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1、心脏结构与功能特点心脏结构与功能特点心脏结构与功能特点心脏结构与功能特点右心室：为容量泵 形态上：结构上：顺应性：后负荷：功能特点：监护重点：左心室：为压力泵第1页/共28页第2页/共28页 后前位正常心脏大血管 影像示意图第3页/共28页 右前斜位正常心脏大血管 影像示意图第4页/共28页护士的位置护士护士患者患者医生医生护士护士患者患者传统的传统的 现代的现代的医生第5页/共28页 PTCA的作用机制 球囊扩张导致斑块撕裂是 PTCA的主要作用机制。当球囊在动脉硬化狭窄节段加压扩张时，压力使加在动脉粥样硬化斑块和血管壁上。随着球囊内压力的增加，斑块会在血管最薄弱处撕裂，这种撕裂可向下延伸至
2、内弹力膜。由于撕裂部位的加宽和血管中膜及外膜被球囊扩张，延伸，可使狭窄动脉的管腔扩大。在球囊扩张过程中，外膜逐渐丧失回缩能力，外径扩大，球囊抽瘪后斑块撕裂及中，外膜扩张得以维持。由于扩张球囊的延伸和压迫，中膜细胞也可受损，有时外膜可呈轻度动脉瘤样扩张。第6页/共28页第7页/共28页概 述 经皮冠状动脉内成形术是采用经皮股动脉穿刺法将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉部位，利用球囊扩张的机械作用直接扩张狭窄部位导致粥样硬化斑块撕裂，从而使狭窄管扩大，改善心急供血达到缓解症状和减少心肌梗死发生的目的。第8页/共28页第9页/共28页 适应症 1.稳定性心绞痛的单支简单病变；PCI用于药物治疗后仍有
3、症状的稳定性心绞痛患者。2.无症状或轻微症状，但有明确心肌缺血证据的患者；无症状或轻微症状的心绞痛患者，有大面积存活心肌，可行PCI。3.多支或单支多发的冠状动脉病变 4.近期内完全闭塞的血管；5.不稳定性心绞痛；6.急性心肌梗死；7.冠状动脉旁路移植术后复发第10页/共28页禁忌症 无保护的左主干或相当于左主干病变（如病变部位于左主干，前降支合回旋支起始部位，病变同时累计左主干，前降至和回旋支）应优先考虑CABG.绝对禁忌症第11页/共28页相 对 禁 忌 症1.严重的弥漫性狭窄病变，尤其累及多支冠状动脉时；2.有弥漫性病变的陈旧大隐静脉旁路移植血管，一般认为不宜作PTCA术;3.慢性完全闭
4、塞病变估计闭塞时间过长（超过6个月）;4.狭窄段临近有明显的扩张性病变或动脉瘤时，扩张处血管壁通常很薄并有血栓。一般不做PTCA;5.多支病变中具有重要功能意义或构成其重要冠状动脉侧支循环的血管;6.有出血性疾病或高凝状态的患者，球囊扩张的血管有发生出血或血栓闭塞的危险。第12页/共28页第13页/共28页 第14页/共28页操作器械 1）引导导管：2）引导钢丝：3）球囊导管 4）冠状支架第15页/共28页 PTCA操作类似于冠状动脉造影，可径股动脉或桡动脉途径进入。局麻后应用常规穿刺术插入带止血活瓣的鞘管，经股动脉途径一般用7F或8F鞘管，经桡动脉穿刺者一般用6F鞘管。经鞘管用6F鞘管。经鞘
5、管注入肝素9000-10000IU，然后经鞘管送入引导导管，在荧光透视下将引导导管尖端送至扩张的冠状动脉口，调整位置使之保持稳定，选择理想角度进行基础冠状动脉造影。操作步骤要点第16页/共28页操作步骤要点 根据所要扩行的动脉口径及病变特点，选择适当的球囊导管和引导钢丝。在荧光透视夏季严密压力监测下，将引导钢丝送入所需要扩张的冠状动脉，跨过狭窄部位，送至血管远端，然后将球囊导管沿引导钢丝送至病变部位。球囊到位后立即加压扩张。压力自小向大逐渐增加，直至球囊上病变压迹消失为止，常用58个大气压，个别较硬的病变需高压扩张。每次加压扩张的时间使患者的情况而定，一般20秒至1-2分钟，若患者发生中等度心
6、绞痛，心电图出现明显缺血性改变或心律失常，应立即停止加压，将球囊抽瘪，待症状消失，心电图恢复后再进行加压扩张。一般常需扩张2-4次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。重复冠状动脉造影，多体位投照证实冠状动脉狭窄已被满意扩张，且无局部血管并发症，观察数分钟无弹性回缩，既可拔出引导钢丝。再次重复冠状动脉造影后，引导导管，鞘管留置于血管内，缝合一针固定于皮肤上，敷以消毒敷料。第17页/共28页第18页/共28页 术 前 准 备 1.告知患者风险和得益；2.全面了解有关实验室检查结果，监测生命体征；3.积极做好导管检查术前准备 1）碘过敏试验：2）备皮 3）阿司匹林300mg,氯比格雷300mg,术前
7、一晚安定5mg,口服，术前苯海拉明 20mg im或安定10mg im.4）在左上肢留置套管针，静点5%GS 250ml.4.在严密监护下由医生陪同送至导管室。第19页/共28页 第20页/共28页第21页/共28页（一）继续严密监测生命体征变化：神志、血压、体温、脉搏、呼吸（二）有无胸痛发作或憋气等不适（三）观察足背动脉波动情况，及鞘管留置部位有无出血，血肿；术 后 监 护（四）观察病人的尿量，第一次尿样送检（五）经桡动脉穿刺途径者术后立即拔出鞘管，局部加压包扎；（六）经股动脉穿刺的患者，返回病房后瞩病人适当饮食，饮水；（七）PTCA后三小时测APTT（八）简单PTCA后不需给肝素抗凝治疗；
8、第22页/共28页 术 后 监 护（九）抗凝治疗者给予皮下注射；（十）术后给与易消化的食物；（十一）术后继续服用抗血小板凝血药。第23页/共28页 PTCA的成功指标 PTCA术后官腔直径狭窄较术前减少大于等于20%，最终管腔直径狭窄减少至50%以下，且不伴有重要并发症如急性心肌梗死，急诊冠状动脉旁路移植术后或死亡。多支病变行PTCA，当扩张的所有病变全部被成功的扩张或关键行狭窄倍成功的扩张伴有临床改善时视为成功。第24页/共28页并发症及其预防 1.冠状动脉内膜撕裂及夹层；2.冠状动脉痉挛；3.冠状动脉闭塞；4.急性心肌梗塞；5.冠状动脉破裂或穿孔；6.心律失常7.应激性溃疡第25页/共28页并发症及其预防8.腹痛：1）患者因卧床肠蠕动减慢，；2）腹膜后出血；3）出血；4）假性A瘤；9.支架急性和亚急性血栓 第26页/共28页谢谢第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页