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1、前言随着重症医学科学的不断发展，许多新型的输液用具不断出现，特别是中心静脉置管，其对静脉损伤小、留置时间长、导管弹性好，为危重病人的抢救、其对静脉损伤小、留置时间长、导管弹性好，为危重病人的抢救、治疗支持提供了一条有效的途径。并且治疗支持提供了一条有效的途径。并且其具有护理操作简便、护理效率高的优点，受到临床护士的一致欢迎。目前在 ICUICU病房临床工作中已广泛应用并收到良好的临床效果。第1页/共42页一、中心静脉置管的护理第2页/共42页中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，通过三通连接中心静脉压监测装置和输液装置，可通过此管道注入高渗或有刺激性的液体。第3页/共42页适应症
2、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术经静脉放置心脏起搏器者第4页/共42页目 的1.保持术后液体平衡，维持循环功能的稳定。2.输入晶体和电解质，保持体液的电解质和酸碱平衡。3.通过静脉通路给予抗生素、升压、强心、利尿及抗心律失常，血管活性药物等。4.可监测中心静脉压。5.可进行静脉高营养，改善营养状态。6.采取血标本，进行有关的化验检查。第5页/共42页置管中心静脉的选择目前在ICUICU中多采用经皮穿刺中心静脉置
3、管术，常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等入路。第6页/共42页导管的选择双腔CVP导管三腔CVP导管第7页/共42页如果护理不到位，往往达不到预期效果，并可发生一系列并发症那采取怎样的方式预防导管相关性感染，采取怎样的方式预防导管相关性感染，规范操作呢？第8页/共42页护 理1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。第9页/共42页3每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随
4、时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。第10页/共42页第11页/共42页第12页/共42页5每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作如输液消毒等要严对接头处的各项操作如输液消毒等要严格无菌，防止医疗性感染的发生。格无菌，防止医疗性感染的发生。6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的
5、病情变化。第13页/共42页7.根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。8若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。第14页/共42页9若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。第15页/共42页并发症的观察及护理动脉损伤血气胸、失血性休克空气栓塞心律紊乱及心脏骤停导管脱出第16页/共42页导管感染的临床表现1.疏松结缔组织炎 2.静脉炎 3.化脓性血栓静脉炎第17页/共42
6、页预 防 感 染 1.保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。2.用12碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及05碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。第18页/共42页3.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。4.在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔24h更换1次，并注意保持皮肤干燥。第19页/共42页5.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。6.凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24h
7、更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。7.输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装或少装入三通。第20页/共42页二、中心静脉压监测第21页/共42页概 念 中心静脉压（central venous pressure，CVP）:指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和静脉壁张力。正常值：5-12cmH2O。第22页/共42页 由于静脉系统容纳全身血量的50%-60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压变化早，
8、是反映右心功能和血容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。第23页/共42页监测中心静脉压的目的1评价右心功能。2评价全身循环血容量的多少。3作为指导输液量和输液速度的参考指标。4鉴别低血压时少尿或无尿的原因。第24页/共42页适应症1.各类重症休克及需抢救的危重病人。2.脱水、失血和血容量不足。3.心力衰竭和低心排综合征。4.大量输血和换血疗法。5.静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度KCl。6.心血管及其他大而复杂的手术。第25页/共42页临床意义1.中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2O 2.中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足 3。中心
9、静脉压CVP 15-20cmH2O：右心功能不全第26页/共42页cvp升高的常见原因1.右心功能低下（如心力衰竭、心源性休克）中心静脉压在15cmH2O以上者应注意有无咳嗽及血性泡沫痰，警惕肺水肿及心力衰竭的出现，同时减慢输液速度。2.肺循环阻力增高，如肺水肿、肺梗死、支气管痉挛、肺动脉高压或肺动脉狭窄。3.补液速度过量，速度过快。第27页/共42页4.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)。5.胸内压升高时(如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动时)。6.致腹内压升高的各种疾病，一部分先天性或后
10、天性心脏病，术后即使血容量不足，中心静脉压也会高于正常值。此类病人术后中心静脉压也应维持在较高水平。7.心包压塞、缩窄性心包炎。第28页/共42页cvp 下降的常见原因1.血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血液及液体未及时补充时)。2.用扩血管药物或心功能不全的病人，用洋地黄等强心药物后，血管张力降低，血容量相对不足，中心静脉压下降。3.病人应用吗啡或安定等镇静药物后。第29页/共42页监测方法：机器测量法 手工测量法第30页/共42页机器测量法：1.评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目的及简单的操作方法。取得病人及家属的同意并签字。目前测压多用换能器，操作简单更能保证无菌。2用物准备 输
11、液架、加压输液袋、压力插件、压力连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、三通、碘伏、利多卡因、0.9生理盐水500ml、肝素钠0.4ml(50mg1ml)第31页/共42页护士术前配合(1)用l ml注射器取0.4m1肝素钠加人0.9生理盐水500nil中；将配制好的肝素盐水放人加压输液袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg.(2)将压力插件与压力连接线连接，插到监护仪上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。(3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中，排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操作。3第32页/共42页护士术中配合1.严格无菌操作配合医生消毒穿刺部位，进行局部麻醉。
12、严密观察病人的血压、心率、心律。安抚病人，认真作好记录。待医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过程中防止气泡进人。保持测压管与中心静脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现中心静脉压的压力波形。调整压力波形标名CVP。第33页/共42页2.此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力数值。需要校正0点，方法：将压力传感器固定在与病人右心房（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，使压力传感器与大气相通，当压力线归0时，表示校正完毕。3.使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧可作为持续输液的通路。第
13、34页/共42页手 工 测 量 法1零点调节 将测压管刻度上的“0”调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。2确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上下波动。第35页/共42页3测压转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。关闭测压管，开放输液通道。第36页/共42页CVP与BP的相互关系及临床意义 CVP BP CVP
14、BP 原因 处理原则1.CVP BP 示血容量不足 充分补液充分补液2.CVP正常 BP 可能为血容量不足或左心排出量低 补液补液试验试验*3.CVP BP正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管4.CVP BP 示周围血管阻力增加，循环血量增多5.CVP进行性BP时 可能有心脏压塞或严重心功能不全 给强心药，给强心药，纠纠正酸中毒舒张正酸中毒舒张血管血管 第37页/共42页测量中心静脉压注意事项1.测压管0点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正0点。以平卧位测压为宜。2.定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。第38页/共42页3.排尽管道内的空气，防止空气栓塞。4.严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。第39页/共42页5.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静1015分钟后再测量,当使用呼吸机正压通气PEEP、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。6.疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。第40页/共42页 谢谢 谢谢!第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页