接直接或间接(jin ji)(jin ji)抑制心衰时抑制心衰时抑制心衰时抑制心衰时RAASRAAS的激活,减少的激活,减少的激活,减少的激活,减少交感神经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及交感神经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及交感神经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及交感神经介导的肾素、血管紧张素
48、、醛固酮的释放及对心肌的损害,还能降低内皮素、对心肌的损害,还能降低内皮素、对心肌的损害,还能降低内皮素、对心肌的损害,还能降低内皮素、TNF-TNF-、IL-6IL-6等细等细等细等细胞因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进胞因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进胞因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进胞因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进程;程;程;程;抗心律失常作用及减少猝死的发生,并能改善心衰的抗心律失常作用及减少猝死的发生,并能改善心衰的抗心律失常作用及减少猝死的发生,并能改善心衰的抗心律失常作用及减少猝死的发生,并能改善心衰的预后。预后。预后。预后。43第
49、四十三页,共52页。受体阻滞药分类受体阻滞药分类(fn li)(fn li)及药理学特征及药理学特征药品名称药品名称药品名称药品名称ISAISA膜稳定性膜稳定性膜稳定性膜稳定性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度半衰期半衰期半衰期半衰期清除器官清除器官清除器官清除器官非选择非选择非选择非选择性性性性 受受体阻滞体阻滞剂剂普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔(心得安)心得安)心得安)心得安)+3.653.6525253535肝肝肝肝吲哚洛尔(心得静)吲哚洛尔(心得静)吲哚洛尔(心得静)吲哚洛尔(心得静)+1.751.7575753434肝肝肝肝选择性选择性选择性选择性 受
50、体受体阻滞剂阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)美托洛尔(倍他乐克)美托洛尔(倍他乐克)美托洛尔(倍他乐克)2.152.1540403434肝肝肝肝阿替洛尔(氨酰心安)阿替洛尔(氨酰心安)阿替洛尔(氨酰心安)阿替洛尔(氨酰心安)0.230.2350505858肾肾肾肾比索比索比索比索洛尔(康可)洛尔(康可)洛尔(康可)洛尔(康可)-a 受受体阻滞体阻滞剂剂拉贝洛尔(柳氨苄心拉贝洛尔(柳氨苄心拉贝洛尔(柳氨苄心拉贝洛尔(柳氨苄心定)定)定)定)-20204646肝肝肝肝卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛-30307979肝肝肝肝阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔内在拟交感活性内在拟交感活性(ISA):有些:有