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1、上消化道出血主任医师主任医师 蹇志平蹇志平讲授目的和要求1. 掌握上消化道出血的常见病因。2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则。3. 了解上消化道出血的主要诊断方法。讲授主要内容定义病因临床表现诊断标准治疗 据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病率为50150/10万，病死率为6%-10%。定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病
2、变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病消化性溃疡贲门粘膜撕裂症血管异常食管胃静脉曲张其它诊断上消化道癌症上消化道糜烂505620775 常见病因1、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便
3、量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉; n B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；n 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，即为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致3、急性胃黏膜病变（应激相关胃粘膜损伤） 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展， 约45日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和
4、黑便。4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。其他： 食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征） 胃底血管瘤胃底血管瘤 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破 裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破
5、入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤 过敏性紫癜患者肠道表现过敏性紫癜患者肠道表现临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症 1呕血与黑便 幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便 幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血 呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块 黑便颜色 柏油样 暗红色 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕
6、厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、贫血和血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常4、发热 T38.5C 3-5天 5、氮质血症 BUN 肠源性氮质血症 24-48h达高峰 17.9 mmol/L ， 若活动性出血已停止，且血容量已补足而尿量仍少 ，则应考虑肾功能衰竭（肾前性）诊断标准 上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计上消化道大量出血诊断的确立呕血
7、、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和
8、尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病变 饮酒或服药史 血常规 大便潜血 肝功能 肾功能 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。 X线钡餐检查： 其他检查：选择性动脉造影（），准确率可达7095 、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血出血的病因诊断预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全
9、、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克（ 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% 药物止血: 缩血管药物： 扩血管药物：硝酸甘油0.6mg，每30分钟舌下含服。 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施气囊压迫止血气囊压迫止血： 经鼻腔或口插入三腔二囊管 胃囊压250ml300ml， 食管囊压100ml150ml
10、， 持续压迫不能超过24小时， 并发症：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，心律失常等。 内镜治疗：内镜治疗： 硬化剂注射，套扎。并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄。 外科治疗：外科治疗： 介入治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（1）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠（2）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张食管静脉曲张内镜下套扎治疗食管静脉曲张内镜下套扎治疗通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入
11、150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。 内镜治疗：内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 其他病因所致上消化道大量出血的止血措施孟氏液 止血夹止血夹-活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效内镜下止血钳止血治疗内镜下止血钳止血治疗内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图手术治疗手术治疗 A、经内科药物治疗、内镜治疗出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过1600ml仍不能止血者 D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E、原发病灶须予切除者，如
12、胃癌介入治疗介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并进行血管栓塞治疗 急性消化道出血急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质静脉曲张性出血（食管、胃底） 非静脉曲张性出血组织粘合剂或硬化止血 局限性出血（F Ia Ib） 血管残端(F-IIa） 广泛性、大动脉出血止血后， 首选注射或金属止血夹 内科保守治疗 食管脉曲张立即进入 次选其他方法 或立即手术 S-EEE治疗计划 （硬化或结扎） 胃底静脉曲张进行栓 塞治疗 成功则保守治疗，失败则手术 （溃疡：治疗溃疡+根除HP） 六、出血程度的临床分级六、出血程度的临床分级（2005年）年）程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿 复习思考题上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施。