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1、住院患者血糖管理概述住院患者血糖管理概述住院患者血糖情况高血糖普遍Swanson CM,et al.Endocr Pract.2011;17:853-861.美国575家医院，2009年1月-2009年12月大约共检测血糖4千9百万次（ICU1千2百万次，非ICU3千7百万次）ICU非非ICU高血糖高血糖(BG180mg/dL)32.2%患者日患者日32.0%患者日患者日低血糖低血糖(BG70mg/dL)6.3%患者日患者日5.7%患者日患者日患者日（%）ICU血糖水平（mg/dL）患者日（%）非ICU血糖水平（mg/dL）中国住院高血糖患者比例高10-20%12.9%13.4%8.3%6.8
2、%有糖尿病史无糖尿病史北京空军总医院2008-2009年上海仁济医院2002-2009年广东省2004年1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志.2010,26:448-4513,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志.2006,86:815-8住院的高血糖患者分布在多个科室高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/
3、L）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001死亡率（%）Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009死亡率(%)30非重症*VS正常血糖*P0.01无论是否为重症患者，高血糖均增加死亡率内外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982死亡率(%)30所有住院患者*死亡率(%)30重症*31%正常血糖糖尿病新发高血糖010200102001020无论是否为重症患者，高血糖均增加不良临床结果住院时间（天）*不同出院安排的患者比例
4、VS正常血糖*P0.001*P0.05*进入ICU的患者比例*家康复机构疗养院正常血糖糖尿病新发高血糖内外科住院患者n=1886，13%ICU患者Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982糖尿病增加不良结局、住院时间及费用Newton C,et al.Endocr Pract.2006;12(suppl 3):43-48.美国：住院费用占糖尿病患者总治疗费用一半2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大的部分来自住院费用（约占50%）2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断
5、的患者占住院患者的12%N=688,000例住院患者平均住院时间：5.0天340万住院日ADA.Diabetes Care.2008;31(3):596-615.CDCD.National diabetes fact sheet,2011.Atlanta,GA:US Dept HHS,CDCP;2011.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.中国：糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加住院时间（天）*总住院费用（元）*付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.2010,18:72-76.*两组相比P14天患者比例34%P=0
6、.01整体住院期间死亡率27%P=0.0142%p3天者住院期间死亡率14%P=0.0634%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院3天者90天死亡率强化组与常规组比较降低比例(%)重症患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益NICE-SUGAR研究，不同的结果：强化组90天死亡率、低血糖增加NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297强化控糖组90天死亡率增加时间（天）强化组常规组P=0.03生存率P0.001常规组强化组低血糖发生率（%）0.1
7、110支持强化治疗支持常规治疗RR及95%CI心肌梗死心肌梗死0.690.371.28死亡死亡0.850.581.26低血糖低血糖1.580.972.57感染感染0.410.210.77中风中风0.630.291.38结局结局RR下限下限上限上限非重症住院高血糖患者：强化治疗减少感染风险，增加低血糖Murad MH,et al.J Clinical Endocrinol Metab,2012,97:4958住院患者血糖控制目标分层管理住院患者血糖控制目标分层严格控制一般控制宽松控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受病病情情分分类类血糖控制
8、目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格内分泌科内分泌科或或其他内科其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低降糖治疗无低血糖风险血糖风险低血糖高危人群低血糖高危人群*心脑血管疾病高危人群心脑血管疾病高危人群*同时伴有稳定心脑血管疾病同时伴有稳定心脑血管疾病因心脑血管疾病入院因心脑血管疾病入院特殊群体特殊群体糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全中重度肝肾功能不全75岁以上老年人岁以上老年人预期寿命预期寿命15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者*心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管
9、疾病风险(10年心血管风险10%)者，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)不同住院患者的血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受目录住院患者高血糖的危害住院患者血糖管理的目标设定住院高血糖患者的治疗及管理模式胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非急危重症患者)静脉输注胰岛素(急危重症患者)未进食或持续肠内/外营养每4-6小时皮下注射短效/速效胰岛素进食差基础胰岛素为主，辅以临时短效/速效胰岛素正常进食基础-餐时胰岛素/胰岛素泵非内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理推荐
10、使用胰岛素中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受两种胰岛素治疗方案各有特点基础基础-餐时胰岛素方案餐时胰岛素方案胰岛素泵方案胰岛素泵方案优势优势更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式易于平衡强化降糖效果和低血糖易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生等并发症的发生目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统低血糖发生的风险更少低血糖发生的风险更少减少胰岛素吸收变异减少胰岛素吸收变异缺点缺点需要多次注射需要多次注射需要掌握胰岛素泵的使用技巧需要掌握胰岛素泵的使用技巧注射部位皮肤病变注射部位皮肤
11、病变治疗成本高治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社.2011.5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.2011年6月第1版应根据患者个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案非内分泌科住院糖尿病患者胰岛素制剂的选择速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗更好的血糖控制降低低血糖的发生风险血糖达标时间更短有助于缩短手术前准备时间和住院时间速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好的满足进食不规律的住院患者的治疗需求中国医师协会内分泌代谢科医师分
12、会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受门冬胰岛素和人胰岛素治疗内科危重症高血糖患者比较（多次皮下注射胰岛素组）MDICSII（持续皮下注射胰岛素组）门冬胰岛素+基础胰岛素（n=44）人胰岛素+基础胰岛素（n=46）门冬胰岛素（n=46）人胰岛素（n=50）186例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良，胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.门冬胰岛素联合基础胰岛素：血糖控制更好，波动更小黄武,等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.*P0.05，与人胰岛
13、素相比治疗后日内平均血糖（mmol/L）*治疗后日内血糖波动（mmol/L）日内血糖标准差日内血糖极差门冬胰岛素+基础胰岛素人胰岛素+基础胰岛素*门冬胰岛素联合基础胰岛素：低血糖更少治疗7天内发生的病例数（例）*P0.05，与人胰岛素相比门冬胰岛素+基础胰岛素人胰岛素+基础胰岛素*黄武,等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.门冬胰岛素用于胰岛素泵：血糖控制更好，波动更小黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.*P0.05，与人胰岛素相比治疗后日内平均血糖（mmol/L）*治疗后日内血糖波动（mmol/L）日内血糖标准差日内血糖极差门冬胰岛素人胰岛素*门冬胰岛素用于胰岛
14、素泵：低血糖更少，剂量更少治疗7天内发生的病例数（例）日均胰岛素用量（U/d）*P0.05，与人胰岛素相比门冬胰岛素人胰岛素*黄武,等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.低血糖严重低血糖国内住院患者血糖管理成功经验模式糖尿病会诊团队模式糖尿病团队联合胰岛素泵管理围手术期患者华中科技大学附属同济医院Ma D,et al.Diabetes Technol Ther.2013;15(12):1010-8.手术患者血糖高内分泌科医生会诊制定治疗计划内分泌科护士提供定期访视每天2次：8a.m.10a.m./3p.m.5p.m.泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量若患者需要
15、胰岛素泵治疗手术后时间(天)空腹血糖(mmol/L)*对照组胰岛素泵平均血糖(mmol/L)手术后时间(天)*糖尿病团队联合胰岛素泵：有效控制围手术期高血糖外科手术高血糖患者CSIIn=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗*P0.05Ma D,et al.Diabetes Technol Ther.2013;15(12):1010-8.糖尿病团队联合胰岛素泵：缩短术后拆线时间及住院时间拆线时间（天）术后住院时间（天）P=0.02P=0.03Ma D,et al.Diabetes Technol Ther.2013;15(12):1010-8.外科手术高血糖患者CSIIn
16、=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗CSII对照常规医疗会诊：患者所在科室提出高血糖会诊申请内分泌科医生制定或调整胰岛素泵治疗方案糖尿病教育护士巡视安装、维护胰岛素泵，每日巡视患者(1次)发现胰岛素泵运行、注射皮肤、血糖波动等方面问题及时沟通相关人员进行处理患者所在科室医护人员三餐前大剂量注射及异常血糖监测结果的反馈内分泌科医生：每日上午对其他科室使用胰岛素泵患者进行查房，制定及调整方案非内分泌科医生：观察血糖及特殊病情沟通糖尿病教育护士：安装及维护胰岛素泵、健康教育、指导责任护士责任护士：血糖监测、餐前大剂量注射、皮肤观察、管路护理等其他学科参与协作营养师制定糖尿病
17、营养餐和肠内营养液配制麻醉师在术中监测血糖对照组：常规医疗会诊观察组：建立多学科团队徐晶晶等.护理学杂志.2015;30(13):22-5非内分泌科胰岛素泵管理的多学科协作团队南京医科大学第一附属医院多学科团队：减少胰岛素泵意外事件，血糖达标时间更短，低血糖更少对照组，n=90观察组，n=141血糖达标时间(天)低血糖发生(事件/患者)16.7徐晶晶等.护理学杂志.2015;30(13):22-5非内分泌科住院糖尿病/高血糖患者的出院随访建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制定长期随访方案对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受总结住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者高血糖的管理要兼顾安全、疗效，分层制定血糖控制目标基础-餐时胰岛素及胰岛素泵被推荐用于治疗住院患者高血糖门冬胰岛素用于基础-餐时及胰岛素泵更具优势糖尿病团队模式管理住院患者血糖更有效