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1、住院患者住院患者(hunzh)(hunzh)的血的血糖管理糖管理 糖尿病专科护理糖尿病专科护理小组小组-陈雪群陈雪群第一页，共84页。中国中国(zhn u)(zhn u)住院患者糖尿病患病情况住院患者糖尿病患病情况广东省广东省1010所大学附属医院所大学附属医院87538753例同期住院病人中例同期住院病人中,糖尿糖尿病患病率为病患病率为15.1%,15.1%,糖尿病前期占糖尿病前期占4.9%,4.9%,新诊断糖尿病占新诊断糖尿病占6.8%6.8%回顾性分析回顾性分析19911991至至20002000年全国年全国3030个省、市、自治区医个省、市、自治区医院内分泌科住院的糖尿病患者院内分泌科
2、住院的糖尿病患者(hunzh)24,496(hunzh)24,496例，慢例，慢性并发症总患病率为性并发症总患病率为73.2%73.2%中国中国3131个省市自治区个省市自治区32233223例急性冠脉综合征住院患者例急性冠脉综合征住院患者(hunzh)(hunzh)中近中近1/41/4伴有糖尿病，且其知晓率和治疗率伴有糖尿病，且其知晓率和治疗率均低于均低于7575广东省糖尿病防治研究中心，广东省医学会糖尿病学分会.广东省住院(zh yun)病人糖尿病调查.中华医学杂志，2006，86（12），815-818.刘军，赵冬，刘群.中国31个省市自治区急性冠脉综合征住院(zh yun)患者糖尿病患
3、病现况分析.中华流行病学杂志，2008，29（6）.第二页，共84页。住院患者的血糖住院患者的血糖(xutng)管理管理是否存在安全性的隐患？是否存在安全性的隐患？高血糖治疗过度和治疗不足是住院患者（不论是否有糖尿高血糖治疗过度和治疗不足是住院患者（不论是否有糖尿病）主要的安全性问题病）主要的安全性问题对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖控对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖控制最主要的障碍制最主要的障碍在大多数临床情况下，合理使用在大多数临床情况下，合理使用(shyng)(shyng)胰岛素，根据血胰岛素，根据血糖监测结果调整，才能实现安全合理的血糖控制糖监测结果调整
4、，才能实现安全合理的血糖控制第三页，共84页。院内高血糖的病因院内高血糖的病因(bngyn)(bngyn)类型类型已确诊糖尿病已确诊糖尿病评估血糖控制评估血糖控制方案的有效性方案的有效性调整治疗调整治疗并发症管理并发症管理患者教育患者教育未诊断糖尿病未诊断糖尿病未确诊患者或未确诊患者或糖尿病前期糖尿病前期出院时应明确出院时应明确诊断诊断开始血糖管理开始血糖管理应激性高血糖应激性高血糖出院后血糖可出院后血糖可能恢复正常能恢复正常应注意随访和应注意随访和血糖监测血糖监测第四页，共84页。住院病人易发低血糖或高血糖的原因住院病人易发低血糖或高血糖的原因(yuny(yuny n)n)能量或碳水化合物摄
5、入量的变化能量或碳水化合物摄入量的变化临床状态或治疗变化时（皮质激素、血管升压药）临床状态或治疗变化时（皮质激素、血管升压药）医生未能按照每日血糖图谱调整治疗医生未能按照每日血糖图谱调整治疗餐时血糖测量餐时血糖测量(cling)(cling)和胰岛素给药配合不当和胰岛素给药配合不当患者转科后的沟通减少患者转科后的沟通减少老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类医嘱开具和书写的失误医嘱开具和书写的失误第五页，共84页。外科院内血糖安全(nqun)护理第六页，共84页。热身题1刘xx,男，70岁，因胆总管结石于2-5入院，既往有糖尿病史，禁食(jn sh)禁水，
6、2-6日夜间诉饥饿，未引起家属及护士重视，随后较烦躁，于凌晨7点昏睡，家属以为患者睡着，晨间交接班时发现患者昏迷，测血糖1.1mmol/L。元芳：你怎么看？第七页，共84页。外科患者血糖异常外科患者血糖异常(ychng)(ychng)概况概况外科手术患者中约1/5患有糖尿病糖尿病患者一生中接受(jishu)手术治疗的机率约有50%手术应激使胰升糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素等对抗激素分泌增加，而使血糖升高糖尿病手术患者与非糖尿病手术患者相比：住院时间延长，医疗花费大，围手术期死亡率高1.LUIGI F.MENEGHINI.Perioperative management of d
7、iabetes:Translating evidence into practice.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2009,76(suppl4):s53-602.Dawn D.Smiley,Guillermo E.Umpierrez.Perioperative Glucose Control in the Diabetic or Nondiabetic Patient.Southern Medical Journal.2006,99(6):580-589第八页，共84页。外科高血糖患者外科高血糖患者(hunzh(hunzh)的护理方的护理方案案术前
8、评估血糖监测营养支持治疗处置生活护理心理护理健康教育第九页，共84页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh(hunzh)术前的血糖管理术前的血糖管理择期手术术前择期手术术前空腹血糖控制在空腹血糖控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下，餐后血以下，餐后血糖控制在糖控制在 10mmol/L 10mmol/L以下以下对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者在接受口服降糖药治疗的患者在接受(jishu)(jishu)小小手术的前当晚及手术当天应停用口服降糖手术的前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受药，接受
9、(jishu)(jishu)大中手术的则应在术前大中手术的则应在术前3 3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗中华糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010年版第十页，共84页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh(hunzh)术前的血糖管术前的血糖管理理非择期手术：如非择期手术在术前检查发现bA1c9，或空腹血糖10.0mmo1L 或负荷 2 小时血糖13.0mmo1L，应尽量推迟手术时间并加强血糖的控制急诊手术：评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡(pnghng)紊乱 中华(Zhnghu)糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版中华糖尿
10、病学分会.中国糖尿病防治指南.2005年版第十一页，共84页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh(hunzh)术中的血糖管术中的血糖管理理对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖(xutng)控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖(xutng)监测，血糖(xutng)控制目标为5.0-11.0mmol/L;术中可输注5%葡萄液,以防止低血糖(xutng)中华(Zhnghu)糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版第十二页，共84页。糖尿病患者术后的血糖糖尿病患者术后的血糖(xutng)(xutng)管理管理在
11、患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械(jxi)通气的患者，如血糖10mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内比较安全中小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L,随机血糖10mmol/L中华糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治(fngzh)指南.2010年版第十三页，共84页。外科患者外科患者(hunzh)血糖安全护理要点血糖安全护理要点低血糖预防术后感染特殊患者安全护理第十四页，共84页。低血糖低血糖由于围手术(shush)期的饮食变化和严格血糖控制，糖尿病患者易并发低血糖当围手术
12、(shush)期患者出现饥饿感、全身软弱无力、出汗、恶心、心跳加快、精神不安、面色苍白时应及时监测血糖全身麻醉的患者表现为神志消失，全身痛觉丧失、遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，因此对低血糖反应不明显，应密切监测血糖KRISTINA A.KITTELSON.Glycemic Control:A Literature Review with Implications forPerioperative Nursing Practice.AORN JOURNAL NOVEMBER 2009,90(5):714-730低血糖第十五页，共84页。预防术后感染预防术后感染(g(gnrnrn)n)的护理
13、的护理措施措施保持切口敷料的无菌、干燥，及时换药并保持各引流(ynli)管通畅术前和术后防治病人着凉术后 6h即协助病人翻身拍背，鼓励其深呼吸，咳嗽，慢支病人可雾化吸入，预防肺部感染鼓励病人多饮水，定时排空膀胱留置导尿者，尿道口清洁消毒和膀胱冲洗每日两次，每次更换引流(ynli)袋，防止泌尿系感染预防术后感染第十六页，共84页。老年老年(l(lonin)onin)患者的术后血糖安患者的术后血糖安全护理全护理手术的刺激可能诱发糖尿病性脑病的发生，表现为忧郁、失眠、易怒、性格的改变等，应及早发现，并与低血糖反应(fnyng)鉴别针对老年患者，胰岛素泵是围手术期控制血糖的最佳给药方式胰岛素泵治疗的第
14、1周为调整期，较易发生低血糖，注意监测三餐前后及3Am血糖，并做好低血糖的应急准备1.顾峥峥.老年糖尿病患者胃肠道手术后血糖(xutng)变化趋势分析及护理干预.中华现代护理志.2011,17(9):1032-10342.龚婷.糖尿病患者冠脉搭桥围手术期强化血糖控制的护理.护士进修杂志.2011,26(22):2044-2046特殊患者安全护理第十七页，共84页。眼科眼科(y(yn kn k)糖尿病患者术后血糖安全护糖尿病患者术后血糖安全护理理根据患者情况采取不同的卧位，给予糖尿病饮食，注意(zh y)检测血糖及血压情况术后早期应多休息，减少用眼时间，注意(zh y)观察伤口有无裂开、渗出、有
15、无感染，角膜有无混浊、前房有无渗出等，定时检测血糖，发现异常，及时报告医生因糖尿病患者易发生迟发性炎症反应，故病情稳定后仍应密切观察第十八页，共84页。骨科患者术后的血糖骨科患者术后的血糖(xutng)(xutng)安全护安全护理理骨折合并糖尿病患者，易合并皮肤感染，伤口难以愈合，甚至发生深部溃疡术后应密切观察(gunch)创面愈合情况，做好皮肤卫生护理，切口换药严格无菌操作将患肢抬高制动，以利血液流动，切忌挤压或对伤口过度包扎早期指导患肢进行肢体功能训练，促进局部血液、淋巴循环，以利骨折愈合和炎症吸收第十九页，共84页。总总 结结外科高血糖影响手术预后；合理的血糖管理和护理措施有助于改善术后
16、并发症根据外科患者复杂饮食、合并疾病及治疗情况，推荐使用床旁血糖监测，以便(ybin)及时发现血糖异常积极预防低血糖、防止院内感染，帮助高血糖患者平安度过围手术期第二十页，共84页。心内科血糖(xutng)安全护理第二十一页，共84页。热身题2赵xx,男，58岁，应反复胸闷、心悸2年余，加重(jizhng)2天以糖尿病、窦性心动过速及高血压入心内科。医嘱予格列苯脲普萘洛尔口服，每天监测空腹血糖，间中仍觉有胸闷、心悸不适。第二十二页，共84页。心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)与高血糖与高血糖心血管疾病是糖尿病的主要死因长期血糖控制情况(qngkung)是预测冠状动脉粥样硬化的一个重要
17、的因素1型糖尿病患者死因中心血管疾病因素占44%，而2型糖尿病患者比例更高，有52%1.M.-C.Brindisi,B.Bouillet,B.Vergs,S.Halimi.Cardiovascular complications in type 1 diabetes mellitus.Diabetes&Metabolism 36(2010)3413442.N.J.Morrish,S.-L.Wang,L.K.Stevens,et.al.Mortality and cause of death in the WHO multinational study of vascular disease i
18、n diabetes.Diabetologia(2001)44Suppl2:S14-S21第二十三页，共84页。高血糖对心内科症状高血糖对心内科症状(zhngzhung)(zhngzhung)的影响的影响DM患者合并的神经病变可导致支配心脏的植物神经传入和传出纤维受损，痛阈升高，心绞痛胸痛(xin tn)症状不典型，易误诊漏诊高血糖损害植物神经，致胃肠蠕动无力，大便不易排出；由于代谢紊乱，蛋白质呈负平衡，致腹肌和会阴肌张力不足，排便无力引起糖尿病性便秘第二十四页，共84页。心内科高血糖患者护理心内科高血糖患者护理(hl(hl)方案方案入院评估血糖监测营养支持治疗处置生活护理科学运动心理护理健康
19、教育第二十五页，共84页。院内血糖院内血糖(xutng)(xutng)控制目标控制目标对于对于(duy)(duy)非重症患者非重症患者 餐前血糖应低于餐前血糖应低于7.8mmol/L,7.8mmol/L,随机血糖应低于随机血糖应低于10mmol/L10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放 宽控制目标宽控制目标 为避免低血糖，当血糖低于为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L5.6mmol/L时应重新评估胰岛时应重新评估胰岛 素剂量，若血糖低于素剂量，若血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L时应寻找原因，必要时时应
20、寻找原因，必要时调调 整胰岛素剂量整胰岛素剂量7.810.0第二十六页，共84页。院内血糖院内血糖(xutng)(xutng)控制目标控制目标对于重症患者对于重症患者 当血糖持续高于当血糖持续高于10mmol/L10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽时，开始静脉胰岛素治疗，并尽 量将血糖维持在量将血糖维持在7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L 对于某对于某 些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-6.1-7.8mmol/L 7.8mmol/L 为避免为避免(bmin)(bmin)低血糖，当血糖低于低血糖，当血糖低于5.6mmol/L
21、5.6mmol/L时应重新评估胰岛时应重新评估胰岛 素剂量，若血糖低于素剂量，若血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素应寻找原因，必要时调整胰岛素 剂量剂量7.8-10.0第二十七页，共84页。2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)控制目标控制目标检测指标目标值HbA1c（%）7.0%血压（mmHg）130/80 mmHgHDL-C(mmol/L)男性 1.0 mmol/L 女性1.3 mmol/L甘油三酯（mmol/L）1.7 mmol/LLDL-C(mmol/L)未合并冠心病 2.6 mmol/L 合并冠心病2.07 mmol/L体重指
22、数（Kg/m2）24 Kg/m2中华医学会糖尿病分会，中国2型糖尿病防治(fngzh)指南，2010年版第二十八页，共84页。心内科血糖安全护理心内科血糖安全护理(hl(hl)要点要点安全康复低血糖心电监护安全用药第二十九页，共84页。低血糖低血糖在降糖治疗过程中，如发现患者有多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况，首先考虑低血糖一旦(ydn)发生低血糖反应，停用胰岛素，口服糖水或静注50葡萄糖40ml，待患者好转后再让其进食，以防止再昏迷，每15分钟监测血糖值第三十页，共84页。安全安全(nqun)nqun)康复康复制定个性化的运动处方：指导患者在康复运动室进行运动负荷试验，协
23、助医生根据试验的结果为其制定个性化的运动向患者解释便秘的发生与糖尿病的发病是同步的，随着血糖的逐渐控制，便秘症状也将得到改善，控制血糖是改善便秘症状的关键。指导患者尽量(jnling)使用坐便器而尽量(jnling)避免采用蹲厕第三十一页，共84页。安全安全(nqun)nqun)用药用药降压药和硝酸酯类药的使用容易引起患者血压下降和体位性低血压、诱发低血糖发生用药过程一定要严密监测血压、血糖的变化和注意患者的主诉指导患者起床和改变(gibin)体位时动作要缓慢第三十二页，共84页。心电监护心电监护由于糖尿病患者常见无症状心肌缺血护理应积极实施床旁心电监测(jin c)或床边心电图检查，及时发现
24、和处理心肌缺血第三十三页，共84页。总总 结结心内科入院患者应加强高血糖、糖尿病和相关并发症的评估住院(zh yun)期间密切监测血糖变化注意低血糖反应、安全用药和心电监护对患者的综合护理还应包括足部护理、饮食和运动指导、生活和心理护理、以及健康教育第三十四页，共84页。神经内科院内血糖安全(nqun)护理第三十五页，共84页。热身题3乐xx,女，72岁，因突然失语、左侧肢体无力3小时收入神内科。早餐后突然失语、左侧肢体无力，伴四肢抽搐、牙关紧闭，持续约5分钟自行消失。既往糖尿病史10年，规则服用降糖药，血糖(xutng)控制良好，近一周胃纳稍欠佳。入院后一直失语、左侧肢体无力，神清，血压15
25、0/80mmHg，发病约4小时查头颅CT未见异常，查看生化检查结果为1.73mmol/L,测末梢血糖(xutng)0.8mmol/L。第三十六页，共84页。神经系统神经系统(shnj(shnj ngxtngxtng)ng)疾病疾病与糖代谢异常与糖代谢异常 Boulton A.J,et al.Diatetes Care;2005;28(4);956-962脑卒中与高血糖脑卒中与低血糖糖尿病神经病变 Kirshner HS,et al;Am J Manag Care;2008;14:212-226糖尿病是脑卒中的重要危险因素，卒中患者多伴有糖代谢异常(ychng)糖代谢异常(ychng)是导致脑梗
26、死预后不良的独立危险因素由于糖尿病患者大多存在(cnzi)微血管病变和大血管病变低血糖诱发血管痉挛，可能会再次引起急性心脑血管事件神经病变是糖尿病的常见并发症，患病率可达50%以上但对它的认识却是糖尿病并发症中最少的第三十七页，共84页。脑卒中与高血糖脑卒中与高血糖 Loretta T,et al;Crit Care Nurs Clin N Am;2009;21;507-515长期高血糖导致广泛血栓形成，血管狭窄、末梢血管闭塞近端血流受限，斑块形成，血管腔狭窄近端动脉血流受限长期高血糖引起血管病变，导致重要长期高血糖引起血管病变，导致重要部位部位(bwi)(bwi)血管栓塞，引发脑卒中血管栓塞
27、，引发脑卒中第三十八页，共84页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖管理的血糖管理(gunl)(gunl)原则原则R：多重危险因素管理（Risk factors management），重视卒中/TIA的多重危险因素如血糖、血压、血脂等的综合管理；E：早期筛查（Early detection），卒中/TIA患者及时进行血糖筛查尤其是OGTT检测；A：全面血糖控制（All-sides glucose control），应同时关注空腹血糖、餐后血糖和HbA1c；C：合理配伍（Combination rationality），卒中治疗、降糖、降压、降脂及抗血小板等药物之间无相互作用；H：预防
28、低血糖（Hypoglycemia prevention），卒中患者在高血糖干预的同时，须注意预防低血糖。缺血性卒中/TIA血糖管理(gunl)的中国专家共识2010REACHREACH原则原则(yunz)(yunz)第三十九页，共84页。住院期间是对糖尿病合并脑血管病患者住院期间是对糖尿病合并脑血管病患者(hunzh)(hunzh)进行血糖管理与教育的最佳时间窗进行血糖管理与教育的最佳时间窗第四十页，共84页。实施护理实施护理(hl(hl)方案的必要性方案的必要性由护士实施床旁血糖护理方案，有利于增强护理工作(gngzu)的主动性，对改善患者短期预后有显著促进作用一项研究对急性脑卒中患者实施包
29、括血糖管理在内的一套临床护理流程，一项研究对急性脑卒中患者实施包括血糖管理在内的一套临床护理流程，结果发病结果发病9090天后，干预组的改良天后，干预组的改良(giling)Rankin(giling)Rankin量表评分有显著改善量表评分有显著改善Sandy Middleton.Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever,hyperglycaemia,and swallowing dysfunction in acute stroke(QASC):a cluster randomised contr
30、olled trial.Lancet 2011;378:1699706.干预组对照组改良Rankin评分第四十一页，共84页。神经内科高血糖患者护理神经内科高血糖患者护理(hl(hl)方案方案入院评估血糖监测营养支持治疗处置生活护理科学运动心理护理健康教育第四十二页，共84页。院内血糖院内血糖(xutng)(xutng)控制目标控制目标对于非重症患者对于非重症患者餐前血糖应低于餐前血糖应低于7.8mmol/L,7.8mmol/L,随机血糖应低于随机血糖应低于10mmol/L10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽重者可适当放宽 控
31、制目标控制目标 为避免低血糖，当血糖低于为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L5.6mmol/L时应时应重新重新(chngxn)(chngxn)评估胰岛素剂量，若血糖低于评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L时应寻找原因，必要时调整胰岛素时应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量剂量7.810.0第四十三页，共84页。院内血糖院内血糖(xutng)(xutng)控制目标控制目标对于重症患者对于重症患者 当血糖持续当血糖持续(chx)(chx)高于高于10mmol/L10mmol/L时，开始静脉时，开始静脉胰岛素治疗，并尽胰岛素治疗，并尽 量将血糖维持在量将血糖维持在7.8-
32、10mmol/L7.8-10mmol/L 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围范围6.1-7.8mmol/L6.1-7.8mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L5.6mmol/L时应重新时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L应寻找原应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量因，必要时调整胰岛素剂量7.8-10.0第四十四页，共84页。健康健康(jink(jinkng)ng)教育教育高血糖或低血糖的症状或体征，以及急救(jji)措施教会患者自我血糖监测，积极控
33、制血糖控制血压130/80mmHg使用他汀药物可有效降低心脑血管事件的发生Larry B,et al.Stroke;2011,42:517-584体力活动、运动指导、保护(boh)足部饮食控制、体重控制、戒烟限酒第四十五页，共84页。神经内科血糖安全护理神经内科血糖安全护理(hl(hl)要点要点低血糖感染酮症与高渗性昏迷第四十六页，共84页。低血糖低血糖症状(zhngzhung)性低血糖根据临床表现可分为：交感神经兴奋型：大汗、颤抖、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸等，症状(zhngzhung)明显易诊断 中枢神经系统受抑制型：意识朦胧、昏迷、躁动不安、抽搐等，临床易误诊低血糖：BG3.
34、9mmol/L 严重低血糖：BG2.8mmol/L第四十七页，共84页。脑血管病患者脑血管病患者(hunzh(hunzh)并发低血糖并发低血糖由于脑血管病患者交感神经反应减弱甚至消失，对于低血糖反应迟钝，易造成(zo chn)误诊一旦发生低血糖反应，停用胰岛素，口服糖水或静注50葡萄糖40ml，待患者好转后再让其进食，以防止再昏迷，每15分钟监测血糖值第四十八页，共84页。感感 染染高血糖使血渗透压升高，中性粒细胞杀菌能力减弱，抑制T细胞功能(gngnng)，干扰白细胞介素2的生成，导致机体免疫功能(gngnng)低下糖皮质激素的应用使机体免疫能力下降，增加了高血糖发生，易致感染规范应用(yn
35、gyng)抗生素，严格控制血糖，但研究发现预防性应用(yngyng)抗生素并未获得显著疗效第四十九页，共84页。酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷(hnm)(hnm)的临的临床表现床表现酮症酸中毒：糖尿病症状加重，意识障碍，胃肠道症状，低血压，呼吸中有烂苹果味高渗型昏迷：出现原发病不可解释的意识障碍或伴有局限性发作的癫痫(dinxin)样抽搐，同时伴有脱水等症状第五十页，共84页。总总 结结神经内科入院患者应加强高血糖、糖尿病和相关并发症的评估住院期间密切(mqi)监测血糖变化注意低血糖反应、酮症、高渗昏迷等危险事件对患者的综合护理还应包括足部护理、饮食和运动指导、生活和
36、心理护理、以及健康教育第五十一页，共84页。5.67.7餐前血糖(xutng)目标3.95.5血糖(xutng)偏低10高血糖7.89.9餐后血糖(xutng)目标综合病房血糖控制目标设定综合病房血糖控制目标设定5.67.8Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).综合病房：综合病房：根据AACE/ADA共识，推荐参考以下血糖控制目标范围：单位：mmol/L第五十二页，共84页。低血糖危险低血糖危险(w(w ixiixin)n)因素因素有严重低血糖病
37、史 严重肝、肾疾病败血症、严重创伤开始肠外营养或肠内营养治疗麻醉(mzu)或镇静胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当促泌剂治疗中未摄入足量碳水化合物糖皮质激素治疗中，激素突然减量静脉输注葡萄糖减少大量呕吐等第五十三页，共84页。低血糖临床表现低血糖临床表现早期表现：面色苍白、大汗、心悸、颤抖、饥饿、焦虑、易怒、头痛、眩晕等中枢神经表现：意识模糊、言语不清、行为紊乱、极度乏力、定向障碍、意识丧失(sngsh)、癫痫发作、瞳孔反射迟钝等第五十四页，共84页。低血糖诊断低血糖诊断(zhndun)(zhndun)严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖：
38、血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状可疑症状性低血糖：出现(chxin)低血糖症状，但没有检测血糖第五十五页，共84页。低血糖的临床表现、严重(ynzhng)程度叏决于血糖降低的绝对程度病人(bngrn)的年龄低血糖持续的时间机体对低血糖的反应性第五十六页，共84页。低血糖处理低血糖处理(ch(chl l)流程流程第五十七页，共84页。低血糖临床案例(n l)讨论第五十八页，共84页。低血糖临床低血糖临床(ln chun)(ln chun)案例案例 护理失误导致低血糖减少进食，未改变用药患者被嘱在一段时间不能进食，但仍给予胰岛素治疗；或者
39、，患者拒绝进食的时候，仍给予用药住院期间未预测到的情况透析机超额预订，导致患者在血液透析病房等待几个小时，并在口服降糖药物后未能进食未调整监测患者以50%葡萄糖加10U普通胰岛素注射治疗，同时血糖浓度为3.55mmol/L(61mg/dl)，且在8小时内未再次检测血糖SMITH WD,WINTERSTEIN AG,JOHNS TS,Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients Am J Health-Syst Pharm,2005,62(1).第五十九页，共84页。低血糖临床低血糖临床(ln chun)(ln chun
40、)案例案例 治疗不当或监测不充分不恰当的药物选择肾功能不全患者服用了格列本脲；病情变化快的患者使用了长效胰岛素；患者开始格列本脲和罗格列酮治疗，而前日清晨血糖浓度为3.4mmol/L(59mg/dl)却未进行任何处理。监测不充分患者在全肠外营养时接受胰岛素治疗，但日常未进行血糖监测。SMITH WD,WINTERSTEIN AG,JOHNS TS,Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients Am J Health-Syst Pharm,2005,62(1).第六十页，共84页。院内低血糖护理(hl)要求第六十一页，共
41、84页。院内低血糖的护理(hl)要求（1）对于使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者，低血糖是重要的安全问题败血症患者、服用喹诺酮类抗生素或beta阻滞剂的患者容易出现自发性低血糖当血糖低于3.9 mmol/L（深蓝色警示）应立即启动低血糖护理流程，以防血糖进一步降低为严重低血糖(2.2 mmol/L)应特别注意低血糖高危患者：如营养不良、老年人、有严重低血糖病史、以及肾脏、肝脏和心脏功能(gngnng)衰竭的患者van der Crabben SN,Blmer RM,Stegenga ME,et al.Early endotoxemia increases peripheral and hepati
42、c insulin sensitivity in healthy humans.J Clin Endocrinol Metab.2009;94:463-468.Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).第六十二页，共84页。院内低血糖的护理(hl)要求（2）通常在低血糖发生时给予患者15克碳水化合物，15分钟后重新测定血糖，重复治疗直至血糖高于3.9 mmol/L血糖水平在1小时后可能再次降低，因此有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖必须将低血糖事
43、件通知医师，以便调整饮食(ynsh)、胰岛素或口服降糖药剂量van der Crabben SN,Blmer RM,Stegenga ME,et al.Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans.J Clin Endocrinol Metab.2009;94:463-468.Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).第
44、六十三页，共84页。院内低血糖护理五大(w d)步骤血糖低于3.9mmol/L给予患者15克碳水化合物15分钟后再次监测血糖低血糖纠正1小时后，再次监测血糖低血糖发生后，通知医师记录低血糖事件Franz M,ed.A Core Curriculum for Diabetes Education:Diabetes Management Therapies.4th ed.Chicago,IL:American Association of Diabetes Educators;2003.第六十四页，共84页。参与(cny)！第六十五页，共84页。第六十六页，共84页。第六十七页，共84页。6.17
45、.7严格血糖(xutng)目标3.96.0血糖(xutng)偏低10静脉(jngmi)胰岛素7.810ICU血糖目标ICUICU病房血糖控制目标设定病房血糖控制目标设定6.17.8Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).http:/ ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).综合病房综合病房餐前血糖目标餐前血糖目标 7.8
46、 mmol/L 7.8 mmol/L随机血糖目标随机血糖目标 10.0 mmol/L 10.0 mmol/L为避免低血糖发生，当血糖为避免低血糖发生，当血糖 5.6 mmol/L 5.6 mmol/L应重新评估胰应重新评估胰岛素剂量岛素剂量特殊特殊(tsh)(tsh)情况下，可以为患者调整上述血糖目标值情况下，可以为患者调整上述血糖目标值AACE/ADA AACE/ADA 推荐推荐(tujin)(tujin)的综合病房血糖控制目标的综合病房血糖控制目标血糖水平接近 7.8mmol/L是适合(shh)所有住院患者的血糖控制目标第六十九页，共84页。临床常用血糖(xutng)监测方法英文名称英文名
47、称中文名称中文名称可反映的血糖情况可反映的血糖情况SMBG自我血糖监测自我血糖监测即刻血糖即刻血糖(空腹空腹/餐后餐后)CGM连续动态血糖监测连续动态血糖监测连续连续3天血糖天血糖GA糖化血清白蛋白糖化血清白蛋白2-3周平均血糖周平均血糖HbA1c糖化血红蛋白糖化血红蛋白2-3个月平均血糖个月平均血糖第七十页，共84页。糖化糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白血红蛋白-从治疗监测走从治疗监测走向诊断前台向诊断前台治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次由检测指标逐渐转变为诊断、监测由检测指标逐渐转变为诊断、
48、监测(jin c)(jin c)、预后评价预后评价第七十一页，共84页。影响血糖自我影响血糖自我(zw(zw)监测结果的因监测结果的因素素 生理因素：血细胞比容、尿酸、腹膜透析生理因素：血细胞比容、尿酸、腹膜透析生理因素：血细胞比容、尿酸、腹膜透析生理因素：血细胞比容、尿酸、腹膜透析 外源性因素：谷胱甘肽、抗氧化剂、外源性因素：谷胱甘肽、抗氧化剂、外源性因素：谷胱甘肽、抗氧化剂、外源性因素：谷胱甘肽、抗氧化剂、VitCVitCVitCVitC 环境因素：海拔高度、温度、湿度环境因素：海拔高度、温度、湿度环境因素：海拔高度、温度、湿度环境因素：海拔高度、温度、湿度 技术操作：血量不足、酒精未干、
49、过度挤压采血部技术操作：血量不足、酒精未干、过度挤压采血部技术操作：血量不足、酒精未干、过度挤压采血部技术操作：血量不足、酒精未干、过度挤压采血部 位位位位 、分装试纸、手触碰加样区分装试纸、手触碰加样区分装试纸、手触碰加样区分装试纸、手触碰加样区 试纸因素：调码不符试纸因素：调码不符试纸因素：调码不符试纸因素：调码不符(bf)(bf)(bf)(bf)、受潮、过期、受潮、过期、受潮、过期、受潮、过期 仪器本身：校正仪器本身：校正仪器本身：校正仪器本身：校正第七十二页，共84页。ADA 20101.多次胰岛素注射或胰岛素泵使用者，每天监测至少3次2.1-2次胰岛素注射、口服药及生活方式干预的患者
50、，SMBG有助于血糖达标3.餐后2h SMBG有助于改善餐后高血糖4.应确保患者掌握(zhngw)SMBG操作技巧，并能利用测定结果 调整治疗5.对1型糖尿病患者，尤其是发生无意识低血糖的患者，推荐使用动态血糖监测Diabetes Care.2010,33:S11-61.第七十三页，共84页。基础基础(jch)(jch)胰岛素使用者的胰岛素使用者的“315”“315”方案方案每周监测(jin c)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后。每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测(jin c)血糖每周监测3天空腹血糖，每两周复诊(fzhn)1次，复诊(fzhn)前一天加测5点血