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1、小儿心力衰竭的诊治进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望一、定义一、定义一、定义一、定义 心心心心衰衰衰衰意意意意指指指指心心心心脏脏脏脏有有有有足足足足够够够够的的的的充充充充盈盈盈盈压压压压，而而而而泵泵泵泵血血血血量量量量不不不不足足足足所所所所致致致致的的的的一一一一系系系系列列列列血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变而而而而引引引引起起起起神神神神经经经经、内内内内分分分分泌泌泌泌及及及及肾肾肾肾脏脏脏脏等等等等的的的的
2、改改改改变变变变而出现的症状和体征。而出现的症状和体征。而出现的症状和体征。而出现的症状和体征。定义一定义一定义一定义一 心心心心衰衰衰衰的的的的本本本本质质质质是是是是心心心心肌肌肌肌组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞中中中中某某某某些些些些相相相相关关关关基基基基因因因因表表表表达达达达与与与与调调调调控控控控异异异异常常常常而而而而引引引引起起起起的的的的超超超超负负负负荷荷荷荷的的的的心肌病。心肌病。心肌病。心肌病。定义二定义二定义二定义二 心心心心衰衰衰衰即即即即由由由由于于于于心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病引引引引起起起起全身供血、供氧不足者全身供血、供氧不足者全身供血、供
3、氧不足者全身供血、供氧不足者定义三定义三定义三定义三二、分类二、分类二、分类二、分类1 1 1 1、左、右心力衰竭、左、右心力衰竭、左、右心力衰竭、左、右心力衰竭2 2 2 2、高排性、抵排性心衰、高排性、抵排性心衰、高排性、抵排性心衰、高排性、抵排性心衰3 3 3 3、收缩性、舒张性心衰、收缩性、舒张性心衰、收缩性、舒张性心衰、收缩性、舒张性心衰4 4 4 4、急性、慢性心衰；、急性、慢性心衰；、急性、慢性心衰；、急性、慢性心衰；5 5 5 5、前向性、后向性心衰、前向性、后向性心衰、前向性、后向性心衰、前向性、后向性心衰三、诊断三、诊断三、诊断三、诊断青岛会议诊断标准青岛会议诊断标准青岛会
4、议诊断标准青岛会议诊断标准(1984(1984(1984(1984年年年年4 4 4 4月月月月)(一一一一)具备以下具备以下具备以下具备以下4 4 4 4项考虑心衰项考虑心衰项考虑心衰项考虑心衰1 1 1 1、呼呼呼呼 吸吸吸吸 急急急急 促促促促:婴婴婴婴 儿儿儿儿 60606060次次次次/min,/min,/min,/min,幼幼幼幼 儿儿儿儿 50505050次次次次/min,/min,/min,/min,儿童儿童儿童儿童40404040次次次次/min/min/min/min。2 2 2 2、心心心心动动动动过过过过速速速速:婴婴婴婴儿儿儿儿160160160160次次次次/min
5、,/min,/min,/min,幼幼幼幼儿儿儿儿140140140140次次次次/min,/min,/min,/min,儿童儿童儿童儿童120120120120次次次次/min/min/min/min。3 3 3 3、心脏扩大、心脏扩大、心脏扩大、心脏扩大(体检、体检、体检、体检、X X X X线或超声心动图线或超声心动图线或超声心动图线或超声心动图)。4 4 4 4、烦烦烦烦躁躁躁躁、哺哺哺哺喂喂喂喂困困困困难难难难、体体体体重重重重增增增增加加加加、尿尿尿尿少少少少、水水水水肿肿肿肿、多多多多汗汗汗汗、青青青青紫紫紫紫、呛呛呛呛咳咳咳咳、阵阵阵阵发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难
6、难难(两两两两项项项项以上以上以上以上)。(二二二二)具具具具备备备备以以以以上上上上4 4 4 4项项项项加加加加以以以以下下下下1 1 1 1项项项项或或或或以上以上以上以上2 2 2 2项加以下项加以下项加以下项加以下2 2 2 2项即可确诊心衰。项即可确诊心衰。项即可确诊心衰。项即可确诊心衰。1 1 1 1、肝肝肝肝脏脏脏脏肿肿肿肿大大大大，婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿在在在在肋肋肋肋下下下下3cm3cm3cm3cm，儿儿儿儿童童童童1cm1cm1cm1cm。进进进进行行行行性性性性肝肝肝肝脏脏脏脏肿肿肿肿大大大大或或或或伴伴伴伴触触触触痛者更有意义。痛者更有意义。痛者更有意义。痛者更有意
7、义。2 2 2 2、肺水肿。、肺水肿。、肺水肿。、肺水肿。3 3 3 3、奔马律。、奔马律。、奔马律。、奔马律。(三三三三)严重心衰可出现周围循环衰竭。严重心衰可出现周围循环衰竭。严重心衰可出现周围循环衰竭。严重心衰可出现周围循环衰竭。RossRossRossRoss婴儿心衰诊断标准婴儿心衰诊断标准婴儿心衰诊断标准婴儿心衰诊断标准(1992(1992(1992(1992年年年年)计分计分 0 1 2 0 1 2哺喂史哺喂史每次哺喂量每次哺喂量每次哺喂时间每次哺喂时间体格检查体格检查呼吸次数呼吸次数心率心率呼吸形成呼吸形成末梢循环末梢循环第三心音或舒张第三心音或舒张期杂音期杂音肝肿大肝肿大(右助
8、下右助下)3.5OZ 3.5OZ 40min40min50/min50/min160/min160/min正常正常正常正常无无2cm40min40min50-60/min50-60/min160-170/min160-170/min异常异常减弱减弱有有2-3cm2-3cm2.5OZ60/min60/min170/min170/min3cm3cm总分：总分：总分：总分：0-2=0-2=0-2=0-2=无心衰；无心衰；无心衰；无心衰；3-6=3-6=3-6=3-6=轻度心衰；轻度心衰；轻度心衰；轻度心衰；7-9=7-9=7-9=7-9=中度心衰；中度心衰；中度心衰；中度心衰；10-12=10-12
9、=10-12=10-12=重度心衰。重度心衰。重度心衰。重度心衰。改良改良Ross心衰分心衰分级记级记分方法分方法012出汗出汗呼吸呼吸过过快快呼吸呼吸呼吸次数呼吸次数01167101114心率心率01167101114肝大（勒肝大（勒缘缘下）下）头头部部偶偶尔尔正常正常50352518160105908060453528170115100903cm注：注：02分无心衰，分无心衰，36分分轻轻度心衰，度心衰，79分中度心衰，分中度心衰，1012分重度心衰分重度心衰近年来诊断技术进展近年来诊断技术进展近年来诊断技术进展近年来诊断技术进展多普勒超声心动图多普勒超声心动图多普勒超声心动图多普勒超声心
10、动图 射血分数（射血分数（射血分数（射血分数（EFEFEFEF）心排血指数（心排血指数（心排血指数（心排血指数（CICICICI）E/A E/A E/A E/A峰血流比值峰血流比值峰血流比值峰血流比值1111脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNPBNPBNP）大于大于大于大于100ng/L100ng/L100ng/L100ng/L作为阈值作为阈值作为阈值作为阈值血浆血浆血浆血浆NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP(氨基末端脑利钠肽前体氨基末端脑利钠肽前体氨基末端脑利钠肽前体氨基末端脑利钠肽前体)有有有有较较较较高高高高的的的的敏敏敏敏感感感感性
11、性性性和和和和特特特特异异异异性性性性，便便便便于于于于重重重重复复复复和和和和动动动动态态态态观观观观察。但川崎病和肺炎心衰时也可升高。察。但川崎病和肺炎心衰时也可升高。察。但川崎病和肺炎心衰时也可升高。察。但川崎病和肺炎心衰时也可升高。某些神经内分泌及细胞因子某些神经内分泌及细胞因子 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 TNF-TNF-白介白介-6-6 白介白介-1-1四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗1.1.1.1.心肾学说心肾学说心肾学说心肾学说:洋地黄和利尿剂的应用。洋地黄和利尿剂的应用。洋地黄和利尿剂的应用。洋地黄和利尿剂
12、的应用。2.2.2.2.血流动力学学说血流动力学学说血流动力学学说血流动力学学说:血管扩张剂应用。血管扩张剂应用。血管扩张剂应用。血管扩张剂应用。3.3.3.3.神经内分泌学说神经内分泌学说神经内分泌学说神经内分泌学说:ACEI:ACEI:ACEI:ACEI及及及及-受体阻滞剂应用。受体阻滞剂应用。受体阻滞剂应用。受体阻滞剂应用。4.4.4.4.心室重塑学说心室重塑学说心室重塑学说心室重塑学说:ACEI:ACEI:ACEI:ACEI、NEPNEPNEPNEP及骨髓干细胞移植。及骨髓干细胞移植。及骨髓干细胞移植。及骨髓干细胞移植。5.5.5.5.基因学说基因学说基因学说基因学说:基因治疗。基因治
13、疗。基因治疗。基因治疗。历史沿革历史沿革历史沿革历史沿革病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 去除病因去除病因去除病因去除病因 去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素去除诱发因素急性心衰治疗急性心衰治疗急性心衰治疗急性心衰治疗1 1 1 1、地高辛、地高辛、地高辛、地高辛2 2 2 2、多巴胺和多巴酚丁胺、多巴胺和多巴酚丁胺、多巴胺和多巴酚丁胺、多巴胺和多巴酚丁胺 长效和短效长效和短效长效和短效长效和短效 剂量和作用剂量和作用剂量和作用剂量和作用 作用和副作用作用和副作用作用和副作用作用和副作用 3 3 3 3、米力农、米力农、米力农、米力农 负负负负荷荷荷荷量量量量：25-75ug/kg25-75
14、ug/kg25-75ug/kg25-75ug/kg，间间间间隔隔隔隔10101010分钟后重复分钟后重复分钟后重复分钟后重复1 1 1 1次，最多次，最多次，最多次，最多3 3 3 3次。次。次。次。以后静脉点滴以后静脉点滴以后静脉点滴以后静脉点滴0.25-0.5ug/kg.min0.25-0.5ug/kg.min0.25-0.5ug/kg.min0.25-0.5ug/kg.min。4 4 4 4、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂5 5 5 5、扩血管药、扩血管药、扩血管药、扩血管药慢性心衰治疗慢性心衰治疗慢性心衰治疗慢性心衰治疗1.1.1.1.血管紧张素转换酶抑制刘血管紧张素转换酶抑制刘血管紧
15、张素转换酶抑制刘血管紧张素转换酶抑制刘(ACEI)(ACEI)(ACEI)(ACEI)卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利依那普利依那普利依那普利依那普利2.2.2.2.血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素(Ang)(Ang)(Ang)(Ang)受受受受体体体体 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂(ARBS)(ARBS)(ARBS)(ARBS)氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦(Iosatan):1-2mg/kg.d(Iosatan):1-2mg/kg.d(Iosatan):1-2mg/kg.d(Iosatan):1-2mg/kg.d。替米沙坦（替米沙坦（替米沙坦（替米沙坦（Tem
16、isartanTemisartanTemisartanTemisartan）注意事项注意事项注意事项注意事项:必必必必须须须须在在在在心心心心衰衰衰衰稳稳稳稳定定定定期期期期使使使使用用用用,同同同同时时时时应应应应与与与与地地地地高高高高辛辛辛辛维维维维持持持持量联合应用量联合应用量联合应用量联合应用;小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始,逐逐逐逐步步步步递递递递增增增增,剂剂剂剂量量量量应应应应个个个个体体体体化化化化,长长长长疗疗疗疗程程程程;适适适适应应应应征征征征以以以以心心心心肌肌肌肌疾疾疾疾患患患患所所所所致致致致的的的的心心心心衰衰衰衰为为为为首首首首选选选选(如如如如心心
17、心心内内内内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等););););低低低低血血血血压压压压、肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全,有有有有血血血血管管管管神神神神经经经经性性性性水水水水肿肿肿肿者者者者均均均均不宜使用。不宜使用。不宜使用。不宜使用。3 3 3 3、一受体阻滞剂一受体阻滞剂一受体阻滞剂一受体阻滞剂:美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔(Metoprolol)(Metoprolol)(Metoprolol)(Metoprolol)初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量0.5mg/kg.d0.5mg
18、/kg.d0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d 每周递增每周递增每周递增每周递增1 1 1 1次，最大量次，最大量次，最大量次，最大量3mg/kg.d3mg/kg.d3mg/kg.d3mg/kg.d，分，分，分，分 2 2 2 2次口服，持续至少次口服，持续至少次口服，持续至少次口服，持续至少6 6 6 6个月以上，平个月以上，平个月以上，平个月以上，平 均均均均2 2 2 2年。年。年。年。卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛(Carvedilol)(Carvedilol)(Carvedilol)(Carvedilol)初初初初始始始始剂剂剂剂量量量量0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d
19、0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d，分分分分2 2 2 2次服，维持量同上。次服，维持量同上。次服，维持量同上。次服，维持量同上。注意事项注意事项注意事项注意事项1.1.1.1.必必必必须须须须在在在在心心心心衰衰衰衰稳稳稳稳定定定定期期期期使使使使用用用用,同同同同时时时时应应应应与与与与地地地地高高高高辛辛辛辛维维维维持持持持量联合应用量联合应用量联合应用量联合应用;2.2.2.2.小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始,逐步递增逐步递增逐步递增逐步递增,剂量应个体化剂量应个体化剂量应个体化剂量应个体化,长疗程长疗程长疗程长疗程;3.3.3.3.适适适适应应应应征征征征以以以以心心心心肌肌肌肌疾疾疾疾患患患患所所所所致致致致的的的的心心心心衰衰衰衰为为为为首首首首选选选选(如如如如心心心心内内内内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等););););4 4 4 4、地高辛、地高辛、地高辛、地高辛5 5 5 5、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂(螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯):2-4mg/kg.d,):2-4mg/kg.d,):2-4mg/kg.d,):2-4mg/kg.d,分分分分2 2 2 2次口服。次口服。次口服。次口服。