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1、临床科学合理用血临床科学合理用血临床输血的关键环节和过程临床输血的关键环节和过程控制管理控制管理广州血液中心临床输血研究所广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩田兆嵩1临床合理用血 观点一：观点一：临床输血能挽救生命临床输血存在一定的风险要合理用血，防止“血荒”和“血祸”的发生n严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血2临床合理用血观点二：观点二：提倡成分输血成分输血成分输血限制不必要的输血限制不必要的输血尽量减少输血尽量减少输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血用药物替代输血用药物替代输血3临床合理用血成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：最主要的优点是最主要的优
2、点是制品浓度高、疗效好、不良反应少制品浓度高、疗效好、不良反应少全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：最主要的缺点是最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等钾、钠、氨、乳酸等4临床合理用血全血并不全血并不“全全”血液离开血循环要与抗凝保存液混合，血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了发生了“保存损害保存损害”保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，4只能保只能保存红细胞，对其他成分无保存作用存红细胞，对其他成分无保存作用5临床合理用血各成分的特点及适应证各成分的特点及适应证临床的不合理应用6输血所面临的风险及控制措施输
3、血所面临的风险及控制措施风险风险选择的血液不适用于患者；选择的血液不适用于患者；出现输血不良反应或经血传播的疾病；出现输血不良反应或经血传播的疾病；因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡。因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡。7输血所面临的风险及控制措施输血所面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并执行制订并执行临床输血管理制度临床输血管理制度；紧急非同型血紧急非同型血液输注管理程序液输注管理程序或或急诊输血管理制度急诊输血管理制度；Rh(D)阴性等稀有血型患者输血管理规程阴性等稀有血型患者输血管理规程或或制度制度；科学合理地选择血液制品；科学合理地选择血液制品；正确填写正确填写临
4、床输血申请单临床输血申请单；输血前告知谈话并签定输血前告知谈话并签定输血治疗同意书输血治疗同意书。8临床输血管理制度要点临床输血管理制度要点申请预约时间申请预约时间申请用血由经治医师逐项填写申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单临床输血申请单，由主治，由主治医师签名，连同血标本于至少预定输血日期前医师签名，连同血标本于至少预定输血日期前1天天送血库；送血库；凡申请少量血（凡申请少量血（50mL或或100mL），），大量血（大量血（超过超过2000mL），），保存期短（保存期短（7天内）的血，特殊血液成分（如天内）的血，特殊血液成分（如Rh阴性血或冰阴性血或冰冻红细胞）至少于输血前冻红细胞）至
5、少于输血前23天天送交申请单，以便向血站预送交申请单，以便向血站预约（急诊例外）。约（急诊例外）。9临床输血管理制度要点临床输血管理制度要点书写输血申请单要求：书写输血申请单要求：输血申请单应填写完整，字迹易辨认，凡资料不全，特别输血申请单应填写完整，字迹易辨认，凡资料不全，特别是缺乏是缺乏输血史输血史，已婚女患者已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字缺乏妊娠史或无上级医师签字的申请单应退回临床科室补上，不得迁就；的申请单应退回临床科室补上，不得迁就；10临床输血管理制度要点临床输血管理制度要点临床上一次用血或备血超过临床上一次用血或备血超过2000mL时要时要履行报批手履行报批手续；续；对对1
6、名患者一次申请输用全血名患者一次申请输用全血1000mL或或1名患者当日名患者当日累计用血量超过累计用血量超过2000mL（主要指全血和红细胞），再主要指全血和红细胞），再需要输血建议也要履行报批手续。需要输血建议也要履行报批手续。11临床输血管理制度要点临床输血管理制度要点发热患者需要输血时应将体温降至发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血，以下方能输血，原因是防止发生原因是防止发生非溶血性发热反应非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢引起过高热，导致中枢神经系统损害；神经系统损害；12急诊输血管理制度要点急诊输血管理制度要点 急诊输血管理：急诊输血管理：当处理一批创伤患者时应当处理一
7、批创伤患者时应指定指定1名医生名医生负责血液申请并与负责血液申请并与血库联络。血库联络。每位患者的每位患者的血标本血标本及及申请单申请单应有唯一性编号。应有唯一性编号。在短时间内发出了另外在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号；相同的标识编号；13急诊输血管理制度要点急诊输血管理制度要点急诊输血时应尽快将急诊输血时应尽快将输血申请单输血申请单及血标本送血库，及血标本送血库，并在申请单右上方标明并在申请单右上方标明“紧急紧急”或或“火急火急”字样，字样，禁止口禁止口头医嘱申请用血
8、；头医嘱申请用血；血库在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患血库在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血分钟之内发出第一袋未经交叉配血的的O型型红细胞（红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在型红细胞必须正反定型相符），并在血袋血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。上标明发血时尚未完成交叉配血试验。14急诊输血管理制度要点急诊输血管理制度要点在未知患者在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给性（包括女童）不轻易发给Rh(D)阳性阳性O型红细胞；型
9、红细胞；15Rh(D)Rh(D)阴性患者输血管理制度要点阴性患者输血管理制度要点择期手术或平诊择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求阴性患者需要输血时，要求提前提前3天天申请并向血站预约，尽可能输注申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。阴性血。患者为患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又如需紧急输血又无同型血时，无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女男性患者及无生育能力的妇女可输可输Rh(D)阳性血。阳性血。有生育能力的妇女（包括女童），应输注有生育能力的妇女（包括女童），应输注Rh(D)阴性血；阴性血；16如果如果Rh（D）阴性患者）阴性患
10、者产生了抗生了抗-D，血，血库做抗体做抗体筛选时就会就会发现，此，此时再找再找Rh（D）阴性血即可。）阴性血即可。Rh(D)阴性患者输血管理制度阴性患者输血管理制度要点要点17Rh(D)Rh(D)阴性患者输血管理制度阴性患者输血管理制度要点要点Rh(D)阴性红细胞在阴性红细胞在4条件下只能保存条件下只能保存35天，在过期天，在过期前没有用于前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳阳性患者，无任何风险。性患者，无任何风险。血浆亦可！血浆亦可！18采集血标本面临的风险及控制措施风险风险未认真核对受血者身份（找错人）；未认真核对受血者身份（找错人）；采错血
11、标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）；的血标本，将血样注入到错误的试管中）；采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）。标本被严重稀释）。19采集血标本面临的风险及控制措施血标本量少、溶血；血标本量少、溶血；血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等；血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等；非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）。的途中洒了
12、，用别人的血来代替而造成输错血的教训）。20采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度血标本的采集与送检管理制度；防止血标本张冠李戴防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息腕带上有患者重要信息）；）；21采集血标本面临的风险及控制措施采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生出生日期日期这一项，而不是年龄
13、）；这一项，而不是年龄）；一次只能采集一个病人血标本；一次只能采集一个病人血标本；采血后必须采血后必须在离开床边之前在离开床边之前在试管上贴上标签。在试管上贴上标签。22采集血标本面临的风险及控制措施血库要做到血标本八不收：血库要做到血标本八不收：血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不收；者的姓）不收；血标本申请单所填项目不符不收；血标本申请单所填项目不符不收；血标本量少于血标本量少于3mL不收；不收；血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的水冲注，并
14、将先抽取的5mL血液弃去）。血液弃去）。23采集血标本面临的风险及控制措施血标本溶血不收血标本溶血不收用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收非医护人员送标本不收非医护人员送标本不收用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）。说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）。24采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度血标本的采集与送检管理制度；制订并严格执行制订并严格执行工作环节交接制度工作环
15、节交接制度；患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生；生；如果患者最近的红细胞输注发生于如果患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验。血试验。25采集血标本面临的风险及控制措施国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。不做抗体筛选试验，只可靠、最敏感的方法。不做抗体筛选试验
16、，只做交叉配血是不允许的；做交叉配血是不允许的；26书写配血单、发血面临的风险及控制措施血液要做到八不发：血液要做到八不发：标签破损，字迹不清不发；标签破损，字迹不清不发；血袋有破损、漏血不发；血袋有破损、漏血不发；血液中有明显凝块不发；血液中有明显凝块不发；血浆呈乳糜状或暗红色不发；血浆呈乳糜状或暗红色不发；27书写配血单、发血面临的风险及控制措施血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发；红细胞未摇动时，添加液层与红细胞层的界面不清红细胞未摇动时，添加液层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发；或交界面上出现溶血不发；红细胞呈紫红色不发；红细胞呈紫红
17、色不发；血液超过保存期不发。血液超过保存期不发。28护士执行输血面临的风险及控制措施风险风险未认真核对受血者身份（找错人）；未认真核对受血者身份（找错人）；拿错血（同一病区在同一天有拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）；名以上患者需要输血时）；血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能。血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能。29护士执行输血面临的风险及控制措施血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低；血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低；出现严重输血不良反应。出现严重输血不良反应。30护士执行输血面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并执行
18、制订并执行护士执行输血管理制度护士执行输血管理制度或或（血液输注与护理管理程序）；加强输血患者的监测，加强输血患者的监测，认真做好护理记录。认真做好护理记录。31护士执行输血管理制度要点 做到：做到：输血前输血前由两名医护人员由两名医护人员核对交叉配血报告单核对交叉配血报告单及及血袋标签血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血；各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血；输血时输血时由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。血
19、器进行输血。32护士执行输血管理制度要点取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。但为了避免血资但为了避免血资源的浪费，若血液离开冰箱未超过源的浪费，若血液离开冰箱未超过30分钟，血袋未被打开分钟，血袋未被打开过或无任何溶血现象，将血袋垂直放置于冰箱一角静观过或无任何溶血现象，将血袋垂直放置于冰箱一角静观24小时无异常，可退回血库；血库标明小时无异常，可退回血库；血库标明“二次发出二次发出”。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内血液内不得加入其他药物不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射，如需稀释只能用静
20、脉注射生理盐水生理盐水。地塞米松入血可使蛋白变性。地塞米松入血可使蛋白变性。33护士执行输血管理制度要点输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。再接下一袋血继续输注。连续连续进行血液成分输注时，输进行血液成分输注时，输血器应至少每血器应至少每12小时更换小时更换一次；一次；输血过程应输血过程应先慢后快先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，再根据病情和年龄调整输注速度，并并严密观察受血者有无输血不良反应严密观察受血者有无输
21、血不良反应，如出现异常按，如出现异常按输血不良反应处理制度处理。输血不良反应处理制度处理。34护士执行输血管理制度要点输血的时间限制：输血的时间限制：全血或红细胞全血或红细胞应该在应该在离开冰箱后离开冰箱后30分钟内分钟内开始输注，一袋开始输注，一袋血要在血要在4小时内小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）；输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）；血小板血小板 收到后尽快输注，每袋血小板要在收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内分钟内输完；输完；新鲜新鲜冰冻血浆冰冻血浆和和冷沉淀冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般受的较快速度输注。一
22、般200mL血浆在血浆在20分钟内分钟内输完，一输完，一单位冷沉淀在单位冷沉淀在10分钟之内输完。分钟之内输完。35护士执行输血管理制度要点血液加温问题：血液加温问题：一般输血不需加温。如输血量较大，一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体可加温输血的肢体以消除以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：静脉痉挛。需要加温的情况为：血液加温应在专用血液加温应在专用血液加温器血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中进行，不得在装有热水的容器中加温。中加温。36护士执行输血管理制度要点输血患者的监测：输血患者的监测：对每袋输注的血液应在输血对每袋输注的血液应在输血开始前开始前，输血，输血开始时开始时，输血，输血开开始后始后15分钟分钟，输血，输血过程中过程中每小时，输血每小时，输血结束后结束后4小时小时对患者对患者进行监测（进行监测（重点放在输血开始后的最初重点放在输血开始后的最初15分钟分钟）；）；监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况；体液平衡情况；输血完毕应认真做好护理记录。输血完毕应认真做好护理记录。3738