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1、主讲内容一、中心静脉导管的维护二、中心静脉导管常见并发症三、中心静脉压第1页/共57页一、中心静脉的导管维护1、保持导管通畅2、冲管和封管3、敷料的更换4、防止发生局部穿刺处感染5、导管的固定6、预防发生空气栓塞第2页/共57页1保持导管通畅在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。第3页/共57页2、冲管和封管冲管1）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。2）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物
2、冲净。第4页/共57页2、冲管和封管封管（1）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。第5页/共57页2、冲管和封管（3）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项 必须是正压封管。第6页/共57页2、冲管和封管冲管、封管的正确步骤
3、1)SASH法S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2)10ml以上等渗盐水3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）第7页/共57页3、敷料的更换目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全时间：CVC套管针：每2天更换一次。第8页/共57页3、敷料的更换操作步骤:由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜第9页/共57页3、敷料的更换注意:消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时可以使用固定翼;采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度第10页/共57页4
4、、防止发生局部穿刺处感染置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。第11页/共57页5、导管的固定导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。第12页/共57页6、预防发生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为，平静呼气末胸腔内的压力为，最大吸气末可达，一旦输液装置脱离，空气将随
5、着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。第13页/共57页二、中心静脉导管常见潜在并发症1、导管脱出及移位2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管堵塞4、导管血液堵塞再通方法 5、深静脉血栓6、气胸、血胸7、导管断裂第14页/共57页1、导管脱出及移位原因置管部位 敷贴类别年龄晚间睡眠 第15页/共57页1、导管脱出及移位处理：置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。第16
6、页/共57页1、导管脱出及移位年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。第17页/共57页2、置管穿刺处红肿、渗出原因 夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。第18页/共57页2、置管穿刺处红肿、渗出处理清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或
7、渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。第19页/共57页3、导管堵塞原因n静脉导管扭曲或受压n静脉导管内血液凝固 n输液系统内出现异物阻塞1.留置导管的静脉血栓形成第20页/共57页3、导管堵塞处理保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。第21页/共57页3、导管堵塞一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能
8、在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。第22页/共57页4、导管血液堵塞再通方法 1、准备的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。第23页/共57页4、导管血液堵塞再通方法2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态空心箭头表示三通开放的方向（1）戴口罩和手套。（2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药
9、液的1ml或5ml注射器。第24页/共57页4、导管血液堵塞再通方法（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。（5）回吸10 ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。（6）将连接10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。第25页/共57页4、导管血液堵塞再通方法（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。第26页/共57页4、导管血液堵塞再通方法按照上述步骤操作，因为药剂
10、是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。第27页/共57页5、深静脉血栓（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。（2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。第28页/共57页5、深静脉
11、血栓（3）处理措施1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。3）溶栓：尿激酶：对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。第29页/共57页5、深静脉血栓4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若停药。5）抗凝：低分子肝素：，腹壁皮下注射，bid连用7天。每周监测血小板两次。第30页/共57页5、深静脉血栓华法令：。停用克赛前2天就开始长期口服。使用前开始每35天监测血三项1次，当P
12、T延长超过5秒时，改为半量口服。6）祛聚：肠溶阿司匹林：长期口服。低分子右旋糖酐：250一般使用2周。丹参注射液：。第31页/共57页6、气胸、血胸（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。第32页/共57页7、导管断裂原因硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。第33页/共57页7、导管断裂处理：选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度
13、牵拉是预防的主要措施。第34页/共57页1、穿刺点局部护理的方法方法置管成功后均用(22)cm无菌纱布覆盖穿刺口,外予透明敷贴固定。置管24 h后更换敷贴一次,去除纱布及透明敷贴,先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1 cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行),范围:以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20 cm,两侧至臂缘;再用02%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,待干,使用9546HP型透明敷贴(10 cm115 cm)以穿刺点为中心固定导管。摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，现代医院，2009.第35页/共57页2、改良深静脉置管换
14、药方法的效果观察方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,导管消毒长度约46cm,消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。丁瑾，改良深静脉置管换药方法的效果观察，临床护理杂志，2008第36页/共57页3深静脉置管堵管 预防护理措施1、每次开启导管输液前一定要回抽见回血,再用0.9%的氯化钠注射液20 ml冲洗导管方可接管。2、输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应
15、用生理盐水冲管。第37页/共57页3深静脉置管堵管 3、输液完毕,先用0.9%的氯化钠注射液20 ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50 U肝素/ml生理盐水)35 ml作正压封管,封管液24h更换。4、深静脉导管连接的输液装置24 h更换1次。第38页/共57页什么是CVP？为什么要监测CVP为什么CVP可以反映容量负荷影响CVP的因素如何操作第39页/共57页中心静脉压 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O 第40页/共57页中心静脉压的组成右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和
16、张力压静脉毛细血管压力第41页/共57页临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。第42页/共57页中心静脉压过高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压第43页/共57页中心静脉压过低血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水血管扩张血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症第44页/共57页影响中心静脉压的因素导管末端位置回心血量血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机第45页/共57页影响中心
17、静脉压的因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。泌增多可使中心静脉压偏高。第46页/共
18、57页影响中心静脉压的因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入输入50%50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。插管过深至
19、右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPVIPPV（间歇正压通气）和间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压通气）可使中心静呼气末正压通气）可使中心静脉压升高脉压升高2525cmHcmH2 2O O第47页/共57页值得注意的问题中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照第48页/共57页CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验第49页/共57页补液冲击试验n取等渗盐水取等渗盐水250ml25
20、0ml于于5-105-10分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。足。n若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH3-5cmH2 2O O，提示，提示心功能不全。心功能不全。第50页/共57页监测的方法 标尺测量法 持续测量法第51页/共57页测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。第52页/共57页
21、测压装置第53页/共57页CVP的装置连接第54页/共57页注意事项校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测量。校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，值偏低，反之，测压零点低，CVP值偏高）如测压过程中发现CVP突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端2-3cm行细菌培养。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。第55页/共57页第56页/共57页感谢您的观看！第57页/共57页