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1、健康评估绪论课时计划：课时计划：54 课时课时18 次授课（次授课（3次实验课）次实验课）一、健康评估的内容一、健康评估的内容 一、健康评估的内容一、健康评估的内容 要学会与患者交流、沟通交流、沟通，并获取健康评估的资料。健康史的采集是一个动态过程，要定期收集、动态观察、记录，以便分析、评判。一、健康评估的内容一、健康评估的内容 2.身体评估身体评估 护士用自己的感觉感觉或工具工具对患者进行细致地观察和系统的评估，发现异常体征的评估方法。通过身体评估，及时发现患者存在的健康问题。一、健康评估的内容一、健康评估的内容 3.心理和社会评估心理和社会评估 对患者的心理状况和社会经历的信息资料的收集。
2、了解患者的情绪、社会角色、文化背景和家庭环境。一、健康评估的内容一、健康评估的内容 4.常用实验室检查常用实验室检查 患者的血液检查、大小便和痰液等检查，这些是重要的、客观的资料，是作出护理诊断的重要依据重要依据，应当正确采集正确采集实验室各项检查的标本，如：血液、大小便、痰液等。一、健康评估的内容一、健康评估的内容 一、健康评估的内容一、健康评估的内容 一、健康评估的内容一、健康评估的内容 一、健康评估的内容一、健康评估的内容 5.影像学检查影像学检查 包括X线检查、超声检查、电子计算机X线体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、数字减影血管造影、介入放射学和放射性核素扫描等。一、健康评估的内容
3、一、健康评估的内容 6.资料分析与护理诊断资料分析与护理诊断 将健康评估所收集到的资料进行分析分析、归纳归纳和整理整理，并作出护理诊断护理诊断。一、健康评估的内容一、健康评估的内容 7.完成护理病历书写完成护理病历书写 对收集到的资料按照护理病历书写格式的要求，以文件的形式记录下来，成为护理病历护理病历。二、健康评估的学习方法和目的二、健康评估的学习方法和目的1.健康评估的学习方法健康评估的学习方法理论教学理论教学要理论联系实际，强调实践学习要理论联系实际，强调实践学习多媒体视频教学（体格检查等）多媒体视频教学（体格检查等）案例分析、讨论案例分析、讨论加强动手能力、人际沟通能力加强动手能力、人
4、际沟通能力二、健康评估的学习方法和目的二、健康评估的学习方法和目的 2.健康评估的学习目的要求健康评估的学习目的要求 道德教育：要有为人民服务的道德教育：要有为人民服务的意识，爱岗敬业，乐于奉献，意识，爱岗敬业，乐于奉献，有高度责任心，注重仪表、举有高度责任心，注重仪表、举止、语言和态度，要有很强的止、语言和态度，要有很强的团队合作精神。团队合作精神。二、健康评估的学习方法和目的二、健康评估的学习方法和目的 2.健康评估的学习目的要求健康评估的学习目的要求 知识教育：具有扎实的知识教育：具有扎实的知识教育：具有扎实的知识教育：具有扎实的理论基础理论基础理论基础理论基础和和和和操作操作操作操作技
5、能技能技能技能，能够熟练准确地对服务对象的身，能够熟练准确地对服务对象的身，能够熟练准确地对服务对象的身，能够熟练准确地对服务对象的身体、心理、社会等各方面资料进行健康体、心理、社会等各方面资料进行健康体、心理、社会等各方面资料进行健康体、心理、社会等各方面资料进行健康评估，为患者解释实验室检查结果，掌评估，为患者解释实验室检查结果，掌评估，为患者解释实验室检查结果，掌评估，为患者解释实验室检查结果，掌握心电图的描记，握心电图的描记，握心电图的描记，握心电图的描记，影像学检查的指证影像学检查的指证影像学检查的指证影像学检查的指证和和和和检查前后的护理，正确书写护理病历。检查前后的护理，正确书写
6、护理病历。检查前后的护理，正确书写护理病历。检查前后的护理，正确书写护理病历。二、健康评估的学习方法和目的二、健康评估的学习方法和目的 2.健康评估的学习目的要求健康评估的学习目的要求 技能教育：能够技能教育：能够系统整体系统整体的对患的对患者进行护理，运用者进行护理，运用科学思维科学思维评估患评估患者的健康问题，准确分析处理问题，者的健康问题，准确分析处理问题，跟患者进行良好的沟通，将掌握的跟患者进行良好的沟通，将掌握的专业技术转化为从事临床护理的职专业技术转化为从事临床护理的职业本领。业本领。二、健康评估的学习方法和目的二、健康评估的学习方法和目的 二、健康评估的学习方法和目的二、健康评估
7、的学习方法和目的第二章第二章 健康史评估健康史评估 学习要求：学习要求：掌握健康史采集方法掌握健康史内容熟悉健康史采集的注意事项第二章第二章 健康史评估健康史评估 健健康康史史是关于患者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。健康史采集是护士通过与患者或者知情者进行有目的、有计划的系系统统询询问问以了解患者所患疾病发生、发展的变化过程和伴随的躯体不适、功能障碍、心理反应。第二章第二章 健康史评估健康史评估 并且结合患者以往健康状况、生活习惯、家庭情况、工作条件等予以判断，患者目前存在的，需要由护士解决的健康问题或需要观察、预防的潜在的健康问题。第二章第二章 健康史评估健康史评估 比如：患者应
8、遵循医嘱按时休息；心血管疾病、高血压患者的按时服药；肺部疾病患者的戒烟；工作环境的变更等。第二章第二章 健康史评估健康史评估 交谈交谈是护士对患者进行评估的是护士对患者进行评估的开始，是护士开始，是护士必须掌握必须掌握的第一的第一项基础技能。项基础技能。整体护理整体护理：要求护士为患者提：要求护士为患者提供包括身体、心理、社会等各供包括身体、心理、社会等各方面的护理服务和教育。方面的护理服务和教育。第一节：第一节：健康史采集方法与注意事项健康史采集方法与注意事项 一、健康史采集方法：一、健康史采集方法：交谈交谈 交谈前的准备：交谈前的准备：交谈环境：交谈环境：安静、光线充足、私密安静、光线充足
9、、私密性好、温度适宜性好、温度适宜 交谈时间：交谈时间：照顾病人情绪、病情适照顾病人情绪、病情适合，在抢救和痛苦时避免交谈合，在抢救和痛苦时避免交谈 一、健康史采集方法一、健康史采集方法 交谈资料的准备：交谈资料的准备：护士应事先了解护士应事先了解患者的患者的基本情况基本情况、所患疾病所患疾病的情况。的情况。如通过患者的门诊、急诊病历，了如通过患者的门诊、急诊病历，了解患者的解患者的姓名姓名、年龄年龄、入院诊断入院诊断、病史病史以及有关本次疾病的诊疗情况。以及有关本次疾病的诊疗情况。通过查阅参考书籍，了解所患疾病通过查阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现及治疗和护理措施。的临床表现及治疗和护理措
10、施。一、健康史采集方法一、健康史采集方法 交谈开始：交谈开始：礼貌的称呼、自我介绍、进行礼貌的称呼、自我介绍、进行一般性交谈，话题不能太多，一般性交谈，话题不能太多，适可而止。适可而止。交谈过程应注意一下几点：交谈过程应注意一下几点：1、循序渐进逐步深入、循序渐进逐步深入 一、健康史采集方法一、健康史采集方法 2、应用合适的提问方式、应用合适的提问方式 包括开放性提问、封闭式提问（直接提问）。直接提问比较具体，只需要用简单的一、二句话就能够说明具体的问题。一、健康史采集方法一、健康史采集方法 提问要做到如下几点：提问要做到如下几点：一次只提一个问题；把问题说的简单清楚；尽量少提“为什么”的问题
11、，以免患者回答不出；尽量不问用“是”或“不是”回答的问题。一、健康史采集方法一、健康史采集方法3、交谈过程要避免套问、提示、交谈过程要避免套问、提示性诱问，避免使用具有特定涵性诱问，避免使用具有特定涵义的医学术语。义的医学术语。一、健康史采集方法一、健康史采集方法 4、对患者采取接受和尊重的态度：、对患者采取接受和尊重的态度：花时间倾听患者说话；集中注意力，不要因患者讲话不清或速度慢而分心；不要随意打断患者谈话；不要急于做出判断和评论，以便于全面地理解患者的本意和真实感情；注意透过语言的字面含义患者的言外之意。一、健康史采集方法一、健康史采集方法 5、非语言交流技巧：、非语言交流技巧：以人体非
12、言语行为作为载体，即通过人的表情、眼睛、动作等来进行人与人之间的信息交流。面部表情、眼神的交流、身体姿势、触摸、沉默。一、健康史采集方法一、健康史采集方法 一、健康史采集方法一、健康史采集方法 一、健康史采集方法一、健康史采集方法 6、及时核实交谈的信息、及时核实交谈的信息 为确保所获得的资料的准确性，需要在交谈中对含糊不清或存在有疑问、有矛盾的内容进行核实。澄清、重复、反问、质疑、解析。二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项关键在于得到患者的信任关键在于得到患者的信任尽量询问患者本人尽量询问患者本人 二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项 正确应用人际沟通与人际交正确应用
13、人际沟通与人际交往技巧与患者交谈，询问时往技巧与患者交谈，询问时语言要通俗易懂，避免采用语言要通俗易懂，避免采用生涩、难懂的医学术语。生涩、难懂的医学术语。比如：比如：“您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？”二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项 对危重者，在简单询问和重对危重者，在简单询问和重点的身体评估后，应立即进点的身体评估后，应立即进行抢救，等病情稳定后再做行抢救，等病情稳定后再做详细交谈补充，以免延误治详细交谈补充，以免延误治疗。疗。二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项 对对一一般般患患者者，交交谈谈应应于于入入院院后后2小小时时内内完完成成，入入院院评评估记录应在估记
14、录应在24小时小时内完成。内完成。二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项 对对外外观观异异常常者者不不要要显显露露惊惊奇奇，对对相相处处困困难难的的护护理理对对象象要要有有耐耐心心，对对患患者者的的错错误误观观点点不不要要直直接接批批评评，而而应应提提出出正正确确的的观观点点供其参考。供其参考。二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项 对心理、社会方面的评估资对心理、社会方面的评估资料，应摒弃偏见，坦诚接受患料，应摒弃偏见，坦诚接受患者的信息，并按原话记录。者的信息，并按原话记录。尊重患者的隐私，回避患者尊重患者的隐私，回避患者不愿提及的问题，对患者不愿不愿提及的问题，对患者
15、不愿讲的内容，不宜追问。讲的内容，不宜追问。第二节：健康史内容第二节：健康史内容 一般资料：共计一般资料：共计8项项 1、一般项目、一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。一、一般资料一、一般资料 2、主诉、主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，症状或体征及其性质和持续时间，也是本次就诊的主要原因。也是本次就诊的主要原因。主诉要简明扼要，用一两句话概主诉要简明扼要，用一两句话概括，一般在括，一般在2020个字以内。同时注明个字以内。同时注明
16、主诉自发生到就诊的时间，避免用主诉自发生到就诊的时间，避免用诊断术语或病名。诊断术语或病名。一、一般资料一、一般资料 2、主诉、主诉 如：上腹部疼痛三天，加重一天入院 发热、咳嗽两天入院 呕血6小时入院一、一般资料一、一般资料 3、现病史、现病史 现病史是健康史的主体主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。起病的情况、患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过。一、一般资料一、一般资料 4、既往史、既往史 既往史是患者从出生到起病为止从出生到起病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，如外伤史、输血史、手术史以及住院经历等。应记录既往患过疾病
17、的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等。一、一般资料一、一般资料 特别是与现病史有关的病症，此外还需要记录预防接种史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。一、一般资料一、一般资料 5、个人史、个人史 包括出生地、工作地、社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好，居住或生活地有无传染病或地方病。有无冶游史及性病史。一、一般资料一、一般资料 6、婚姻史、婚姻史 包括有无结婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。记录如：已婚，26岁结婚，配偶身体健康，夫妻关系和谐。一、一般资料一、一般资料 7、月经史和生育史、月经史和生育史 包包括括月月经经初初潮潮的的年年龄龄、周周期期和和经经
18、期期天天数数，经经血血的的量量及及颜颜色色，经经期期症症状状，有有无无痛痛经经及及白白带带，末末次次月月经经时时间间，闭闭经经日日期期、绝绝经经年年龄龄、妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄；人人工工或或自自然然流流产产的的次次数数，有有无无死死产产、手手术术产产、及及计计划划生生育等情况。育等情况。一、一般资料一、一般资料 7、月经史和生育史、月经史和生育史 月经史记录：初潮13岁，月经期35天，月经周期28天，量中，颜色正常，无白带异常。一、一般资料一、一般资料 7、月经史和生育史、月经史和生育史 生育史记录：孕3产2，现存2个，一男一女，均体健。2008年上宫内节育器。一、一般资料一
19、、一般资料 8、家族史、家族史 包括询问患者双亲、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。有无高血压、糖尿病、肿瘤等遗传因素疾病。二、日常生活形态及自理能力二、日常生活形态及自理能力 1、健康认知与健康维护、健康行为。、健康认知与健康维护、健康行为。指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。有无吸烟、饮酒习惯，有无其他不良嗜好，生活方式等。二、日常生活形态及自理能力二、日常生活形态及自理能力 2、营养与代谢、营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄入情况；患者食欲及饮食的种类；近期体重变化等。二、日常生活形态及自理能力二、日常生活形态及自理能力 3、休息与睡眠、休息与睡眠 患者睡眠状况，是否需要借助安
20、眠药入睡等。二、日常生活形态及自理能力二、日常生活形态及自理能力 4、排泄、排泄 大便：排便的习惯、次数，有无排便异常，是否用开塞露等药物协助排便。小便：排尿次数、尿量、性状、有无排尿异常等。二、日常生活形态及自理能力二、日常生活形态及自理能力 5、活动与运动活动与运动 包括日常生活自理能力，活动能力、活动耐力情况，有无疾病限制，有无躯体活动障碍。通常自理能力分三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。三、心理和社会资料三、心理和社会资料1、心理评估、心理评估 指对患者自我情绪、情感、压力对外界应变能力进行评估。如：外表受损伤后是否感到压力？遇到挫折时的承受能力等。三、心理和社会资料三、心理和社会资料2、社会评估、社会评估 指对患者角色、文化、家庭及环境进行评估。如：患者住院后有哪些影响？家庭状况对住院后的承受能力、受教育的程度等。思考题思考题 1、健康评估的内容、健康评估的内容有哪些？有哪些？2、健康史采集注意、健康史采集注意事项？事项？3、现病史的内容有、现病史的内容有哪些？哪些？Thank you！