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1、院内感染的防控策略1内容摘要院内感染的相关概念院内感染的流行病学院内感染的常见病因院内感染的防控策略特殊情况下的抗生素剂量调整2院内感染的相关概念Community-acquired infection(CAI)社区获得性感染Hospital-acquired infection(HAI)医院获得性感染Healthcare-associated infections(HCAI)医疗相关性感染3院内感染的相关概念社区获得性感染（CAI）：未接触医疗的患者在入院48小时内出现的感染。医院获得性感染（HAI）：入院48小时后出现的局部或全身感染。医疗相关性感染（HCAI）：1年内接受过医疗处置的入院
2、48小时内出现的感染。Siegman-Igra Y,Fourer B.Reappraisal of community-acquired bacteremia:a proposal of a new classification for the spectrum of acquisition of bacteremia.Clin Infect Dis 2002,34:143114Cardoso T,Almeida M,Friedman ND et al.Classification of healthcare-associated infection:a systematic review 1
3、0 years after the first proposal.BMC Med.2014,12:40.4院内感染的流行病学美国国家医疗安全网络(NHSN)调查2009-2010年医院获得性感染金黄色葡萄球菌(16%)、肠球菌(14%)、大肠杆菌(12%)、凝集酶阴性葡萄球菌(11%)、念珠菌(9%),肺炎克雷伯菌（8%)、绿脓假单胞菌(8%),和肠杆菌(5%)。40%是革兰氏阴性细菌,包括肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌。5院内感染的流行病学医院内获得性感染的致病菌中近20%是多重耐药菌。其中MASA(8.5%);耐万古霉素肠球菌(3%),产广谱内酰胺酶的肺炎克雷伯内酰胺酶的
4、肺炎克雷伯(2%)、大肠杆菌(2%)，肠杆菌(2%)，铜绿假单胞菌(2%)。National Healthcare Safety Network Team.Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcareassociated infections:summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention,20092010.Infect.Control
5、 Hosp.Epidemiol.2013，34(1)：114.6院内感染的流行病学2007-2010美国医院获得性感染的病人中，中心静脉相关的血行感染占40%,导尿管相关的尿路感染26%,手术部位感染23%，呼吸机相关性肺炎11%。Infect.Control Hosp.Epidemiol.2013，34(1)：114.7院内感染的常见疾病手术部位各种导管感染呼吸机相关肺炎8院内感染的防控策略减少医源性感染 医务人员手卫生介入性诊疗操作抗生素的合理应用天然耐药和获得性耐药肝肾功能不全时的药物剂量调整血液净化时的药物剂量调整9建立手消毒规范医疗机构的所有工作人员都应该对感染防控的原则、手消毒、个
6、人保护性措施、锐器的管理等方面进行培训。2012 10手消毒培训对病人和医务人员应进行手消毒的培训内容应包括：手消毒的益处、技巧、时机。如何合理的使用肥皂、水流及手巾。如何使用手消毒的设备。保持医务人员进行标准手消毒的作用。new 2012 new 2012 11以下情况应进行手消毒：在直接接触病人或护理之前直接接触病人或护理之后接触病人体液后其它接触病人的情况,可能会导致手成为污染摘除手套后。12易感人群做到：单人单品单用13长期留置导尿按照患者的个人情况选择尿管的型号和材质年龄过敏史性别尿路感染史病人偏好和舒适留置导尿史14长期留置导尿留置导尿应该由医务工作者遵照无菌原则进行，不常规膀胱冲
7、洗。长期留置尿管患者:不进行常规抗生素预防；只有在出现尿路感染的症状或留置导尿时存在尿路损伤的情况下考虑应用抗生素。201215血管内装置医务人员应当及时评估及处理血管内装置的情况。在留置外周静脉血管通路前穿刺点应该用70%的酒精消毒。疑似导管相关感染，做管尖培养。在出院之前,应该教病人和他们的护理人员如何使用及预防血管内装置的感染。16呼吸机相关性肺炎（VAP）1-7天即开始发生，大多数病人为上机的5-7天发生，多为藉生菌，易发展成多重耐药，毒力不强，清除困难，尽量从无创开始，早上机、早撤机，尽可能从无创有创无创序贯，减少机械通气时间，尽量避免无指征、强联合使用抗生素，危及生命的可采取“降阶
8、梯”。17抗生素的合理应用选择敏感抗生素，避免应用天然/获得性耐药的药物血药浓度监测的必要性血中游离的药物决定抗菌的活性特殊情况下的抗生素应用注意事项肝肾功能不全血液净化18天然耐药与获得性耐药细菌耐药性指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为获得耐药性和天然耐药性。获得耐药性多为抗菌药物使用不当，而筛选出的。19G+菌的天然耐药20G-菌的天然耐药21真菌的天然耐药221.开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌2.4872h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性 布鲁塞尔)重症感染性疾病的经验治疗 -降阶梯治疗231.一步到位，不要
9、越位2.经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定3.适用于严重或危及生命的患者，一般不适用CAP 阿姆斯特丹)感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗降阶梯治疗降阶梯治疗重症感染性疾病的经验治疗 -降阶梯治疗241.“序贯治疗”：亦称“转换治疗”或“降级治疗”。2.方法：短疗程静脉抗菌药物治疗，好转后改为口服，可用同一种药，亦可同一类药。3.优点：减少痛苦，节约资源。重症感染性疾病的经验治疗 -序贯治疗251、根据感染发生的场所、发病年龄、基础疾病、感染部位、用药历史，估计致病菌种类，作经验治疗。2、根据经济状况等，选择适当的抗生素。3、确定科学给药方法和途径 降阶梯疗法或序惯疗法
10、4、规范用药5、查到病原菌后根据药敏用药重症感染性疾病的经验治疗 -小结26表观分布容积(apparent volume of distribution,Vd)当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd=给药量生物利用度/血浆药物浓度 Vd可用L/kg体重表示针对标准化的个体来讲，Vd应该是个常数。27血药浓度监测的必要性抗生素作用于机体，遵从量-效关系原理，其抗菌活性取决于血浆浓度，尤其是游离的血浆浓度；血中游离的和与血浆蛋白结合的药物，处于一种动态平衡状态；当Vd已知时，可根据血浆浓度来推算体内外来化合物的总量，反之亦然。28特殊情况下抗生素应用注意肝肾功能不
11、全血液净化矛盾：矛盾：担心会加重器官损伤；担心会加重器官损伤；血药浓度会增大；血药浓度会增大；血药浓度不够。血药浓度不够。29治疗药物监测（TDM）血药浓度与药效或毒性反应关系密切的药物药物代谢的个体差异大或代谢呈非线性关系的药物某些病理状况（肝、肾功能不全）药物间的相互作用（联合用药时）长期用药中毒症状与疾病本身症状不易区分时30根据肌酐清除率来决定用药剂量肾功能不全时，根据肌酐清除率调整肾通道代谢药物，是目前业界的共识，但肌酐清除率不能代替药物清除率；根据肌酐清除率来决定用药剂量“不科学不科学”，病原微生物的致病强度不会因病人病情重抑或是合并肾功能不全而减弱；可通过其他其他途径代偿。未开展
12、血药浓度监测前31根据肌酐清除率，决定万古霉素的使用剂量男（男（ml/min/kgml/min/kg）：）：CcrCcr（140140年龄）年龄）/（0.8140.814肌酐）肌酐）(肌酐肌酐umol/L)umol/L)女（女（ml/min/kgml/min/kg）：）：CcrCcr（140140年龄）年龄）/（0.960.96肌酐）肌酐）(肌酐肌酐umol/Lumol/L)32邹*，男，81岁，无尿，慢性肾脏病5期，血培养MRSA，体温37.5。持续CRRT治疗中，肌酐570umol/L,负荷剂量，维持剂量0.5g qd，3d 后复查万古霉素谷浓度 4.85 ug/ml，调整剂量 0.5g
13、q12h，3d复查万古霉素谷浓度，体温降至正常。监测血药浓度指导万古霉素的使用剂量33宋*，女，30岁，子痫、脓毒症，CRRT治疗中。Ccr（14030）/（0.96190）(肌酐 9.3mg/kg/d70kg=651 mg/d剂量：0.5g q12h，3d后万古霉素峰浓度28.91 ug/ml，万古霉素谷浓度24.37 ug/ml，调整剂量0.5g qd，2d后万古霉素谷浓度12.51 ug/ml。感染控制。监测血药浓度指导万古霉素的使用剂量34分娩第分娩第1515天，呼吸衰竭、氧合状况差，天，呼吸衰竭、氧合状况差，脱机困难，合用万古霉素日脱机困难，合用万古霉素日(因肾功不因肾功不全全)3)
14、3天，双肺弥漫阴影天，双肺弥漫阴影双肺弥漫阴影除肺部感染外，双下肢、双肺弥漫阴影除肺部感染外，双下肢、躯干低垂部位水肿，病人伴心衰存在，躯干低垂部位水肿，病人伴心衰存在，行行CRRTCRRT，3 3天净除水天净除水10000ml,10000ml,脱机脱机血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度9 9天天监测血药浓度指导停药35血药浓度监测的局限性监测的是总浓度，并非药物的游离浓度，游离药物才能发挥作用；某些药物的代谢产物有药理作用或毒性作用；不同药物的分布容积差别很大，对血药浓度的影响很大。36血液净化时的药物浓度调整透析：小分子药物、未与蛋白结合的药物易于清除；滤过：中分子、未与蛋白结合的药物易于清
15、除；血浆置换：血浆中所有的药物均能被清除，但组织中的药物则无法清除，向血中移行后，方可被清除。37药物与蛋白结合取决于下列因素1.药物与蛋白质的亲和力2.药物浓度3.蛋白质浓度4.结合部位上是否有其他物质存在38CRRT病人万古霉素用量39影响药物CRRT清除的因素药物的代谢途径，蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性、药物消除方式等。万古霉素（1448Da），传统透析膜支持分子量小于500Da的药物透过，但CRRT的高通量半透膜具的孔径可达20000-30000Da，对非结合的药物清除率高。Vancomycin pharmacokinetics during high-volume continuous venovenous hemofiltration in critically ill septic patients.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2014;158(1):65-72.40血液净化时万古霉素的应用剂量需要调整！41感谢聆听！42