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1、医院抗菌药物管理及质控指标应知应会感染性疾病猖獗的黑暗时代（抗生素发现前）中国在行动！抗菌药物临床应用管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（2012年年 卫生部令第卫生部令第84号）号）卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号）号）2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201232号）号）201
2、3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201337号）号）国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 （国卫办医函2014300号）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（卫办医政发201542号）抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）1、抗菌药物品种、品规数量品种、品规数量要求头孢他啶能否引进？头孢他啶能否引进？2、抗菌药物实行严格分级管理临临床床长长期期应应用用证证明明安安全全、有有效效，对对细细菌菌耐耐药药性性影影响响较较小小，价价格格相相对对较较低低的抗菌药
3、物的抗菌药物非限制使用非限制使用临床长期应用证实安全有效、但对细菌耐药性影响、药品临床长期应用证实安全有效、但对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用限制使用1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.需加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗需加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物菌药物3.新上市的抗菌药物，疗效或安全性任何一方面的临床资新上市的抗菌药物，疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的料尚较少，或并不优于现用药物的4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价
4、格昂贵的抗菌药物特殊使用特殊使用根根据据安安全全性性、疗疗效效、细细菌菌耐耐药药性性、价价格格等等因因素素，将将抗抗菌菌药药物物分分为三级管理：为三级管理：权限 副主任、主任医师特殊使用级 主治以上限制使用级 初级医师非限制使用建议或要求建议或要求1 1、预防感染、治疗轻度或者局部感染、预防感染、治疗轻度或者局部感染非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物2 2、严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗、严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗 菌药物敏感时菌药物敏感时限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物3 3、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用、特殊使用级抗菌药
5、物不得在门诊使用4 4、使用特殊使用级抗菌药物要经会诊、使用特殊使用级抗菌药物要经会诊5 5、可以越级使用，仅限、可以越级使用，仅限1 1日量，并做好病历记录日量，并做好病历记录 抗菌药物临床应用管理办法卫生部第抗菌药物临床应用管理办法卫生部第84号令号令我院抗菌药物分级管理目录*具体见附件：宿迁市第一人民医院抗菌药物在用品种分级目录3、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。*以上数据由医院感染管理科提供以上数据由医院感染管理科提供 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，
6、并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。4、抗菌药物使用率和使用强度（三甲医院要求）控制抗菌药物使用强度需要从以下几个方面入手控制抗菌药物使用强度需要从以下几个方面入手1.控制日用药量；控制日用药量；2.尽可能减少使用抗菌药物的天数；尽可能减少使用抗菌药物的天数；3.尽
7、可能减少抗菌药物的联用；尽可能减少抗菌药物的联用；4.减少预防用药时间；减少预防用药时间；5.减少出院带药量减少出院带药量5、加强围手术期抗菌药物预防性应用管理1.清洁手术（类切口）：原则上不需使用，下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（类切口）：应使用抗生素预防感染3.污染手术（类切口）：应使用抗生素预防感染4.污秽-感染手
8、术（类切口）：属治疗应用抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择1.首选第一、二代头孢菌素，其中循证医学证据较多的是头孢唑林、头首选第一、二代头孢菌素，其中循证医学证据较多的是头孢唑林、头孢呋辛孢呋辛2.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。3.严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。v给药方案给药途径：大部分为给药途径：大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口
9、服给药。输注，仅有少数为口服给药。给药时机：给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.50.51 1h h内或麻醉开始时给药内或麻醉开始时给药万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类氟喹诺酮类需输注较长时间，在需输注较长时间，在手术前手术前1 12 2h h开始给药开始给药剖宫产：不再是脐带结扎后给药剖宫产：不再是脐带结扎后给药维持时间：维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2 2h h）的清洁手术的清洁手术术前给药一次手术时间3h或超过所用药物半衰期或超过所用药物半衰期2 2倍以上，倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加追加一次清洁手术预防用药不超过24h，
10、心脏手术可视情况延长至心脏手术可视情况延长至4848h h清洁清洁-污染手术和污染手术污染手术和污染手术的预防用药时间亦为2424h h，污染手术必要时延长至48h6、非手术患者抗菌药物的预防性应用此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上肿瘤、应用肾上腺皮质
11、激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）气道（包括气管插管或气管切口）患者。7、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗（推理治疗）（推理治疗）四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案六、抗菌药物的联合应用六、抗菌药物的联合应用联合用药联合用药1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者。2、单一抗菌药物不能控制的严重感染
12、，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染（如铜绿假单胞菌）。3、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如侵袭性真菌病、结核和非结核分枝杆菌。4、毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少 内酰胺类内酰胺类+大环内酯类？大环内酯类？两种两种内酰胺类联用？内酰胺类联用？两药联合使用时，如果分不清是否协同或拮抗，先用杀菌剂，再用抑菌剂是合理的。8、监督管理和考核卫生行政部门将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化的培训落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度加入全国
13、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由警告，限制其特殊使用级和限制级抗菌药物的处方权限制处方权后，仍出现2次超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权外按照规定使用抗菌药物造成严重后果的取消抗菌药物处方权超常处方：超常处方：1、无适应症用药；、无适应症用药；2、无正当理由开具高价药；、无正当理由开具高价药；3、无正当理由超说明书用药；、无正当理由超说明书用药；4、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的 医院处方点评管理规范医院处方
14、点评管理规范特殊病理、生理状态是否为细菌感染，哪一种致病菌PK/PD、相互作用、不良反应利福平利福平 肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂异烟肼异烟肼 周围神经炎周围神经炎妊娠、新生儿妊娠、新生儿 喹诺酮类喹诺酮类 禁用禁用 肝功能不全肝功能不全 万古霉素万古霉素 阿米卡星阿米卡星 左氧氟沙星左氧氟沙星 可用可用呼吸喹诺酮类时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物二重感染伪膜性肠炎艰难梭状芽胞杆菌治疗：抗生素与心律失常 很少人知道有些抗生素会带来心血管风险，虽然抗生素诱发的猝死和致命性尖端扭转型室性心动过速（TdP）的发生几率很低，但确实是存在的。大环内酯类、喹诺酮类、唑类抗真菌药、克林霉素等均可能大环内酯类、喹诺酮类、唑类抗真菌药、克林霉素等均可能会延长会延长QT间期并诱发尖端扭转性室速。间期并诱发尖端扭转性室速。抗真菌药物谢谢聆听！谢谢聆听！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41