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1、心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征n n心衰心衰心衰心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量运动耐量运动耐量运动耐量下降下降下降下降)
2、,),或是液体潴留或是液体潴留或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿)。n n并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此因此因此因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。心力衰竭的流行病学n n美国目前大约有美国目前大约有美国目前大约有美国目前大约有5 570 70 万患者，每年新诊断的心衰万
3、患者，每年新诊断的心衰万患者，每年新诊断的心衰万患者，每年新诊断的心衰超过超过超过超过55 55 万万万万 ，年死亡数为，年死亡数为，年死亡数为，年死亡数为3030万万万万n n住院心衰患者中有约住院心衰患者中有约住院心衰患者中有约住院心衰患者中有约80%80%年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于65 65 岁岁岁岁 n n院内死亡率：院内死亡率：院内死亡率：院内死亡率：5%8%5%8%，1 1年死亡率：年死亡率：年死亡率：年死亡率：25%30%25%30%1928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级 n n级：体力活动不受限制。一般的体力活级：体力活动不受限制。一般的体
4、力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。n n级：轻度体力限制。休息时毫无不适，级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。难或心绞痛。1928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级n n级：明显体力受限。休息时无症状，较级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。轻的体力活动即可产生症状。n n级：休息时已有心力衰竭的症状。任何级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。活动更可加重症状。心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n n2001年
5、年12月月,在美国心脏病学会在美国心脏病学会/美国美国心脏协会心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力制定的成人慢性心力衰竭衰竭(CHF)的治疗指南中的治疗指南中,首次提出了一首次提出了一种新的心力衰竭分期法种新的心力衰竭分期法 n n按疾病的发生发展过程按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为将心力衰竭分为A、B、C和和D共共4个阶段个阶段 心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n n新分期方法是对传统的心力衰竭新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分分级的补充级的补充,而不是替代而不是替代 n n此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展停止发展 心
6、力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n nA期期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存在发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状心衰症状 n nB期期:存在心脏结构的异常但无心衰症状存在心脏结构的异常但无心衰症状n nC期期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状有结构性心脏病并有或曾有心衰症状n nD D期期:难治性终末期心力衰竭患者难治性终末期心力衰竭患者Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardial
7、Infarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD DMyocardial InsultMyocardial DysfunctionRenin-Angiotensin-Aldosterone System Activation Sympathetic System ActivationR
8、educed System Perfusion Altered Gene Expression Apoptosis RemodelingComplex cascadePathogenesis of Heart Failure 诊断心衰的常规检查n n 胸片是心衰初步诊断的重要部分胸片是心衰初步诊断的重要部分胸片是心衰初步诊断的重要部分胸片是心衰初步诊断的重要部分 n n心脏超声是现在的心脏超声是现在的心脏超声是现在的心脏超声是现在的“金标准金标准金标准金标准”（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）
9、别问题）别问题）别问题）n n到目前为止，由美国和欧洲心脏到目前为止，由美国和欧洲心脏到目前为止，由美国和欧洲心脏到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的病协会推荐使用的病协会推荐使用的病协会推荐使用的BNPBNP或或或或NT-NT-proBNPproBNP是唯一用于诊断心力衰是唯一用于诊断心力衰是唯一用于诊断心力衰是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标竭的实验室检测指标竭的实验室检测指标竭的实验室检测指标n n胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP检测是诊断心衰的三大检测是诊断心衰的三大检测是诊断心衰的三大检测
10、是诊断心衰的三大常规常规常规常规充充血血性性心心力力衰衰竭竭X线检查线检查超声心动图超声心动图n n超声心动图是心衰最有用的诊断工具超声心动图是心衰最有用的诊断工具n n 能定量回答以下三个关键问题能定量回答以下三个关键问题:(1)左室左室射血分数射血分数(LVEF)是否降低是否降低?n n(2)左室结构是否异常左室结构是否异常?(3)是否存在能是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异常够解释患者临床表现的其他心脏结构异常?n n组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全能不全心电图心电图n n心电图可用于诊断心脏不同步心电图可用于诊断心脏不同步n n房
11、室不同步表现为房室不同步表现为PR间期延长间期延长,使左室充使左室充盈减少盈减少n n左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞,使右室收缩早于左室使右室收缩早于左室n n室内传导阻滞表现为室内传导阻滞表现为QRS时限延长时限延长(120 ms)NT-NT-proBNPproBNP 和和 BNPBNP对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，线，超声心动图超声心动图利钠肽利钠肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定2008 ESC 心衰指南心衰指南 Eu
12、r Heart J 2008;29:2388-2442脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 n n作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助n nB型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期压力(LVEDP)、体循环血管阻力(SVR)、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 n n能较好地反映左心室功能状态 氨基末端利钠肽前体氨基末端利钠肽前体NT-proBNPn nNT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水
13、平越高病变越严重，预后也越差n nNT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰n nNT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓度更高，检测的敏感性更高。和肽素和肽素(copepdin)n n是精氨酸加压素（）原的末端的一部分，含有个氨基酸的糖肽n n可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住院和死亡等预后的判断有很好的预测价值n n研究发现是心功能分级级患者病死率的最强预测因子心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)n n是大量存在于心肌细胞浆内的可溶性小分子细胞质蛋白，具有高度心肌特异性主要存在于心室n n是心肌细胞损伤的早期敏感指标n n是急性冠脉综合征患者死亡
14、、再梗死和发生心力衰竭的独立危险因素n n对心力衰竭的诊断及预后判断有较高应用价值心衰患者的评估心衰患者的评估n n心衰的危险因素心衰的危险因素n n患者的心脏结构改变和功能异常患者的心脏结构改变和功能异常n n心衰的病因心衰的病因n n评价患者的心功能状态评价患者的心功能状态n n评估患者的容量状态评估患者的容量状态n n预后评估预后评估心衰治疗的新理念心衰治疗的新理念n n从重视治疗转变到重视预防从重视治疗转变到重视预防n n治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略和改善
15、预后的策略心力衰竭心力衰竭(HF)的药物治疗的药物治疗可改善心力衰竭预后的药物可改善心力衰竭预后的药物1.1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)2.2.血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实经临床试验证实经临床试验证实经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后能够
16、改善心力衰竭患者的预后,即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。力衰竭的再住院率。力衰竭的再住院率。力衰竭的再住院率。可改善心力衰竭症状及能长期应用可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物的药物n n利尿剂利尿剂n n洋地黄类洋地黄类三类药物可加重三类药物可加重HF症状，在大多数症状，在大多数患者中应尽量避免使用患者中应尽量避免使用 n n 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常抗心律失常药具有强大的心脏抑制
17、及促心律失常抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响。存率没有明显不利影响。存率没有明显不利影响。存率没有明显不利影响。n n 钙通道阻滞剂可导致钙通道阻滞剂可导致钙通道阻滞剂可导致钙通道阻滞剂可导致HFHF恶化，且可增加心血管恶化，且可增加心血管恶化，且可增加心血管恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只
18、有具事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响血管选择性的药对生存率无不利影响血管选择性的药对生存率无不利影响血管选择性的药对生存率无不利影响n n 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和且减少利尿剂和且减少利尿剂和且减少利尿剂和ACEIACEI的效能，加重其毒性。的效能，加重其毒性。的效能，加重其毒性。的效能，加重其毒性。心力衰竭药物治疗的步骤心力衰竭药物治疗的步骤n n第第1 步使用利尿剂步使用利尿剂n n第
19、第2 步使用步使用ACEI 或或受体阻滞剂受体阻滞剂n n第第3 步使用步使用ACEI 和和受体阻滞剂受体阻滞剂n n第第4 步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或ARB推荐常规用药推荐常规用药 n n大多数心力衰竭患者应该常规大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物联种药物联合用药：利尿剂、合用药：利尿剂、ACEI或或ARB和和阻滞剂。阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。地位的证据是充分的。n n有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用疗，
20、直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。以预防水钠潴留再发。推荐常规用药推荐常规用药n n即使患者对利尿治疗的反应佳，即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和和阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。患者的长期预后。n n地高辛作为第四种药物可以在任何时候开地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，控制始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。心率和提高运动耐量。利尿剂利尿剂 Diuretics适应证适应证n n所有心力衰竭患
21、者，有液体潴留的证据或所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留原先有过液体潴留n n利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEI和和受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用利尿剂利尿剂 Diuretics特特 点点:n n可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）n n唯一能控制心衰患者的液体潴留唯一能控制心衰患者的液体潴留 n n合理应用是关键合理应用是关键利尿剂利尿剂 Diuretics制剂的选择制剂的选择 n n仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压n n有明显液体潴留，特别伴
22、有肾功能受损时有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米宜选用襻利尿剂，如呋噻米 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIn n已作为心衰治疗的基石和首选药物已作为心衰治疗的基石和首选药物 机机 制制：n n抑制抑制RASn n作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平高缓激肽水平 n n抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性；n n改善心肌重构改善心肌重构血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI适应证：适应证：n n所有收缩性心力衰竭患者必须应用所有收缩性心力衰竭患者必须应用所有收缩性心力衰竭患者必须应用所有
23、收缩性心力衰竭患者必须应用ACEIACEIn n包括无症状性心力衰竭，包括无症状性心力衰竭，包括无症状性心力衰竭，包括无症状性心力衰竭，LVEF45LVEF3mg/dl n n高血钾：高血钾：K+5.5mmol/L n n低血压：低血压：SBP90mmHgACEI的实际应用的实际应用 n n目前的证据显示不同目前的证据显示不同目前的证据显示不同目前的证据显示不同ACEI ACEI 药物对症状或存活的药物对症状或存活的药物对症状或存活的药物对症状或存活的作用没有差别作用没有差别作用没有差别作用没有差别 n nACEI ACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐起始采用小剂量，如果可以耐受随后
24、逐渐起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量加量加量加量 n n在治疗开始后，应每在治疗开始后，应每在治疗开始后，应每在治疗开始后，应每1-21-2周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾 n nACEIACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量不断增加剂量直到设定的目标剂量不断增加剂量直到设定的目标剂量不断增加剂量直到设定的目标剂量 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB n
25、n阻断经阻断经ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的AngII和和AT1受体结合受体结合n n代表药物：氯沙坦，缬沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦，坎地沙坦坎地沙坦n n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者不良反应的心衰患者n n亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用小心应用 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB n nARBARB是是是是ACE IACE I的良好替代的良好替代的良好替代的良好替代n nCHARM CHARM 等试验的结果等试验的结果等试验的结果等试验的结果,提高了提高了提高了提高了ARB ARB 类药物在
26、类药物在类药物在类药物在心衰治疗中的地位心衰治疗中的地位心衰治疗中的地位心衰治疗中的地位,尤其是坎地沙坦和缬沙坦降尤其是坎地沙坦和缬沙坦降尤其是坎地沙坦和缬沙坦降尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确低死亡率和病残率的证据较为明确低死亡率和病残率的证据较为明确低死亡率和病残率的证据较为明确n n尚无临床研究证实尚无临床研究证实尚无临床研究证实尚无临床研究证实ARBARB治疗心衰优于治疗心衰优于治疗心衰优于治疗心衰优于ACEI,ACEI,至至至至多只是与多只是与多只是与多只是与ACE IACE I疗效相当疗效相当疗效相当疗效相当n n目前的指南仍然推荐目前的指南仍然推荐目前的指南
27、仍然推荐目前的指南仍然推荐ARB ARB 作为对因咳嗽或血管性作为对因咳嗽或血管性作为对因咳嗽或血管性作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受水肿而不能耐受水肿而不能耐受水肿而不能耐受ACE I ACE I 时的替代药物时的替代药物时的替代药物时的替代药物ACEI与与ARB联合应用可改善预后联合应用可改善预后n n研究提示联用能够进一步降低心衰的再住研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室院率和缩小左心室,进一步改善患者的预后进一步改善患者的预后n n 另一些研究则提示联用会增加不良反应的另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率发生率n n指南都不建议指南都不建议ACEI、ARB和醛固
28、酮受体和醛固酮受体拮抗剂联用拮抗剂联用受体阻滞剂受体阻滞剂-Blockersn n阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑塑 n n长期长期应应用可以改用可以改善善心衰的心衰的症状症状，提提高运动高运动耐量，耐量，生活质量生活质量n n降低降低死亡率或死亡和住院的联合死亡率或死亡和住院的联合危险危险 COPERNICUS:Effect on Mortality35%22ndCongressofEuropeanSocietyofCardiology,August2000-Blockers适应症：适应症：n n所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYH
29、A心功心功能能、级患者级患者n nLVEF40%,病情稳定者，均必须应病情稳定者，均必须应用用-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受耐受-Blockersn n在在ACEI、利尿剂基础上加用，也可与洋地、利尿剂基础上加用，也可与洋地黄合用黄合用n n3 种种阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛缓释美托洛尔和卡维地洛 阻滞剂的实际应用n n大多数患者（大多数患者（85%）能够耐受短期和长期）能够耐受短期和长期的的阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量大剂量 n n达最大耐受量或目标剂
30、量后长期维持，不达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量按照患者的治疗反应来确定剂量-Blockers n n不能用于不能用于“抢救抢救”急性心力衰竭，包括难急性心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。治性心力衰竭需静脉给药者。n nNYHA心功能心功能级患者，需待病情稳定级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定恒定）后，在严密监护下由专科医师指导）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应用。-Blockers禁忌证禁忌证 n n支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾病，n n心动过缓心动过缓(HR60次次/分分)n n二
31、度及以上房室传导阻滞（除非已安装起二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）搏器）n n有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用能应用阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI的先后次序的先后次序n nCIBIS-研究比较了先用研究比较了先用 受体阻断药或受体阻断药或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，其主先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，其主要临床终点和二级终点均未见显著差异要临床终点和二级终点均未见显著差异n n孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用n n应用次序应根据临床情况作出决定应用次序应根据临床情况作出决定 醛固酮醛固酮 保钠排钾
32、保钠排钾致低钾，低镁致低钾，低镁 心肌重塑心肌重塑心肌纤维化心肌纤维化加重心加重心衰衰 n n长期应用长期应用ACEI，存在，存在“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”，ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一进一 步抑制醛固酮的有害作用步抑制醛固酮的有害作用 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 aldosteronealdosterone antagonist antagonist 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 n n螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。n n在一项大规模，长期试验中，在在一项大规模，长期试验中，在NYHA 级或级或级且最近有住院史
33、的患者中，在级且最近有住院史的患者中，在ACEI 的基础上联合应用低剂量的螺内酯的基础上联合应用低剂量的螺内酯（起始剂量（起始剂量12.5mg/d）。结果显示，）。结果显示，2 年中死亡的危险从年中死亡的危险从46%降至降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降），因心衰住院率下降35%，心功，心功能分级提高能分级提高 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n适用于中、重度心力衰竭适用于中、重度心力衰竭(NYHA 心功能心功能级、级、IV级级)患者。常用螺内酯、依普利患者。常用螺内酯、依普利酮酮n n密切检测血钾、肾功能密切检测血钾、肾功能n n依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研依普利酮治疗轻度收
34、缩性心力衰竭患者研究（究（EMPHASIS-HF），轻度心衰（心功），轻度心衰（心功能能II级）同样显著获益级）同样显著获益醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率缩性心力衰竭患者的生存率n n依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究(EplerenoneEplerenone in mild patients in mild patients hospitalization and hospitalization and survI
35、valsurvIval study study inheartinheart failure failure，EMPHASIS-HF)EMPHASIS-HF)n n入选入选入选入选2 737 2 737 例纽约心功能分级例纽约心功能分级例纽约心功能分级例纽约心功能分级(NYHA)(NYHA)级、级、级、级、左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)35%(LVEF)35%心力衰竭患者，心力衰竭患者，心力衰竭患者，心力衰竭患者，在标准化治疗基础上应用依普利酮在标准化治疗基础上应用依普利酮在标准化治疗基础上应用依普利酮在标准化治疗基础上应用依普利酮 50 mg/d 50
36、mg/d，随访平均随访平均随访平均随访平均21 21 个月个月个月个月依普利酮可以改善轻度收缩性心力依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率衰竭患者的生存率n n结果与安慰剂相比结果与安慰剂相比:心血管死亡和住院联合心血管死亡和住院联合风险显著降低风险显著降低37%n n其中心血管死亡风险降低其中心血管死亡风险降低24%n n心衰住院率降低心衰住院率降低42%n n血钾血钾 5.5 mmol/L 的比率增高的比率增高 (11.8%比比7.2%，P 0.001)洋地黄制剂 digitalis n n药理作用药理作用正性肌力作用正性肌力作用 抑制抑制Na-K-ATP酶酶细胞内细胞内Na，K
37、Na、Ca交换交换 细胞内细胞内Ca2+副交感传入神经副交感传入神经Na-K-ATP酶抑制酶抑制中中枢神经系统下达的交感兴奋性枢神经系统下达的交感兴奋性肾肾Na-K-ATP酶抑制酶抑制肾脏分泌肾素肾脏分泌肾素洋地黄制剂洋地黄制剂 digitalisn n用于用于利尿剂和神经内利尿剂和神经内分分泌拮抗剂泌拮抗剂治治疗疗后后仍仍有有症状症状的患者的患者n n心室腔扩大心室腔扩大n n合并快速心房颤动合并快速心房颤动n n联合应用联合应用受体阻滞剂控制运动期间心室受体阻滞剂控制运动期间心室率更有效率更有效 洋地黄n n地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改善地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改善临床症状临
38、床症状n n在不影响患者生存率的情况下降低因心在不影响患者生存率的情况下降低因心 衰住院的危险衰住院的危险n n洋地黄由洋地黄由类适应征变为类适应征变为a 类适应征类适应征 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药环腺苷酸（环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药）依赖性正性肌力药的静脉应用的静脉应用 包括：（包括：（1）肾上腺素能激动剂：如多巴肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；（酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制剂，如米力）磷酸二酯酶抑制剂，如米力农农非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n n通过升高细胞内通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，缩力，兼有扩
39、张外周血管作用，n n短期应用有良好的血流动力学效应，长期短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或预后，反而增加死亡应用不能改善症状或预后，反而增加死亡率率 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n n不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉滴不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉滴注注n n对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭术后心肌抑制所致的急性心力衰竭n n难治性心力衰竭可短期应用难治性心力衰竭可短期应用35d新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n n欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2005 指南和指南和2008
40、 更新更新指南，以及指南，以及2009 美国心脏病学会美国心脏病学会 美国美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的心衰的a 类推荐类推荐n n左西孟旦左西孟旦(levosimendan)：是一种钙：是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白白C促进心肌收缩促进心肌收缩新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n n通过激活通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩张，敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯酶效应酶效应n n有效增强心肌收缩力，有效增强心肌收缩
41、力，增加心输出量，增加心输出量，但但不增加心肌耗氧量，不增快心率不增加心肌耗氧量，不增快心率n n血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用用新型血管扩张药新型血管扩张药-重组人脑钠肽重组人脑钠肽n n重组人脑钠肽重组人脑钠肽(rhBNP)国外同类药物名国外同类药物名称为奈西立肽称为奈西立肽(nesiritide)n n主要药理作用是主要药理作用是1.扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉(包括冠包括冠脉脉),从而降低前、后负荷从而降低前、后负荷 2.促进钠排泄促进钠排泄,有一定利尿作用有一定利尿作用;3.抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统醛
42、固酮系统和交感神经系统,阻滞心衰中阻滞心衰中的恶性循环。的恶性循环。n n推荐短期应用于急性失代偿性心衰推荐短期应用于急性失代偿性心衰减慢心率可以改善心衰患者的预后减慢心率可以改善心衰患者的预后n n伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后(Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT)研究研究n n对对37 个国家个国家6 505 例心率例心率70 次次/分的分的中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均随访加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均
43、随访23 个月个月减慢心率可以改善心衰患者的预后减慢心率可以改善心衰患者的预后n n与安慰剂相比，主要终点与安慰剂相比，主要终点(心血管死亡或心心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点力衰竭住院的复合终点)降低降低18%(P 0.0001)，因心力衰竭死亡或住院的风，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低险均降低26%n n证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益伊伐布雷定能带来进一步获益其他药物其他药物n n血管加压素受体拮抗剂托伐普坦血管加压素受体拮抗剂托伐普坦(tolvaptan)、肾素抑制剂阿利吉仑、肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)
44、、腺苷受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)和新型正性肌力和新型正性肌力药物药物istarox ime等等但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究需进行进一步的研究心衰非药物治疗进展心衰非药物治疗进展非药物治疗（器械治疗）非药物治疗（器械治疗）n n在优化药物治疗基础上，非药物治疗在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达）进一步降低全因死亡率达36%，n n非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，非药物治疗成为心衰治疗不
45、可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充也是药物治疗的重要补充n n2种方法的应用是心衰现代治疗的标志种方法的应用是心衰现代治疗的标志非药物治疗进展非药物治疗进展n n心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy,CRTn n植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICDn n植入心室辅助装置植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devicesn n心脏移植心脏移植 Heart TransplantationCARDIAC RE
46、SYNCHRONIZATION THERAPY,CRT(BIVENTRICULAR PACING)心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）n n大约大约1/3 的低射血分数、的低射血分数、NYHA级的级的患者患者QRS 超过超过120 毫秒毫秒n n心心脏收缩脏收缩不不同同步的步的机械效应包括机械效应包括心心室充盈室充盈不良不良、左室、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流下降、二尖瓣返流时间时间延延长长程度程度加加重、反重、反常常室室间间隔运动隔运动 n n已显示在心衰患已显示在心衰患者中心者中心室收缩室收缩不不同同步步伴随伴随死亡死亡率率的增加的增加
47、心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗n n应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（被称为心脏再同步化治疗（被称为心脏再同步化治疗（被称为心脏再同步化治疗（CRTCRT）n n增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。增强心脏收缩，降低继发性二
48、尖瓣返流的程度。增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。此外，短期应用此外，短期应用此外，短期应用此外，短期应用CRT CRT 伴随心脏功能和血流动力学伴随心脏功能和血流动力学伴随心脏功能和血流动力学伴随心脏功能和血流动力学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面的适应机制化方面的适应机制化方面的适应机制化方面的适应机制 心脏再同步化治疗n n比较最适药物治疗和最适药物治疗加比较最适药物治疗和最适药物治疗加比较最适药物治疗和最适药物治疗加比较最适药物治疗和最适
49、药物治疗加CRT(CRT(有或无有或无有或无有或无ICD)ICD)的随机对照试验共评估了超过的随机对照试验共评估了超过的随机对照试验共评估了超过的随机对照试验共评估了超过4000 4000 名具有心名具有心名具有心名具有心室不同步的心衰患者。室不同步的心衰患者。室不同步的心衰患者。室不同步的心衰患者。n n在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上应用应用应用应用CRTCRT显著改善生活质量、功能等级、运动能显著改善生活质量、功能等级、运动能显著改善生活质量、功能等级、
50、运动能显著改善生活质量、功能等级、运动能力（氧摄取峰值）、力（氧摄取峰值）、力（氧摄取峰值）、力（氧摄取峰值）、6 6 分钟步行试验运动距离、分钟步行试验运动距离、分钟步行试验运动距离、分钟步行试验运动距离、射血分数。射血分数。射血分数。射血分数。n n在数个在数个在数个在数个CRT CRT 实验的实验的实验的实验的meta-meta-分析中，心衰住院率降分析中，心衰住院率降分析中，心衰住院率降分析中，心衰住院率降低低低低32%32%5252，全因死亡率降低，全因死亡率降低，全因死亡率降低，全因死亡率降低25%25%36%36%心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)n n对于应用