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1、第六章第六章 以社区为范围的健康以社区为范围的健康(jinkng)(jinkng)照顾照顾全科医学全科医学(yxu)(yxu)1第一页，共57页。2 2主要掌握主要掌握(zhngw)的内容的内容社区概念，社区社区概念，社区调查社区医学社区医学社区社区诊断，与断，与临床床诊断的区断的区别了了解解影影响响社社区区人人群群健健康康的的因因素素，以以形形成成(xngchng)对公公共共卫生生的的重重视，将将疾疾病病防防治治扩大到社区照大到社区照顾第二页，共57页。3 3第一节第一节 社区社区(sh q)医医学学第三页，共57页。1.社区社区(sh q)（community）概念概念德德国国学学者者To
2、nniesTonnies将将社社区区定定义为：以以家家庭庭为基基础的的历史史共共同同体体，是是血血缘共共同同体体和和地地缘共共同同体体的的结合。合。美美国国学学者者GoeppingerGoeppinger将将社社区区定定义为：以以地地域域为基基础的的实体体，由由正正式式或或非非正正式式的的组织、机机构构或或群群体体等等社社会会(shhu)(shhu)系系统组成成，彼彼此此依依赖，行使社会行使社会(shhu)(shhu)功能。功能。4 4第四页，共57页。社社会会学学家家费孝孝通通对社社区区的的定定义是是：“若若干干社社会会群群体体（家家庭庭、氏氏族族）或或社社会会组织（机机关关、团体体）聚聚集
3、集在在某某一一地地域域里里所所形形成成的的一一个个生生活活上相互关上相互关联的大集体的大集体”社社区区是是社社会会的的基基本本单位位，是是宏宏观社社会会的的缩影影，它它包包括括了了社社会会有有机机体体的的最最基基本本内内容容，是是开开展展(kizhn)社区服社区服务的保的保证。5 5第五页，共57页。6 6WHOWHO：一个具有代表性的社区，人口：一个具有代表性的社区，人口约约1010万万-30-30万，万，面面积积5-505-50平方公里（平方公里（km2km2）。）。在我国社区一般以行政区域划分，在城市在我国社区一般以行政区域划分，在城市(chngsh)(chngsh)是指街道、居委会，在
4、是指街道、居委会，在农农村是指村是指乡镇乡镇、村。村。社区的分社区的分类类功能社区：如企事功能社区：如企事业单业单位、位、军队军队生活社区：如街道、生活社区：如街道、乡乡（镇镇）、村）、村第六页，共57页。构成社区构成社区(sh q)(sh q)的五个要素：的五个要素：18.8%75%-80%25%社区五社区五要素要素一定数一定数量的人量的人群群一定范一定范围的地围的地域域一定的一定的生活服生活服务设施务设施特定的特定的文化背文化背景和生景和生活方式活方式一定的一定的生活制生活制度和管度和管理机构理机构第七页，共57页。社区社区(sh q)德国学者汤尼斯：德国学者汤尼斯：社区是以家庭为基础社区
5、是以家庭为基础(jch)的历史共同体，是血缘共同体和的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。地缘共同体的结合。费孝通：费孝通：社区是若干社会群体社区是若干社会群体(家庭、家庭、氏族氏族)或社会组织或社会组织(机关、团体机关、团体)聚聚集在某一地域里所形成的一个集在某一地域里所形成的一个(y)生活上相关联的大集体。生活上相关联的大集体。WHO：一个有代表性的社区，人口数大一个有代表性的社区，人口数大约在约在10万万30万人之间，面积在万人之间，面积在5000500050000平方公里之间。平方公里之间。社区五个要素社区五个要素人口；人口；地域；地域；生活服务设施；生活服务设施；特有的文化背
6、景、生活方式的认同；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。一定的生活制度和管理机构。城市社区城市社区(urban Community)(urban Community)农村社区农村社区(rural community)(rural community)1.提出提出2.国内国内3.WHO4.构成要素构成要素5.分类分类6.应用应用在实际工作中，为了便于工作的开展，在实际工作中，为了便于工作的开展，在实际工作中，为了便于工作的开展，在实际工作中，为了便于工作的开展，常用行政区域划分来代替社区的划分常用行政区域划分来代替社区的划分常用行政区域划分来代替社区的划分常用行政区域划分来
7、代替社区的划分第八页，共57页。健康城市制定行动目标健康城市制定行动目标(mbio)(mbio)开展健康单元创建工作（健康社区、健康机开展健康单元创建工作（健康社区、健康机关、健康学校、健康医院、健康宾馆、健关、健康学校、健康医院、健康宾馆、健康酒店、健康景点、健康商场、健康市场、康酒店、健康景点、健康商场、健康市场、健康家庭等）健康家庭等）实现实现8 8个人人（基本实现人人享有基本医疗保个人人（基本实现人人享有基本医疗保障、人人享有基本养老保障、人人享有障、人人享有基本养老保障、人人享有1515分钟医疗卫生服务圈、人人享有分钟医疗卫生服务圈、人人享有1515分钟体分钟体育健身圈、人人享有安全
8、环境、人人享有育健身圈、人人享有安全环境、人人享有安全食品、人人享有清洁空气、人人享有安全食品、人人享有清洁空气、人人享有洁净饮水）洁净饮水）9第九页，共57页。“人人健康人人健康”的基础的基础(jch)是是“健健康的社区康的社区”健康(jinkng)社区1010第十页，共57页。11第十一页，共57页。健康健康(jinkng)社区（社区（health community）指一个能不断地创造安全、舒适、满意、愉指一个能不断地创造安全、舒适、满意、愉悦和健康的生活、工作、休闲条件悦和健康的生活、工作、休闲条件充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，为社区居民提
9、供方便高效的社区健康服务为社区居民提供方便高效的社区健康服务引导健康消费，建立健康家庭，减少和消除引导健康消费，建立健康家庭，减少和消除不健康的行为与生活方式不健康的行为与生活方式(fngsh)(fngsh)，使居，使居民互相支持以发挥自身最大潜能的社区民互相支持以发挥自身最大潜能的社区12第十二页，共57页。理想的健康理想的健康(jinkng)(jinkng)社区社区(Hancock (Hancock and Minkler 1999)and Minkler 1999)1.干干净净、安全、高品、安全、高品质质的生活的生活环环境；境；2.稳稳定且可持定且可持续续的生的生态态系系统统；3.强强而
10、有力且互相支持的社区；而有力且互相支持的社区；4.对对影响生活和福利等决策有高度的参与；影响生活和福利等决策有高度的参与；5.能能满满足城市居民的基本需求；足城市居民的基本需求；6.能通能通过过(tnggu)多种渠道多种渠道获获得不同的得不同的经验经验及及资资源；源；7.多元化且具有活力及多元化且具有活力及创创新的都市新的都市经济经济活活动动；8.能保留能保留历历史古迹并尊重地方文化；史古迹并尊重地方文化；9.具有城市具有城市远远景，是一个有特色的城市；景，是一个有特色的城市；10.提供市民有品提供市民有品质质的的卫卫生与医生与医疗疗服服务务系系统统；11.市民有良好的健康状况。市民有良好的健
11、康状况。13第十三页，共57页。贝丁顿零能耗贝丁顿零能耗(nn ho)(nn ho)发发展项目展项目英国(yn u)“贝丁顿生态村”BedZED 14第十四页，共57页。15第十五页，共57页。16第十六页，共57页。17第十七页，共57页。18第十八页，共57页。2.社区社区(sh q)医学医学(community medicine)应应用用流流行行病病学学及及医医学学统统计计学学方方法法进进行行社社区区调调查查，并并经经由由社社区区诊诊断断发发掘掘出出和和确确定定社社区区群群众众中中的的健健康康问问题题及及其其在在医医疗疗保保健健照照顾顾方方面面的的需需求求，继继而而拟拟订订出出社社区区的
12、的健健康康计计划划，动动用用社社区区内内的的资资源源，通通过过社社区区医医疗疗保保健健工工作作改改善善(gishn)(gishn)群群众众的的健健康康问问题题，适适时时地地对对实实施施的的健健康康计计划划进进行行评评估估，以以达达到到预预防防疾疾病病、促促进进健健康的目的。康的目的。1919第十九页，共57页。社区医学，是一门充分发掘利用社区资源，社区医学，是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。机制的宏观公共医学。特点：将人群中个体的普遍特点：将人群中个体的普遍(pbin)(pbin)卫生问卫生问题，归纳到群体的
13、机制，并与他们的家庭、题，归纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理社区和社会联系起来去认识、分析和处理卫生问题。卫生问题。2020第二十页，共57页。21社区社区(sh q)(sh q)医学的产生医学的产生伴随社区的形成而产生伴随社区的形成而产生 1616世纪世纪 形成社区，出现一些社会性健康问题：形成社区，出现一些社会性健康问题：传染病、职业病等。个体医师调查传染病、职业病等。个体医师调查1919世纪世纪 英国霍乱猖獗流行，事实体现单靠医院英国霍乱猖獗流行，事实体现单靠医院或某一位医生的努力已经不能控制疾病的发生，或某一位医生的努力已经不能控制疾病的发生，单纯的
14、治疗不能解决面临的难题，因此必须从单纯的治疗不能解决面临的难题，因此必须从个体防治转向社区防治，称为个体防治转向社区防治，称为“公共卫生公共卫生”2020世纪初世纪初 公共卫生逐渐进入以社区为服务单位公共卫生逐渐进入以社区为服务单位(dnwi)(dnwi)的趋势，强调不同社区的不同需求及的趋势，强调不同社区的不同需求及自主性，因此改称自主性，因此改称“社区保健社区保健”2020世纪世纪6060年代年代 社区保健与流行病、社会医学等社区保健与流行病、社会医学等结合，改称结合，改称“社区医学社区医学”21第二十一页，共57页。22社区社区(sh q)(sh q)医学教育医学教育社区医学教育围绕社区
15、保健需求设计培养社区医学教育围绕社区保健需求设计培养目标；目标；选择与社区有关的疾病理论、技能等为必选择与社区有关的疾病理论、技能等为必修课程；修课程；深入社区基地，熟悉深入社区基地，熟悉(shx)(shx)社区情况；社区情况；训练处理实际问题的能力；训练处理实际问题的能力；掌握诊断治疗技能。掌握诊断治疗技能。22第二十二页，共57页。2323社区社区(sh q)(sh q)医学研究内容医学研究内容社区社区诊断断培养全科医生，推行全科医培养全科医生，推行全科医疗实现社区初社区初级卫生保健（生保健（COPCCOPC）建立健全三建立健全三级医医疗预防保健网防保健网建立社区合理的医建立社区合理的医疗
16、保健制度保健制度实行行计划生育划生育开开展展健健康康(jinkng)(jinkng)教教育育，做做好好各各年年龄段段的的人人群保健群保健第二十三页，共57页。男性：男性：喉部症状喉部症状上呼吸道感染上呼吸道感染咳嗽咳嗽皮肤潮红皮肤潮红发热发热一般健康检查一般健康检查就业体检就业体检(tjin)(tjin)耳痛耳痛胸痛胸痛风湿性疾病风湿性疾病头痛头痛腹痛腹痛入学体检入学体检(tjin)(tjin)社区常社区常见见的健康的健康(jinkng)问题问题临终临终(ln zhn)(ln zhn)问题问题颈部症状颈部症状脚及趾部问题脚及趾部问题业余活动体检业余活动体检胃部疼痛、痉挛胃部疼痛、痉挛预防注射预
17、防注射鼻痛鼻痛肩部症状肩部症状腿部症状腿部症状手、趾部损伤手、趾部损伤膝部症状膝部症状腹泻腹泻24第二十四页，共57页。女性：女性：喉部症状喉部症状咳嗽咳嗽上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)感染感染一般健康检查一般健康检查皮肤潮红皮肤潮红腹痛腹痛腰背症状腰背症状耳痛耳痛头痛头痛发热发热胸痛胸痛巴氏涂片巴氏涂片头晕头晕社区常社区常见见(chn jin)的健康的健康问题问题颈部症状颈部症状肩部症状肩部症状胃部疼痛、痉挛胃部疼痛、痉挛恶心恶心腿部症状腿部症状非特异性疼痛非特异性疼痛尿病、排尿困难尿病、排尿困难产前检查产前检查测量体重测量体重入学体检入学体检(tjin)(tjin
18、)焦虑和神经症焦虑和神经症预防接种预防接种25第二十五页，共57页。男男症状症状女女症状症状1.咳嗽1.腹部/盆腔痛2.喉痛2.咳嗽3.感冒3.喉痛4.腹部/盆腔痛4.月经异常5.皮疹5.感冒6.发热/寒战6.皮疹7.耳痛7.抑郁8.背部问题8.阴道的异常症状9.皮炎9.胃部症状10.胸痛10.头痛社区常社区常见见(chn jin)的健康的健康问题问题加拿大某全科加拿大某全科/家庭家庭(jitng)(jitng)医疗机构中前医疗机构中前1010种最常见症种最常见症状状26第二十六页，共57页。男男症状症状女女症状症状1.咳嗽1.咳嗽2.皮疹2.皮疹3.喉痛3.喉痛4.腹痛4.溃疡5.大便异常5
19、.腹痛6.胸痛6.大便异常7.背痛7.背痛8.溃疡8.胸痛9.头痛9.胃部症状10.关节能10.头痛社区社区(sh q)常常见见的健康的健康问题问题英国某全科英国某全科/家庭家庭(jitng)(jitng)医疗机构中前医疗机构中前1010种最常种最常见症状见症状27第二十七页，共57页。特点特点(tdin)(tdin)：社区常见社区常见(chn jin)(chn jin)的健康问题的健康问题18.8%18.8%75%-80%75%-80%25%25%社区常见的社区常见的健康问题包健康问题包括常见病和括常见病和多发病、常多发病、常见症状、心见症状、心理和行为问理和行为问题。题。社区居民的社区居民
20、的健康需求多健康需求多样化，有正样化，有正常和异常。常和异常。社区健康问社区健康问题的识别对题的识别对特殊的仪器特殊的仪器设备依赖性设备依赖性低。低。80%80%90%90%可可以在社区通以在社区通过全科医师过全科医师解决。解决。不同地区由不同地区由于经济发展于经济发展水平、地理水平、地理自然环境等自然环境等因素，社区因素，社区常见健康问常见健康问题存在一定题存在一定的差异。的差异。28第二十八页，共57页。社区常见的健康社区常见的健康(jinkng)(jinkng)问题问题18.8%18.8%75%-80%75%-80%25%25%250250人人750750人人患病患病(hun(hun b
21、n)bn)社区居民患病及其卫生资源社区居民患病及其卫生资源(zyun)(zyun)的利用的利用9 9人人5 5人人29研究社区居民患病及对卫生资研究社区居民患病及对卫生资源的利用情况结果发现：源的利用情况结果发现：10001000个个1616岁以上的居民中，岁以上的居民中，1 1个个月内有月内有750750人有不同的健康问题，人有不同的健康问题，其中其中250250人寻求医生帮助，利用了人寻求医生帮助，利用了卫生服务，而这卫生服务，而这250250人中人中5 5人（人（2%2%）需要其他专科医生处理住院治疗，需要其他专科医生处理住院治疗，9 9人（人（4%4%）需要专科医院住院治疗）需要专科医
22、院住院治疗，236236人（人（94%94%）在社区得到了解决。）在社区得到了解决。第二十九页，共57页。这个调查反映了，社区居民中绝大部分的健这个调查反映了，社区居民中绝大部分的健康问题利用基层医疗机构的卫生资源，是可康问题利用基层医疗机构的卫生资源，是可以以(ky)(ky)通过全科医疗解决的，但是还应该通过全科医疗解决的，但是还应该注意患病的人群中还有三分之一未利用卫生注意患病的人群中还有三分之一未利用卫生资源。资源。因此，全科医生在分析社区常见健康问题的因此，全科医生在分析社区常见健康问题的基础上，充分重视家庭在疾病发生、发展以基础上，充分重视家庭在疾病发生、发展以及转归中的作用，重视社
23、区在社区居民健康及转归中的作用，重视社区在社区居民健康照顾中的作用，同时重视未就诊人群的健康照顾中的作用，同时重视未就诊人群的健康维护，分析未就诊原因，提高卫生服务的利维护，分析未就诊原因，提高卫生服务的利用率，使社区居民的绝大多数健康需求得到用率，使社区居民的绝大多数健康需求得到满足。满足。第三十页，共57页。31社区卫生服务社区卫生服务(fw)概念服务对象(duxing)任务n n政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，以基层卫生机构为主体，
24、全科医师为骨干，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术；合理使用社区资源和适宜技术；合理使用社区资源和适宜技术；合理使用社区资源和适宜技术；n n以人的健康为中心、家庭为单位、社区为以人的健康为中心、家庭为单位、社区为以人的健康为中心、家庭为单位、社区为以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；范围、需求为导向；范围、需求为导向；范围、需求为导向；n n以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；人等为重点；
25、人等为重点；人等为重点；n n以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的；服务需求为目的；服务需求为目的；服务需求为目的；n n融预防、保健、医疗、康复、健康教育融预防、保健、医疗、康复、健康教育融预防、保健、医疗、康复、健康教育融预防、保健、医疗、康复、健康教育(jioy)(jioy)(jioy)(jioy)和计划生育技术指导等服务为一和计划生育技术指导等服务为一和计划生育技术指导等服务为一和计划生育技术指导等服务为一体的体的体的体的n n有效、经济、方便、综合、连续的基层卫有
26、效、经济、方便、综合、连续的基层卫有效、经济、方便、综合、连续的基层卫有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。生服务。生服务。生服务。政府主导政府主导基本公共卫生和基本公共卫生和常见病多发病的常见病多发病的诊疗诊疗是社区服务中一种最基本的、是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生普遍的服务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为为主的卫生组织或机构所从事的一主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。种社区定向的卫生服务。n n健康人群健康人群n n亚健康人群亚健康人群n n高危人群高危人群n n重点保健人群重点保健人群n n病人病人n n提高人群
27、健康水平、延提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量长寿命、改善生活质量n n创建健康社区创建健康社区n n保证区域卫生规划的实保证区域卫生规划的实 施、保证医疗卫生体制施、保证医疗卫生体制施、保证医疗卫生体制施、保证医疗卫生体制 改革和城镇职工基本医改革和城镇职工基本医改革和城镇职工基本医改革和城镇职工基本医 疗保险制度改革的实施疗保险制度改革的实施第三十一页，共57页。32社区卫生服务社区卫生服务(fw)(fw)特点特点社区卫生服务的场所在社区；社区卫生服务的场所在社区；重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病人残重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病人残疾人；疾人；所提供所提供(tgng)(t
28、gng)的内容是集防、治、保、康、的内容是集防、治、保、康、教计划生育为一体的全方位服务；教计划生育为一体的全方位服务；服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便接受的；接受的；社区卫生服务的目标必须以社区居民社区卫生服务的目标必须以社区居民“需求需求”为导向；为导向；政府、社区共同参与；政府、社区共同参与；服务主体是基层医疗卫生机构。服务主体是基层医疗卫生机构。第三十二页，共57页。33我国社区卫生服务我国社区卫生服务(fw)(fw)现状现状进展进展社区卫生服务网络有了一定的覆盖度社区卫生服务网络有了一定的覆盖度社区卫生服务覆盖全国社区卫生服务覆盖全国3
29、131个省个省地级城市地级城市(chngsh)(chngsh)覆盖率达到覆盖率达到95%95%县级市覆盖率达到县级市覆盖率达到52%52%到到20132013年底，全国已建有社区卫生服务中心年底，全国已建有社区卫生服务中心（站）（站）3396533965个，街道卫生院个，街道卫生院593593个，乡镇卫个，乡镇卫生院生院3701537015个，共个，共7157371573个个第三十三页，共57页。34人员得到初步培训人员得到初步培训全国全国(qun u)(qun u)有近有近1.41.4万人参加了全科医师的岗万人参加了全科医师的岗位培训位培训30003000多人通过了全国多人通过了全国(qun
30、 u)(qun u)全科医师资格考试全科医师资格考试1111省调查显示，分别有省调查显示，分别有79.5%79.5%的中心，的中心，62.2%62.2%的中心，的中心，47.4%47.4%的站参加护士的岗位培训。的站参加护士的岗位培训。平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为9.59.5和和2.52.5人。人。第三十四页，共57页。35服务功能逐步健全服务功能逐步健全95%95%以上的社区卫生服务机构采取免费发放以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。健康教育工作。多
31、数机构开展传染性及慢性疾病的管理多数机构开展传染性及慢性疾病的管理(gunl)(gunl)。80%80%以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。工作。69%69%的中心和的中心和36%36%的站是计划生育部门认可的站是计划生育部门认可的技术服务机构，部分地区实行计生服务的技术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务中心。站并入社区卫生服务中心。第三十五页，共57页。36 中央在听取中央在听取(tngq)各方面意各方面意见见的基的基础础上，上，决定将决定将发发展城市社区展城市社区卫卫生服生服务务作作为为推推进进城城市市卫卫生生综综合改革，合改革，缓缓解群
32、众看病解群众看病难难、看病、看病贵贵的基的基础础性工作，性工作，摆摆到位置，集中精力，到位置，集中精力，积积极推极推进进。这这是城市医是城市医疗卫疗卫生体制改革思生体制改革思路的一个重大路的一个重大转变转变。吴吴仪仪第三十六页，共57页。3737社区社区卫生服生服务方式方式门诊急急诊与急救与急救出出诊（上（上门）服）服务巡回医巡回医疗随随访家庭家庭访视家庭病床与家庭家庭病床与家庭护理理住院服住院服务会会诊与与转诊就医指就医指导(zhdo)(zhdo)与医与医疗咨咨询专家服家服务社区公共社区公共卫生服生服务第三十七页，共57页。图 我国城市我国城市(chngsh)(chngsh)卫生服生服务体系
33、框体系框架架社区社区卫生服生服务机构机构疾疾控控中中心心医医 疗 服服 务公公共共卫生生服服务一一级双双双双向向向向转转诊诊指指指指导导评评估估估估综合合医医院院二二级社区社区卫生服生服务(fw)的功能与定位的功能与定位38第三十八页，共57页。3.以社区以社区(sh q)为导为导向的基向的基层层医医疗疗（community-oriented primary care，COPC）定义：定义：将社区医学的理论和方法与临床技术相结合，在将社区医学的理论和方法与临床技术相结合，在基层医疗过程中重视社区、环境基层医疗过程中重视社区、环境(hunjng)(hunjng)、行为等因素与个人健康的关系；行为
34、等因素与个人健康的关系；形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗相结以社区为范围、重视预防保健的社区医疗相结合的模式。合的模式。COPCCOPC提供的照顾是具有可及性、综合性、负责性、提供的照顾是具有可及性、综合性、负责性、持续性、与协调性的服务，不仅提供治疗性服持续性、与协调性的服务，不仅提供治疗性服务，也提供预防性服务。务，也提供预防性服务。39第三十九页，共57页。40COPCCOPC基本特征基本特征将社区医学的理将社区医学的理论论和方法与和方法与临临床技床技术术相相结结合。合。通通过过社区社区诊诊断确定社区健康
35、断确定社区健康问题问题以及影响因素。以及影响因素。设计设计可行的解决方案。可行的解决方案。基基层层医医疗疗(ylio)(ylio)提供提供协调协调者的角色，运用社者的角色，运用社区区资资源源实实施社区健康施社区健康项项目并予以目并予以评评价。价。所所发发展的展的项项目目为为社区全体居民的健康社区全体居民的健康负责负责。保保证证医医疗疗(ylio)(ylio)保健服保健服务务的可及性和的可及性和连续连续性。性。第四十页，共57页。COPC三个基本要素三个基本要素基层医疗单位（街道医院、乡镇卫生院）基层医疗单位（街道医院、乡镇卫生院）特定的人群特定的人群 （社区）（社区）确定及解决社区主要健康问题
36、确定及解决社区主要健康问题(wnt)(wnt)的实的实施过程。施过程。41第四十一页，共57页。实施实施(shsh)COPC(shsh)COPC的意义的意义全面了解社区健康问题的特点与居民的就全面了解社区健康问题的特点与居民的就医行为；医行为；社区是个人及家庭健康和疾患的重要背景；社区是个人及家庭健康和疾患的重要背景；要求全科医生同时关心就医者、未就医的，要求全科医生同时关心就医者、未就医的，更有效的维护社区居民健康；更有效的维护社区居民健康；合理利用社区资源，最大限度合理利用社区资源，最大限度(xind)(xind)满满足社区居民的卫生服务需求；足社区居民的卫生服务需求；有效的控制各种疾病在
37、社区中流行。有效的控制各种疾病在社区中流行。提高基层医生的服务能力和服务效益的途提高基层医生的服务能力和服务效益的途径。径。42第四十二页，共57页。社区健康工作计划的组织社区健康工作计划的组织(zzh)(zzh)实施实施A.社区动员（社区动员（community mobilization):指通过发指通过发动社区居民的广泛参与，让他们依靠自己的力量动社区居民的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。社区实现特定社区健康发展目标的群众性运动。社区动员贯穿于动员贯穿于COPC整个过程。整个过程。B.社区健康照顾的实施者：社区医师（全科医生、社区健康照顾的实施者：社区医
38、师（全科医生、公共卫生医师、康复医师、心理医师、口腔医师、公共卫生医师、康复医师、心理医师、口腔医师、中医师等）中医师等）C.监督与控制：贯穿于监督与控制：贯穿于COPC整个过程，其目的是整个过程，其目的是发现问题，为决策者和参与者提供有价值发现问题，为决策者和参与者提供有价值(jizh)的反馈信息，保证的反馈信息，保证COPC项目有序地开项目有序地开展。展。43第四十三页，共57页。COPC的的实实施施(shsh)过过程程确定社区以及社区人群确定社区以及社区人群 范围：病人范围：病人+不常看病的人不常看病的人通过社区诊断，确定社区主要健康问题通过社区诊断，确定社区主要健康问题 流行病学、社会
39、医学专家多方参与，流行病学、社会医学专家多方参与，共同讨论决定共同讨论决定确定需优先解决的问题并制定社区干预计划确定需优先解决的问题并制定社区干预计划 一个或几个一个或几个(j)(j)计划实施计划实施计划评价计划评价 过程评价、效果评价过程评价、效果评价44第四十四页，共57页。4545实施实施(shsh)COPC的基本步骤的基本步骤 评评 价价 人人 群群的的健健康康(jinkng)状状况况，确确定定主主要要健健康康(jinkng)问问题题第四十五页，共57页。COPC的的5个个发发展展(fzhn)等等级级（04）0级级：无社区无社区(sh q)概念，不了解所在社区概念，不了解所在社区(sh
40、 q)的健康的健康问题问题，只，只对对就医的病人提供非就医的病人提供非连连续续性的照性的照顾顾；46第四十六页，共57页。1 1级：级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏乏(quf)(quf)社区内个人的资料，根据医生本社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。及解决方案。47第四十七页，共57页。2级级：对对所在社区的健康所在社区的健康问题问题有有进进一步的了解，有一步的了解，有间间接接调查调查得到得到(d do)的二手的二手资资料，具料，具备评备评价和价和计计划的能力。划的能力。4
41、8第四十八页，共57页。3 3级：级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区义社区90%90%以上以上(yshng)(yshng)的居民的个别健的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。但缺乏有效的预防策略。49第四十九页，共57页。4 4级：对社区内每一居民的基本资料均能建级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康立档案，掌握个人的健康(jinkng)(jinkng)问题，问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康
42、建立社区内健康(jinkng)(jinkng)问题收集的正问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。和协调管理社区资源的能力。0 0级是原始阶段级是原始阶段,4,4级是理想阶段级是理想阶段,也是也是COPCCOPC目标目标50第五十页，共57页。的实施需要团队合作，需要社区参与，是全科医师提供(tgng)完整的社区健康照顾的重要手段。51第五十一页，共57页。52COPC服务服务(fw)内容内容 基本公共卫生基本公共卫生(n n wi shn)服务服务 基本医疗服务基本医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务第五十二页，共57页。5
43、3基本基本(jbn)公共卫生服务公共卫生服务卫生信息管理与收集卫生信息管理与收集健康教育健康教育疾病预防、控制与管理疾病预防、控制与管理重点人群保健重点人群保健社区社区(sh q)康复服务康复服务计划生育技术咨询服务计划生育技术咨询服务第五十三页，共57页。54基本医疗基本医疗(ylio)服务服务常见病、多发病诊疗、护理常见病、多发病诊疗、护理诊断明确的慢性病治疗诊断明确的慢性病治疗现场应急救护现场应急救护家庭出诊家庭出诊(ch zhn)、家庭护理、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务家庭病床等家庭医疗服务转诊服务转诊服务康复医疗服务康复医疗服务卫生行政部门批准的适宜医疗服务卫生行政部门批准的适宜
44、医疗服务54第五十四页，共57页。55第五十五页，共57页。56General practitioner56第五十六页，共57页。57双脚：社交能力双脚：社交能力 社区社区(sh q)家庭家庭右手右手(yushu)：预防：预防心：对病人心：对病人(bngrn)的同情心、爱心、的同情心、爱心、事业心、上进心事业心、上进心嘴：敏捷的交谈者和终身学习者嘴：敏捷的交谈者和终身学习者耳：耐心的倾听者耳：耐心的倾听者眼：细心的观察者眼：细心的观察者脑：整体医学观脑：整体医学观鼻：敏锐的发现者鼻：敏锐的发现者 脊柱：诊疗能力脊柱：诊疗能力左手：保健和康复左手：保健和康复全科医生画像全科医生画像左腿左腿右腿右腿第五十七页，共57页。