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1、急性胰腺炎病因和发病机制theetiologypathogenesisofacutepancreatitis烟台毓璜顶医院青医08级临床五年制04班屈静 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型概 述病因1.胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流cholelithiasis胆酸2.高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇alcohol刺激胰腺分泌crapulent十二指肠疾病蛋白栓形成Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释放3.胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶
2、酶体酶释放入胞质pancreatemphraxis4.缺血、损伤injury低灌注胰腺腺泡损伤5.内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病DM、妊娠6.感染细菌、病毒、寄生虫7.药物噻嗪类利尿药，硫唑嘌呤，GC，四环素，磺胺类直接损伤胰腺组织胰液分泌或粘度增加与剂量不一定相关8.其他、原因不明胰腺保护机制 酶少量1.胰腺分泌酶原大部分均以无活性的形式存在2.酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中3.胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶4.胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活5.胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压括约肌，胰管括
3、约肌均可防止返流发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质机制：1.胰酶的自身消化作用：AP发生发展的核心2.炎症细胞的过度激活及炎症介质的作用SIRSCARSMODS3.信号通道：AP继发SIRSMODS的基础4.胰腺微循环障碍凝血-抗凝血系统异常与AP严重程度相关5.肠道细菌易位与“二次打击”学说6.凋亡7.其他：电解质紊乱，氧自由基发病机制 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶
4、 A&B A&B 胆酸胆酸 （间质型）（间质型）缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血脑磷脂溶血脑磷脂 （坏死型）（坏死型）血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨细胞、中性粒细胞巨细胞、中性粒细胞胰酶受激活胰酶受激活激活、迁移入组织激活、迁移入组织释放释放释放释放细胞因子细胞因子IL-1、6、8内皮细胞内皮细胞TNF-a、PAF损伤损伤激活补体、凝血激活补体、凝血-纤溶系统纤溶系统微循环微循环
5、障碍、缺血障碍、缺血 血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶降解细胞外基质降解细胞外基质溶酶体水解酶溶酶体水解酶肠管屏障功能肠管屏障功能氧代谢产物氧代谢产物失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症病因(外科）n胆道结石n酒精n高脂血症n高钙血症n感染n创伤外伤手术ERCPn胆、胰管梗阻胆道蛔虫肿瘤胰腺分裂畸形十二指肠乳头狭窄n药物n缺血休克心肺血循环短路动脉性栓子血管炎n遗传性n混合型-两个以上的致病因素存在n特发性-原因尚未确定胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说胆道疾病：共同通道学说解剖78%其他如蛔
6、虫、肿瘤、乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说酒精直接直接：损伤胰腺间接间接：胰腺分泌致压力增高括约肌痉挛致压力增高蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。酒精致病学说1.2酒精酒精酒精对胰腺腺泡和酒精对胰腺腺泡和Oddi括约肌有如下作用括约肌有如下作用:（1）它刺激胃泌素泌酸它刺激胃泌素泌酸,又通过胆碱途径刺激胰液分泌又通过胆碱途径刺激胰液分泌,同时又可引起同时又可引起Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿,二者联合可引起胰腺炎二者联合可引起胰腺炎;（2）长期酒癖者常有）长期酒癖者常有胰
7、液胰液内蛋白质含量增高内蛋白质含量增高,易沉淀形成蛋白栓子阻塞胰小管易沉淀形成蛋白栓子阻塞胰小管,使胰液排除受阻；（使胰液排除受阻；（3）酒精还增加腺泡细胞对缩）酒精还增加腺泡细胞对缩胆囊素刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解胆囊素刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解3,在缩胆囊素和酒精的联合刺激下更易引起急性胰腺在缩胆囊素和酒精的联合刺激下更易引起急性胰腺炎。炎。发病机制发病机制提前激活酶损害胰腺酶局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏器损害死亡死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）致病因素休克休克DM导致AP机制1.脂蛋白脂酶lpl活性依赖于胰岛素时胰岛素减少或抵抗LPL活性TGFFA(细胞膜脂质过氧化反应）损伤胰腺腺泡细胞3.FFAPH:酸性环境下，溶酶体水解酶组织蛋白酶B活性增强，胰蛋白酶原激活加速周围血管病变导致胰腺微循环障碍胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）ERCP治疗