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1、2008 AHA2008 AHA顽固性高血压的诊顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议解读断、评估和治疗建议解读临床指南解读系列讲座Hypertension,2008,51:1403-141910/27/202210/27/20221 1危险因素阶段 靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段 高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗死脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡临临 床床 心心 血血 管管 事事 件件 链链10/27/202210/27/20222 2Diseases Attributable to HypertensionDiseas
2、es Attributable to HypertensionHYPERTENSIONGangrene of the Lower ExtremitiesHeart FailureLeft Ventricular HypertrophyMyocardial InfarctionHypertensive EncephalopathyAortic AneurymBlindnessChronic Kidney FailureStrokePreeclampsia/EclampsiaCerebral HemorrhageCoronary Heart DiseaseAdapted from Dustan H
3、P et al.Arch Intern Med.1996;156:1926-1935下肢坏疽先兆子痫/子痫高血压脑病10/27/202210/27/20223 3 高血压发展至左室肥厚和心衰的进程舒张期舒张期功能障碍功能障碍收缩期收缩期功能障碍功能障碍心力心力衰竭衰竭死亡死亡高血压高血压肥胖肥胖糖尿病糖尿病吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病左心室重构左心室重构亚临床亚临床左心室功能障碍左心室功能障碍显性心力衰竭显性心力衰竭时间（数十年）时间（数十年）时间（数月）时间（数月）Vasan RS,Levy Intern Med.1996;56:1789-1796.左室左室肥厚肥厚心肌心肌梗死梗死1
4、0/27/202210/27/20224 4知晓率知晓率知晓率知晓率治疗率治疗率治疗率治疗率 控制率控制率控制率控制率 1991199119911991年年年年 26.6%26.6%26.6%26.6%12.2%12.2%12.2%12.2%2.9%2.9%2.9%2.9%2002200220022002年年年年30.2%30.2%30.2%30.2%24.7%24.7%24.7%24.7%6.1%6.1%6.1%6.1%“中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查”(2002)”(2002)公布的高血压人群资料公布的高血压人群资料
5、公布的高血压人群资料公布的高血压人群资料简介简介n n美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）高血压研究专业教育）高血压研究专业教育委员会于委员会于20082008年年4 4月发布顽固性高血压诊断、月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议评估和治疗建议(Hypertension,2008,51:1403-1419)(Hypertension,2008,51:1403-1419)n n顽固性高血压顽固性高血压（Resistant HypertensionResistant Hypertension）也）也称为难治性高血压称为难治性高血压10/27/202210/27/20226 6诊断诊断n n
6、定义定义：使用包括一种利尿剂在内的：使用包括一种利尿剂在内的3 3种及以上种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（顽固性高血压（r resistant hypertensionesistant hypertension ）n n患者特征患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等黑人、女性等n n控制不佳的高血压（控制不佳的高血压（uncontroll
7、ed uncontrolled hypertensionhypertension）不是顽固性高血压，其中包）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理括药物依从性不佳和治疗方案不合理10/27/202210/27/20227 7顽固性高血压常见情况顽固性高血压常见情况n n遗传、年龄（遗传、年龄（7575岁难控制）岁难控制）n n疗效不佳原因（假性顽固性高血压）疗效不佳原因（假性顽固性高血压）n n测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带n n患者治疗依从性差（患者治疗依从性差（40%40%）n n白大衣效应（白大衣效应（white
8、-coat effectwhite-coat effect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约高。其检出率约20%30%20%30%n n生活方式因素生活方式因素n n肥胖肥胖n n高盐饮食高盐饮食n n长期过量饮酒长期过量饮酒n n药物相关因素：可使血压升高的药物有药物相关因素：可使血压升高的药物有n n非甾体抗炎药非甾体抗炎药n n交感神经兴奋剂：可卡因交感神经兴奋剂：可卡因n n糖皮质激素和盐皮质激素糖皮质激素和盐皮质激素n n口服避孕药口服避孕药n n红细胞生成素红细胞生成素n n草药：麻黄、甘草等草药：麻黄、甘草等10/27/20
9、2210/27/20228 8顽固性高血压常见情况顽固性高血压常见情况n n继发性高血压继发性高血压n n睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示研究显示83%83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，性多于女性。机制为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高增加和体液潴留共同导致血压升高n n原发性醛固酮增多症：远比想象中常见原发性醛固酮增多症：远比想象中常见n n高血压人群原醛
10、占高血压人群原醛占6.1%6.1%（600600例）。值得注意的是很多例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚而发生血钾异常较晚n n顽固性高血压原醛占顽固性高血压原醛占20%20%10/27/202210/27/20229 9顽固性高血压常见情况顽固性高血压常见情况n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n占高血压人群的占高血压人群的0.1%0.6%0.1%0.6%，n n阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗大汗n n约约50%50%的患者表现
11、为持续性高血压，漏诊率高的患者表现为持续性高血压，漏诊率高n n测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性性99%99%，特异性，特异性89%89%，是最好的检查手段，是最好的检查手段n n库欣综合征库欣综合征n n有有70%90%70%90%患者为高血压，其中约患者为高血压，其中约17%17%为顽固性高血为顽固性高血压压n n常用的降压药物效果不佳常用的降压药物效果不佳n n外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压n n最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普最有效药物是盐皮质激素受体
12、拮抗剂，即螺内酯和依普利酮利酮10/27/202210/27/20221010顽固性高血压常见情况顽固性高血压常见情况n肾实质病变肾实质病变n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n心导管核查，心导管核查，20%20%高血压患者有单侧或双侧肾高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞动脉狭窄（阻塞70%70%）n n美国人美国人90%90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎年，年轻人多为大动脉炎n糖尿病糖尿病10/27/202210/27/20221111评估评估n n评估程序评估程序n n确认对治疗抵抗确认对治疗抵抗n n一般患者诊所血压一般患者诊所血压140/
13、90mmHg140/90mmHg，糖尿病或肾病血压，糖尿病或肾病血压130/80mmHg130/80mmHgn n3 3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量量n n诊所血压达标，但用了诊所血压达标，但用了4 4种或以上降压药治疗种或以上降压药治疗n n除外假性抵抗除外假性抵抗n n是否依从是否依从n n排除白大衣效应排除白大衣效应10/27/202210/27/20221212评估评估n n评估程序n明确生活方式因素明确生活方式因素n明确药物影响明确药物影响n筛查继发性高血压筛查继发性高血压n治疗药物的调整治疗药物的调整n转至高血压专家
14、转至高血压专家10/27/202210/27/20221313评估评估n n血压的正确测量n规范的血压测量技术：休息规范的血压测量技术：休息至少至少5min5min；坐在带靠背的椅；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围子上；用合适的袖带至少围绕上臂的绕上臂的80%80%；袖带与心脏；袖带与心脏同一水平；至少测量同一水平；至少测量2 2次，间次，间隔至少隔至少1min1min，然后取平均值。，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高测量双上肢血压，以血压高的一侧为准的一侧为准10/27/202210/27/20221414评估评估n n仔细的体格检查n眼底检查眼底检查n颈动脉杂音，腹主动脉及股动
15、脉杂音提示颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄存在动脉狭窄n股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提示存在主动脉缩窄示存在主动脉缩窄n库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛区脂肪沉积等表现区脂肪沉积等表现n n动态血压检测10/27/202210/27/20221515评估评估n n生化指标检查生化指标检查n n顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等n n测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外测定清晨卧立
16、位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛原醛n n测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤n n影像学检查：如超声、螺旋影像学检查：如超声、螺旋CTCT、肾动脉造影、肾动脉造影等等10/27/202210/27/20221616治疗推荐治疗推荐n n改善依从性：如联合应用每天只需服用改善依从性：如联合应用每天只需服用1 1次的次的长效药物；此外还应考虑价格等因素长效药物；此外还应考虑价格等因素n n非药物治疗非药物治疗n n减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻10kg10kg，血压可下降血压可下降n n体力活动：规律的有
17、氧运动体力活动：规律的有氧运动n n高纤维低脂饮食高纤维低脂饮食n n限盐限酒限盐限酒n n继发性高血压治疗原发病继发性高血压治疗原发病10/27/202210/27/20221717治疗推荐治疗推荐n n药物治疗药物治疗n n停用可引起血压升高的药物停用可引起血压升高的药物n n利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮n n联合用药联合用药n n醛固酮受体拮抗剂：螺内酯醛固酮受体拮抗剂：螺内酯n n对原醛有效对原醛有效n n提高部分顽固性高血压的血压控制率提高部分顽固性高血压的血压控制率n n不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。高钾血症发生率低
18、，但当与高钾血症发生率低，但当与ACEIACEI、ARBARB合用时或有糖尿合用时或有糖尿病应密切检测血钾病应密切检测血钾10/27/202210/27/20221818 地尔硫卓（1974）抗高血压药物发展史抗高血压药物发展史10/27/202210/27/20221919治疗策略降压药物的选择治疗策略降压药物的选择10/27/202210/27/20222020高血压的治疗高血压的治疗烟 运动不足 盐 饮酒 肥胖 紧张生活方式改变才可能治愈高血压。药物可以降低血压，但是不能彻底治愈控制高血压，我们控制高血压，我们义不容辞，任重而道远！义不容辞，任重而道远！降压药10/27/202210/27/2022212110/27/202210/27/20222222