上消化道出血讲课教案说课材料.ppt

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1、上消化道出血(ch xi)（Upper Gastrointestinal HemorrhageUpper Gastrointestinal Hemorrhage）主任医师主任医师 蹇志平蹇志平第一页，共51页。讲授目的(md)和要求1.掌握(zhngw)上消化道出血的常见病因。2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则。3.了解上消化道出血的主要诊断方法。第二页，共51页。讲授(jingshu)主要内容定义病因临床表现诊断(zhndun)标准治疗第三页，共51页。据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄(ninlng)增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃

2、疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病率为50150/10万，病死率为6%-10%。第四页，共51页。定 义 上消化道出血上消化道出血 Treitz Treitz韧带以上的消化道，韧带以上的消化道，包括包括(boku)(boku)食管、胃、十二指肠或胰胆等食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。变出血也属此范围。大量出血大量出血 一般指在短期内失血量超出一般指在短期内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量的或

3、循环血容量的20%20%。主要表现为呕血。主要表现为呕血和和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。围循环衰竭。第五页，共51页。第六页，共51页。病 因 上消化道疾病上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病脉高压性胃病 上消化道邻近上消化道邻近(ln jn)器官或组织疾病器官或组织疾病 全身性疾病全身性疾病第七页，共51页。第八页，共51页。常见病因1、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首

4、发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因(yunyn)：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。第九页，共51页。第十页，共51页。2。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点(tdin)：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;n B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；n 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，即为门脉高压合并胃黏膜急性(jxng)糜烂或消化性溃疡所致第十一页，共51页。第十二页，共51页。3、急性(jxng)胃黏膜病变（应激

5、相关胃粘膜损伤）在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性(jxng)胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。第十三页，共51页。4、胃肿瘤 常见腺癌(xin i)、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。第十四页，共51页。其他(qt)：食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）第十五页，共51页。胃底血管瘤胃底血管瘤第十六页，共51页。食管疾病：食管炎、食管癌、食管食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（溃疡、食管损伤（Mallory-Mallory-We

6、issWeiss综合征、放射及化学损伤综合征、放射及化学损伤等）等）胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 Zollinger-Ellison Zollinger-Ellison综合征综合征 急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动静脉血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破畸形、胃粘膜下恒径动脉破 裂又称裂又称DieulafoyDieulafoy病等病等)其他其他(qt)(qt)肿瘤肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病(jbng)第十七页，共51页。上胃肠道邻近器官或组织的疾病(jbng)胆道出血

7、 胰腺疾病(jbng)累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管第十八页，共51页。全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等血液病：血友病等 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病 急性感染急性感染(gnrn)(gnrn)：流行性出血热，：流行性出血热，钩体病等钩体病等 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤第十九页，共51页。过敏性紫癜患者过敏性紫癜患者(hunzh)肠道表现肠道表现第二十页，共51页。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象(xuxing)变化发热氮质

8、血症第二十一页，共51页。1呕血与黑便 幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便 幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血 呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块 黑便颜色 柏油样 暗红色 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克(xik)，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。第二十二页，共51页。3、贫血和血象变化(binhu)早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-

9、3天恢复正常4、发热 T38.5C 3-5天 5、氮质血症 BUN 肠源性氮质血症 24-48h达高峰 17.9 mmol/L，若活动性出血已停止，且血容量已补足而尿量仍少，则应考虑肾功能衰竭（肾前性）第二十三页，共51页。诊断(zhndun)标准 上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)(xnhun)状态的判断状态的判断 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血的病因诊断出血的病因诊断 预后估计预后估计第二十四页，共51页。上消化道大量出血诊断(zhndun)的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐

10、物或大便隐血试验(shyn)阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降第二十五页，共51页。注意：注意：（一）排除消化道以外的出血因素（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食进食(jnsh)(jnsh)引起的黑粪引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道（二）判断上消化道还是下消化道出血出血 第二十六页，共51页。每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状(zhngzhung)短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围(zhuw

11、i)循环状态的判断第二十七页，共51页。反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血周围循环衰竭经足量输液输血(sh xu)(sh xu)无明显改善或暂时稳定后再次出现无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb Hb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红持续增高网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高持续或再次增高出血(ch xi)是否停止的判断第二十八页，共51页。临床与实验室检查提供的线索 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病变 饮酒或服药史 血常

12、规 大便潜血 肝功能 肾功能 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对(judu)禁忌证。X线钡餐检查：出血停止和病情基本为稳定数天后进行。其他检查：选择性动脉造影（出血量0.5ml/分），准确率可达7095、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血出血(ch xi)的病因诊断第二十九页，共51页。预后(yhu)不良危险性增高主要因素 高龄(golng)患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量

13、大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第三十页，共51页。治 疗 一般急救(jji)措施 积极补充血容量 止血措施第三十一页，共51页。卧床休息保持呼吸道通畅(tngchng)吸氧禁食重症监护等一般(ybn)急救措施第三十二页，共51页。紧急(jnj)输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降改变体位出现晕厥、血压下降(xijing)(xijing)、心率加快、心率加快 失血性休克（收缩压低于失血性休克（收缩压低于90 mmHg90 mmHg（或（或较基础压下降较基础压下降(xijing)25%(xijing)25%）血红蛋白血红

14、蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%25%第三十三页，共51页。药物止血药物止血:缩血管药物：缩血管药物：血管加压素：血管加压素：0.2u/0.2u/分分-0.4u/-0.4u/分静脉分静脉滴注滴注 ，止血后，止血后0.1u/min0.1u/min。副作用：腹痛、血压。副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。生长抑素：生长抑素：奥曲肽奥曲肽 首剂首剂0.1mg iv0.1mg iv，25-50ug/h25-50ug/h静脉维持。静脉维持。思他宁思他宁 ：半减期短，首剂半减期短，首剂250ug250ug，iviv，继以，继以25

15、0ug/h250ug/h维持。维持。扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油0.6mg0.6mg，每，每3030分分钟舌下含服。钟舌下含服。联合联合(linh)(linh)用药：血管加压素用药：血管加压素+硝酸硝酸甘油甘油 食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血的止血措施第三十四页，共51页。气囊压迫止血：气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管经鼻腔或口插入三腔二囊管 胃囊压胃囊压250ml300ml，食管囊压食管囊压100ml150ml，持续压迫不能超过持续压迫不能超过24小时，小时，并发症：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，并发症：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，

16、心律失常等。心律失常等。内镜治疗：内镜治疗：硬化剂注射，套扎。并发症：局部溃疡、出血、硬化剂注射，套扎。并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕穿孔、瘢痕(bn hn)狭窄。狭窄。外科治疗：外科治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术第三十五页，共51页。（1）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物(yow)：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠第三十六页，共51页。（2）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血(zh xu)适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张第三十七页，共51页。食管食管(

17、shgun)静脉曲张内镜下套静脉曲张内镜下套扎治疗扎治疗第三十八页，共51页。(三三三三)非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见 1.1.去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：8mg8mg的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml100ml中分中分中分中分次口服收缩小动脉，作用短暂。或通过胃管吸净胃内容物后注入次口服收缩小动脉，作用短暂。或通过胃管吸净胃内容物后注入次口服收缩小动脉，作用短暂。或通过胃管吸净胃内容物

18、后注入次口服收缩小动脉，作用短暂。或通过胃管吸净胃内容物后注入4 4的的的的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml150ml含去甲肾上腺素含去甲肾上腺素含去甲肾上腺素含去甲肾上腺素8 812mg12mg的生理盐水，停留的生理盐水，停留的生理盐水，停留的生理盐水，停留30min30min后吸出，每后吸出，每后吸出，每后吸出，每1 12h2h重复重复重复重复1 1次。次。次。次。2.2.抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药:当当当当PHPH6 6时血小板才

19、发挥止血作用时血小板才发挥止血作用时血小板才发挥止血作用时血小板才发挥止血作用 质子泵抑制剂：奥美拉唑，质子泵抑制剂：奥美拉唑，质子泵抑制剂：奥美拉唑，质子泵抑制剂：奥美拉唑，80mg80mg静注后，以静注后，以静注后，以静注后，以8mg/h8mg/h维持维持维持维持(wich)(wich)静电静电静电静电7272小时；小时；小时；小时；H2 H2受体阻断剂：雷尼替丁受体阻断剂：雷尼替丁受体阻断剂：雷尼替丁受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D300mg/D，法莫替丁，法莫替丁，法莫替丁，法莫替丁40-40-80mg/D80mg/D iv iv。3 3、血管加压素、血管加压素、血管加压素、血管加压

20、素 10-20U 10-20U，iviv，继以，继以，继以，继以0.2-0.4u/min0.2-0.4u/min维持维持维持维持(wich)(wich)。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞：奥曲酞：奥曲酞 0.1mg iH Q8h 0.1mg iH Q8h 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 其他(qt)病因所致上消化道大量出血的止血措施第三十

21、九页，共51页。胃镜治疗：胃镜治疗：胃镜治疗：胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：活动性出血或暴露血管：活动性出血或暴露血管：活动性出血或暴露血管：喷洒喷洒喷洒喷洒(pns)(pns)止血药止血药止血药止血药-去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液 局部注射局部注射局部注射局部注射-于出血灶中及周边黏膜下注射于出血灶中及周边黏膜下注射于出血灶中及周边黏膜下注射于出血灶中及周边黏膜下注射1 1：1000010000肾上腺素或硬肾上腺素或硬肾上腺素或硬肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点化剂，多点注射，每点化剂，多点注射，每点化剂，

22、多点注射，每点0.5ml0.5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血第四十页，共51页。第四十一页，共51页。止血夹止血夹-活动性血管性出血尤其活动性血管性出血尤其(yuq)有效有效第四十二页，共51页。第四十三页，共51页。内镜下止血内镜下止血(zh xu)钳止钳止血血(zh xu)治疗治疗第四十四页，共51页。内镜下注射内镜下注射(zhsh)治疗示治疗示意图意图第四十五页，共51页。内镜下热探头内镜下热探头(tn tu)治疗示意图治疗示意图第四十六页，共5

23、1页。热探头热探头(tn tu)第四十七页，共51页。手术治疗手术治疗 A、经内科药物、经内科药物(yow)治疗、内镜治疗出血不止者治疗、内镜治疗出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过、输血总量超过1600ml仍不能止血者仍不能止血者 D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E、原发病灶须予切除者，如胃癌、原发病灶须予切除者，如胃癌介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并进行血管介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并进行血管栓塞治疗栓塞治疗第四十八页，共51页。急性消化道出血急性

24、消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质急诊内镜、明确出血灶、出血性质静脉曲张性出血（食管、胃底）静脉曲张性出血（食管、胃底）非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血组织粘合剂组织粘合剂或硬化止血或硬化止血 局限性出血（局限性出血（F Ia IbF Ia Ib）血管残端血管残端(F-IIa(F-IIa）广泛性、大动广泛性、大动脉出血脉出血止血后，止血后，首选注射或金属止血夹首选注射或金属止血夹 内科保守治疗内科保守治疗 食管脉曲张立即进入食管脉曲张立即进入 次选其他方法次选其他方法 或立即手术或立即手术 S-EEE S-EEE治疗计划治疗计划 （硬化或结扎）（硬化或结扎）胃底静脉曲张进行栓胃底静脉曲

25、张进行栓 塞治疗塞治疗 成功则保守治疗，失败则手术成功则保守治疗，失败则手术 （溃疡（溃疡(kuyng)(kuyng)：治疗溃疡：治疗溃疡(kuyng)+(kuyng)+根除根除HPHP）第四十九页，共51页。六、出血六、出血(ch xi)程度的临床分级（程度的临床分级（2005年）年）程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度(zhn d)8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20）眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （全身总量 的30以上）尿闭 模糊昏迷 水肿 第五十页，共51页。复习(fx)思考题上消化道大出血的紧急处理原则和主要(zhyo)处理措施。第五十一页，共51页。