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1、抑郁症优化治疗的策略抑郁症优化治疗的策略 概述概述 STAR*D 研究的启示研究的启示 优化治化治疗策略策略提提 纲纲JAMA.2003;289(23):3095-3105;Lepine JP,et al.1997N=9090例例年年龄 18岁The Depression Research in European Society(DEPRES)，n=78,463人人6.9%1.8%8.3%美国国家共病调查复核美国国家共病调查复核（NCS-R）美国抑郁症的患病率美国抑郁症的患病率Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-2053心境障碍占首位（心境
2、障碍占首位（2001-20052001-2005）中国精神疾病总患病率中国精神疾病总患病率0 01 12 2总体总体农村农村城市城市1个月的患病率（个月的患病率（%）Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-2053中国抑郁症患病率农村高于城市中国抑郁症患病率农村高于城市抑郁症的现状抑郁症的现状就诊率低就诊率低50%80%的抑郁症不寻求治疗的抑郁症不寻求治疗 识别率低识别率低地市级以上综合医院对抑郁症识别率不到地市级以上综合医院对抑郁症识别率不到20抑郁症的误诊率高达抑郁症的误诊率高达50%治疗率低治疗率低50的病人接受治疗，仅不到的病人接受治疗
3、，仅不到20病人得病人得到充分治疗到充分治疗 疾病特点疾病特点疾病特点疾病特点高患病率高患病率高患病率高患病率高复发率高复发率高复发率高复发率高致残率高致残率高致残率高致残率高自杀率高自杀率高自杀率高自杀率疾病负担沉重疾病负担沉重 概述概述 STAR*D 研究的启示研究的启示 优化治化治疗策略策略提提 纲纲抑郁症的序贯治疗抑郁症的序贯治疗当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗，仍然无法缓解病情时当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗，仍然无法缓解病情时,下一下一步该怎么办步该怎么办?STAR*D 研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗(treatment-resi
4、stant)抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估,以改善其临床以改善其临床转归转归尽管最终没有发现哪种药物或方法可以解决问题尽管最终没有发现哪种药物或方法可以解决问题,但是当临床医生在开但是当临床医生在开始治疗抑郁症患者时或者最初的治疗失败后始治疗抑郁症患者时或者最初的治疗失败后,这项研究的结果可以为医这项研究的结果可以为医生们提供指导生们提供指导迄今，抑郁症的序贯治疗研究迄今，抑郁症的序贯治疗研究(STAR*D)是关于重症抑郁最大型的前瞻是关于重症抑郁最大型的前瞻性临床研究性临床研究STAR*DSTAR*D治治疗流程流程初始治疗：西酞普兰，疗程最长初始
5、治疗：西酞普兰，疗程最长14周周换药换药:安非他酮、认知疗法、舍曲林、文拉法辛安非他酮、认知疗法、舍曲林、文拉法辛或者加用安非他酮、丁螺环酮、认知疗法，进行增效治疗或者加用安非他酮、丁螺环酮、认知疗法，进行增效治疗(仅限于第仅限于第2阶段接受认知疗法的患者阶段接受认知疗法的患者)换药：安非他酮或文拉法辛换药：安非他酮或文拉法辛(如果有第如果有第2a阶段阶段)换药换药:用米氮平或去甲替林用米氮平或去甲替林或者加用锂剂或三碘甲腺原氨酸，进行增效治疗或者加用锂剂或三碘甲腺原氨酸，进行增效治疗换药换药:用反苯环丙胺，或换用米氮平联合文拉法辛用反苯环丙胺，或换用米氮平联合文拉法辛第第1阶段段第第2阶段段
6、第第3阶段段第第4阶段段第第2a阶段段Trivedi et al.Am J Psychiatry 2006;163(1):28-40.Sinyor et al.Can J Psychiatry 2010;55(3):126-35.Rush et al.Control Clin Trials 2004;25(1):119-42.STAR*D=抑郁症的序贯治疗研究。抑郁症的序贯治疗研究。研究对象研究对象 非精神病性重性抑郁障碍患者非精神病性重性抑郁障碍患者4041名入选一级治疗方案，其名入选一级治疗方案，其中中931例未达到中度抑郁标准例未达到中度抑郁标准2876名患者可评价名患者可评价年龄年龄1
7、8-75岁，平均岁，平均41岁岁男性男性36%，女性占，女性占64%，234例失访例失访HAMD评分评分14分分Am J Psychiatry 2006;163:2840STAR*D 第一第一/二阶段治疗二阶段治疗舍曲林舍曲林N=238安非他酮安非他酮n=239文拉法辛文拉法辛n=250安非他酮安非他酮n=565丁螺环酮丁螺环酮N=286转换为转换为 以下的单独药物治疗：以下的单独药物治疗：n=727与下述药物合并治疗：与下述药物合并治疗：n=851病人未获缓解病人未获缓解西酞普兰开放治疗西酞普兰开放治疗20-60 mg/d x 12 周，周，n=2876心理心理治疗治疗心理心理治疗治疗Lev
8、el I：Level II：Rush J et al,Control Clin Trials,2004平均剂量：平均剂量：第第1阶段治疗方案的疗效阶段治疗方案的疗效西酞普兰平均剂量西酞普兰平均剂量临床治愈率为临床治愈率为33%(943/2876)有效率为有效率为47%(1343/2876)平均平均6周治疗有效，周治疗有效，7周可达到周可达到完全缓解完全缓解9%的患者由于副作用停药的患者由于副作用停药Am J Psychiatry 2006;163:2840参研机构（参研机构（23专科专科+18所基层保健机构）所基层保健机构）第第2阶段转换治疗阶段转换治疗3组临床治愈率相似组临床治愈率相似HAM
9、-D17临床治愈率（临床治愈率（%）QIDS-SR16临床治愈率（临床治愈率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006727例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮最大剂量：舍曲林最大剂量：舍曲林200mg；缓释文拉法辛；缓释文拉法辛375mg；缓释安非他酮；缓释安非他酮400mgN Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006达到临床治愈的时间达到临床治愈的时间3组相似组相似第第2阶段增效治疗阶段增效治疗2组临床治愈率相似组临床治愈率相似HAM-D17临床治
10、愈率（临床治愈率（%）QIDS-SR16 临床治愈率（临床治愈率（%）N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006851例在西酞普兰例在西酞普兰+丁螺环酮丁螺环酮/安非他酮安非他酮丁螺环酮：丁螺环酮：60mg/d；缓释安非他酮；缓释安非他酮400mg/dN Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,20062组达完全缓解的时间相似组达完全缓解的时间相似第第2阶段治疗的小结阶段治疗的小结第一阶段单药第一阶段单药治疗治愈率治疗治愈率第二阶段换药第二阶段换药治疗治愈率治疗治愈率第一阶段单药第一阶段单药治疗治愈率治疗治愈率第二阶
11、段增效第二阶段增效治疗治愈率治疗治愈率第一阶段治疗无效的情况下，换用另一种第一阶段治疗无效的情况下，换用另一种抗抑郁药物是可行的抗抑郁药物是可行的3种换药治疗方案种换药治疗方案舍曲林、缓释文拉法辛、舍曲林、缓释文拉法辛、缓释安非他酮的疗效相似缓释安非他酮的疗效相似未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设在同一类别药物之间进行转换是可行的在同一类别药物之间进行转换是可行的第一阶段治疗无效的情况下，合用增效剂第一阶段治疗无效的情况下，合用增效剂或另一种抗抑郁药，均可增加抗抑郁疗效或另一种抗抑郁药，均可增加抗抑郁疗效抗抑郁剂与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合应抗抑
12、郁剂与缓释安非他酮、丁螺环酮的联合应用疗效相似用疗效相似增效治疗获得的治愈率，优于换药治疗组增效治疗获得的治愈率，优于换药治疗组第第2 2阶段治疗方案的临床意义阶段治疗方案的临床意义“临床治愈临床治愈”为治疗目标，较为治疗目标，较“好转好转”有更好的预后有更好的预后尽管患者对于不同作用机制药物的耐受性不同尽管患者对于不同作用机制药物的耐受性不同,但是其临床症状改善但是其临床症状改善方面并没有明显差别方面并没有明显差别如果第一阶段治疗未收到良好效果如果第一阶段治疗未收到良好效果,换药或者增效治疗都是可行的。换药或者增效治疗都是可行的。在患者可以耐受副作用的基础上在患者可以耐受副作用的基础上,倾向
13、于首先选择增效策略倾向于首先选择增效策略换用新药有可能使得病人对原用抗抑郁药的部分疗效也失去换用新药有可能使得病人对原用抗抑郁药的部分疗效也失去对个体病人无法预估新药的有效性和不良反应对个体病人无法预估新药的有效性和不良反应部分抗抑郁药会因为停用而出现停药反应部分抗抑郁药会因为停用而出现停药反应要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等抗抑郁药物与丁螺环酮联合应用，可有效提高抑郁症患者的临床治愈率抗抑郁药物与丁螺环酮联合应用，可有效提高抑郁症患者的临床治愈率36.830.613.713.00102030第第1阶段段第第2阶段段 QI
14、DS-SR16评分的分的缓解率解率(%)第第3阶段段第第4阶段段40Rush et al.Am J Psychiatry 2006;163(11):1905-17.各阶段治疗的总缓解率各阶段治疗的总缓解率 STAR*D研究发现：焦虑性抑郁研究发现：焦虑性抑郁*患者或同时合并疼痛症患者或同时合并疼痛症 状，将延长患者达到缓解的时间，并使缓解率降低状，将延长患者达到缓解的时间，并使缓解率降低1，21.Fava et al,Am J Psychiatry,Mar 2008;165:342-351.2.Karp et al.J Clin Psychiatry 2005;66(5):591-97.*焦虑
15、性抑郁：基线焦虑性抑郁：基线17项汉密尔顿抑郁量表项汉密尔顿抑郁量表14分，焦虑分，焦虑/躯体因子分躯体因子分 7首选有效治疗，达到快速缓解首选有效治疗，达到快速缓解选择作用作用谱更更为广泛的抗抑郁广泛的抗抑郁药物，如物，如SNRI类STAR*D研究研究结论前两个阶段治疗的累积缓解率前两个阶段治疗的累积缓解率50%1全部全部4个阶段治疗的总缓解率近个阶段治疗的总缓解率近67%两次用药治疗失败的患者，第两次用药治疗失败的患者，第3阶段治疗的缓解率明显降阶段治疗的缓解率明显降低低1药物在药理学上的差别不能转化为有意义的临床差异药物在药理学上的差别不能转化为有意义的临床差异1复发率复发率40%，尤其
16、是未获得完全缓解的患者更容易复发，尤其是未获得完全缓解的患者更容易复发1STAR*D=抑郁症的序抑郁症的序贯治治疗 Zisook et al.J Clin Psychiatry 2008;69(1):1184-85.Sinyor et al.Can J Psychiatry 2010;55(3):126-35.概述概述 STAR*D 研究的启示研究的启示 优化治化治疗策略策略提提 纲纲改改变对抑郁症的看法抑郁症的看法意意识到到这种疾病的复种疾病的复杂性性采用不同的治采用不同的治疗策略策略每个迫切需要治每个迫切需要治疗的患者都要争取的患者都要争取获得完全得完全缓解解避免按避免按习惯用用药的治的治
17、疗模式模式找到每个患者最合适的找到每个患者最合适的疗法，及早法，及早实施治施治疗“把最好的留到最后把最好的留到最后”的的观念在念在这里不合适里不合适治治疗用用药剂量要充足，量要充足，疗程要足程要足够长做好宣教工作，做好宣教工作，让患者了解抑郁症和神患者了解抑郁症和神经生物学知生物学知识减少病耻感减少病耻感增增强对治治疗的依从性的依从性那么那么.其临床意义是什么其临床意义是什么?如何首如何首选有效治有效治疗，达到快速，达到快速缓解解 如何减少残留症状，减少复如何减少残留症状，减少复发 一种抗抑郁一种抗抑郁药物治物治疗部分有效，如何制定下一步部分有效，如何制定下一步 的的优化治化治疗策略：策略：换
18、药还是增效治是增效治疗？优化治疗策略优化治疗策略首选有效治疗的重要性首选有效治疗的重要性“抑郁症状快速缓解是长期疗效良好的重要预测因素抑郁症状快速缓解是长期疗效良好的重要预测因素”(N=196,2(N=196,2年研究年研究)1 1前次发作的持续时间长前次发作的持续时间长(1212周周)，则恢复的概率降低，则恢复的概率降低37%37%(N=250,2(N=250,2年研究年研究)2 2出现疼痛症状，则预后较差出现疼痛症状，则预后较差3 3首次抗抑郁药治疗的效果欠佳是患者将来产生治疗抵抗的首次抗抑郁药治疗的效果欠佳是患者将来产生治疗抵抗的预测因素预测因素(N=996)(N=996)4 41.za
19、doczky et al.J Affect Disord 2004;83(1):49-57.2.Spijker et al.J Affect Disord 2004;81(3):231-40.3.Bair et al.Arch Intern Med 2003;163(20):2433-45.4.Oswald et al.Eur Neuropsychopharmacol 2005;15(Suppl 3):S326.抑郁症急性期药物治疗选择原则抑郁症急性期药物治疗选择原则抑郁症急性期抑郁症急性期药物治物治疗推荐推荐1：最初抗抑郁最初抗抑郁药的的选择很大程度上很大程度上基于抗抑郁基于抗抑郁药物的不良
20、反物的不良反应，安，安全性或耐受性全性或耐受性对患者个体影响，患者个体影响，或或药物物药理学理学(半衰期、半衰期、P450酶作作用、用、药物物间相互作用相互作用)等等额外因素如先前疾病复外因素如先前疾病复发风险，花花费或患者的或患者的倾向等向等基于基于这些原因大多数患者会些原因大多数患者会选择SSRIs、SNRI、米氮平或安非他、米氮平或安非他酮选择选择ECTECT治疗的治疗的指针指针出出现精神病性症状或精神病性症状或紧张性症状的患者性症状的患者急需取得治急需取得治疗效果的患者，如效果的患者，如：有自有自杀危危险的，或者因的，或者因为拒食拒食营养状况差的患者养状况差的患者ECT也可以作也可以作
21、为症状极度症状极度严重的抑郁症患者的治重的抑郁症患者的治疗手段手段其他适其他适应证：伴伴发的躯体疾病限制了抗抑郁的躯体疾病限制了抗抑郁药物的使用物的使用既往既往对ECT有效的患者有效的患者经颅刺激刺激疗法（法（TMS）现有的有的证据不足于支持它作据不足于支持它作为抑郁症的初始治抑郁症的初始治疗措施措施27 相比相比临床治愈者，即使存在床治愈者，即使存在轻度的残留症状也会有度的残留症状也会有明明显的社会心理功能的社会心理功能损害害研究显示，轻度残留症状甚至是比具有抑郁复发史研究显示，轻度残留症状甚至是比具有抑郁复发史更强地预测抑郁症的复发因素更强地预测抑郁症的复发因素对部分有效的患者，不要过早的
22、结束急性期治疗非对部分有效的患者，不要过早的结束急性期治疗非常重要常重要整个治疗过程中，必须审慎和系统监测患者治疗的整个治疗过程中，必须审慎和系统监测患者治疗的效果及充分性效果及充分性急性期治疗急性期治疗评价治疗效果及是否充分评价治疗效果及是否充分American Psychiatric Association.2010.Third Edition 急性期治疗急性期治疗治疗无效患者潜在原因治疗无效患者潜在原因诊断不准确诊断不准确未重视伴发的躯体或精神疾病包括物质滥用未重视伴发的躯体或精神疾病包括物质滥用治疗方案的选择不恰当治疗方案的选择不恰当药物剂量或心理治疗频率不足药物剂量或心理治疗频率不足
23、药代学药代学/药效学因素影响药物作用药效学因素影响药物作用治疗疗程不足治疗疗程不足治疗依从性差治疗依从性差不良反应持续或不耐受不良反应持续或不耐受存在复杂的社会心理因素存在复杂的社会心理因素医生资源缺乏或医患关系不良医生资源缺乏或医患关系不良American Psychiatric Association.2010.Third Edition29急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决策略(1)初始治疗最大化初始治疗最大化 首选策略：优化心理治疗的强度首选策略：优化心理治疗的强度/治疗药物剂量最大化治疗药物剂量最大化 起效时间和耐受性存在个体差异，对部分有效者（特别是
24、存在人格障碍和起效时间和耐受性存在个体差异，对部分有效者（特别是存在人格障碍和 明显社会心理因素）延长疗程（延长明显社会心理因素）延长疗程（延长4-8周），周），1/3的患者会取得满意效果的患者会取得满意效果 换用其他治疗换用其他治疗 治疗困难，尤其是经初期治疗阶段还未取得部分疗效患者，可换用不同种治疗困难，尤其是经初期治疗阶段还未取得部分疗效患者，可换用不同种 类的非类的非-MAOI药物药物 STAR*D第二阶段治疗中，可换用非第二阶段治疗中，可换用非-MAOI同类药物的不同抗抑同类药物的不同抗抑 郁药郁药 物（如，物（如，SSRI），或换用不同种类的药物。疗效不满意患者，可加心理治疗），或
25、换用不同种类的药物。疗效不满意患者，可加心理治疗 其他药物疗效不满意，经清洗期后，可换用其他药物疗效不满意，经清洗期后，可换用MAOI药物药物 喹硫平单独治疗可显著消除抑郁症状，与度洛西汀疗效相当，但需要注意喹硫平单独治疗可显著消除抑郁症状，与度洛西汀疗效相当，但需要注意 抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用 ECT是难治性抑郁症状最有效的治疗措施，只是是难治性抑郁症状最有效的治疗措施，只是ECT对药物难治的症状和对药物难治的症状和 未经药物治疗的症状，疗效是否相同，研究结论不一未经药物治疗的症状，疗效是否相同，研究结论不一急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决
26、策略(2)增效及联合治疗增效及联合治疗药物联合心理治疗，可以是初始治疗方案，也可以作为对单一治药物联合心理治疗，可以是初始治疗方案，也可以作为对单一治疗无效的解决策略疗无效的解决策略抗抑郁药物联合非抗抑郁药物联合非MAOI抗抑郁药或者其他非抗抑郁药增效治疗抗抑郁药或者其他非抗抑郁药增效治疗一种选择是加用另一个非一种选择是加用另一个非MAOI、或不同种类抗抑郁药物、或不同种类抗抑郁药物另一种选择是辅助使用非抗抑郁药物，如：锂盐、甲状腺素、抗癫痫另一种选择是辅助使用非抗抑郁药物，如：锂盐、甲状腺素、抗癫痫药、精神兴奋剂、或第二代抗精神病药物药、精神兴奋剂、或第二代抗精神病药物有证据支持安非他酮辅助
27、有证据支持安非他酮辅助SSRI。该该治疗耐受性好，虽然安非他酮治疗耐受性好，虽然安非他酮可以中度抑制可以中度抑制CYP2D6酶，增加酶，增加SSRI血药浓度。联合治疗血药浓度。联合治疗的的疗效疗效优于它们各自的单独治疗优于它们各自的单独治疗急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决策略(3)增效及联合治疗增效及联合治疗另一个常用策略是：米氮平与另一个常用策略是：米氮平与SSRI或文拉法辛联合治或文拉法辛联合治 疗疗，米氮平米氮平剂量剂量可以根据疗效和耐受性，可以根据疗效和耐受性，从从15mg/d加到加到45mg/d焦虑明显和或持续失眠，焦虑明显和或持续失眠，用用SSRI
28、或或SNRI治疗治疗疗效不佳的疗效不佳的抑郁症患者，常需要抑郁症患者，常需要使用使用抗焦虑和镇静催眠药物。包括：抗焦虑和镇静催眠药物。包括：苯二氮卓类苯二氮卓类、选择性选择性GABA激动剂如唑吡坦和佐匹克隆激动剂如唑吡坦和佐匹克隆、丁螺环酮。辅助治疗虽能促进症状缓解，疗效持久性不明丁螺环酮。辅助治疗虽能促进症状缓解，疗效持久性不明确，且有些患者停用抗焦虑和镇静催眠药有困难确，且有些患者停用抗焦虑和镇静催眠药有困难急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决策略(4)增效及联合治疗增效及联合治疗锂盐锂盐、甲状腺素甲状腺素、精神兴奋剂精神兴奋剂可与可与抗抑郁药联合使用，增强疗
29、效。抗抑郁药联合使用，增强疗效。联合联合锂盐是最锂盐是最常用的常用的治疗，可以减低自杀治疗，可以减低自杀风风险。锂盐起效时间在几险。锂盐起效时间在几天到天到6周。锂盐浓度和抗抑郁周。锂盐浓度和抗抑郁药疗药疗效之间的关系没有定论。如果有效效之间的关系没有定论。如果有效且耐受性好，为了预防复发，锂盐至少且耐受性好，为了预防复发，锂盐至少应在应在急性期治疗急性期治疗中使用中使用，甚，甚至至使用使用更长时间更长时间甲状腺素作为辅助治疗，即使是甲状腺甲状腺素作为辅助治疗，即使是甲状腺功功能正常的患者，能正常的患者，也可也可作为作为增效治疗，增效治疗，三碘甲状腺素剂量三碘甲状腺素剂量25mcg/d，治疗治
30、疗一周效果不充分可加一周效果不充分可加至至50mcg/d。其其疗程疗程缺乏缺乏研究研究急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决策略(5)增效及联合治疗增效及联合治疗经两种或以上药物治疗，经两种或以上药物治疗，仍无仍无效患者，即使没有精神病性症状，使效患者，即使没有精神病性症状，使用二代抗精神病药物可以增加抑郁症有效率或缓解率。大多数用二代抗精神病药物可以增加抑郁症有效率或缓解率。大多数研究研究显示，二代抗精神病药的增效作用起效快，不过与安慰剂相比只有显示，二代抗精神病药的增效作用起效快，不过与安慰剂相比只有中等程度的效果中等程度的效果。其。其剂量要低于治疗精神病时的剂
31、量剂量要低于治疗精神病时的剂量奥氮平和氟西汀联合治疗奥氮平和氟西汀联合治疗，剂量，剂量奥氮平奥氮平为为6-8mg/d和氟西汀和氟西汀为为25-75mg/d，根据患者耐受性根据患者耐受性调整剂量调整剂量阿立哌唑阿立哌唑剂量剂量从从2.55mg/d开始，最大用到开始，最大用到30mg/d喹硫平剂量在喹硫平剂量在25-400mg/d对抑郁症有效对抑郁症有效利培酮利培酮3mg/d可以增加抗抑郁药的疗效可以增加抗抑郁药的疗效急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决策略(6)增效及联合治疗增效及联合治疗虽然还没有得到广泛评估，抗癫痫药如卡马西平虽然还没有得到广泛评估，抗癫痫药如卡
32、马西平、丙戊酸和拉莫三丙戊酸和拉莫三嗪，对药物难治的抑郁症患者还是有所帮助嗪，对药物难治的抑郁症患者还是有所帮助荟萃分析显示：二代抗精神病药增效治疗的患者脱落率是随机安慰荟萃分析显示：二代抗精神病药增效治疗的患者脱落率是随机安慰组的四倍。与其他组的四倍。与其他治疗治疗相比，二代抗精神病药增效还有相比，二代抗精神病药增效还有以以下缺点：下缺点：多数多数药物费用昂贵，体重增加和其他代谢问题明显（如：血脂异药物费用昂贵，体重增加和其他代谢问题明显（如：血脂异 常常、高甘油三酯血高甘油三酯血征、高征、高血糖血糖、糖尿病）糖尿病）有发生高泌乳素血有发生高泌乳素血征、征、TD、恶性症候群和恶性症候群和QT
33、间期延长的间期延长的风风险。因险。因此，在选择二代抗精神病药物作为增效措施时，要充分权衡利弊。此，在选择二代抗精神病药物作为增效措施时，要充分权衡利弊。当增效措施有效时，增效治疗的疗程还不确定当增效措施有效时，增效治疗的疗程还不确定35急性期治疗急性期治疗无效无效/疗效不显著的解决策略疗效不显著的解决策略(7)增效及联合治疗增效及联合治疗很多医生发现，使用低剂量兴奋剂如很多医生发现，使用低剂量兴奋剂如哌甲酯哌甲酯和右旋安非他命作为和右旋安非他命作为抗抑郁增效剂，可改善疗效不满意的抑郁症抗抑郁增效剂，可改善疗效不满意的抑郁症莫达非尼与莫达非尼与SSRI联合治疗有中度的效能联合治疗有中度的效能，对
34、残留疲劳和嗜睡症状对残留疲劳和嗜睡症状有特殊疗效有特殊疗效，疗效维持疗效维持12周以上。周以上。应应熟悉熟悉其其罕见罕见又又危险的皮肤危险的皮肤不不良良反应，包括史反应，包括史-约综合征（重症多形性红斑）约综合征（重症多形性红斑）、毒性表皮坏死松毒性表皮坏死松解解征、征、合并嗜酸细胞增多和全身性症状皮疹。合并嗜酸细胞增多和全身性症状皮疹。此药此药还可以诱导还可以诱导CYP3A4酶，导致避孕药和其他通过酶，导致避孕药和其他通过3A4酶酶代谢代谢药物失效药物失效急性期治疗急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性治疗耐受性和疗效充分性的评估的评估效果效果无效或部分有效无效或部分有效充分有效充分有效开始几周开
35、始几周评评估估依依从从性性。如如果果临临床床病病情情需需要要和和能能够够耐耐受受治治疗疗，考考虑虑增增加加药药物物剂剂量量或或心心理理治治疗疗频频率率，特特别别是是治治疗疗无效时。如果症状严重或有生命危险，考虑无效时。如果症状严重或有生命危险，考虑ECT如如果果治治疗疗耐耐受受性性很很好好，维持现有治疗措施维持现有治疗措施4-8周周药药物物治治疗疗的的患患者者考考虑虑增增加加剂剂量量（如如果果耐耐受受性性很很好好），换换用用不不同同的的抗抗抑抑郁郁药药物物，换换用用心心理理治治疗疗或或增增效效治治疗疗、或或ECT。对对于于心心理理治治疗疗效效果果不不充充分分的的患患者者，考考虑虑改改变变治治疗
36、疗频频度度或或心心理理治治疗疗类类型型和和/或或加加用用或或换用药物治疗换用药物治疗进入巩固治疗期进入巩固治疗期治疗全程治疗全程抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗副副作作用用明明显显的的患患者者，可可换换用用不不同同类类型型抗抗抑抑郁郁药药物物，或或减减少少剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或剂量，或治疗副作用。也可以考虑换用心理治疗或ECT如如果果两两种种同同类类型型的的抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗无无效效，换换用用不不同同类类型型的的抗抗抑抑郁郁药药。心心理理治治疗疗无无效效或或难难以以耐耐受受的的患患者者，考考虑虑改改变变治治疗疗频频率率或或心心理理治治疗疗类类型型，和和/或或加加用药
37、物或换用药物治疗用药物或换用药物治疗小小 结结抑郁症是一种患病率高、就诊率低的精神疾病，经合理治抑郁症是一种患病率高、就诊率低的精神疾病，经合理治疗仍有疗仍有1/3的患者不能获得临床治愈，未获得完全缓解的患的患者不能获得临床治愈，未获得完全缓解的患者更容易复发者更容易复发 STAR*D 研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗研究以期能够对现实世界中对治疗有抵抗(treatment-resistant)抑郁症患者进行下一步治疗措施可抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估行性评估,以改善其临床转归以改善其临床转归首次抗抑郁药治疗的效果欠佳是患者将来产生治疗抵抗的首次抗抑郁药治疗的效果欠佳是患者将来产生治疗抵抗的预测因素，预测因素，初始治疗初始治疗的选择具有重要意义的选择具有重要意义急性期治疗无效急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略是疗效不显著的解决策略是初始治疗最大化初始治疗最大化、联合治疗或增效治疗、换药治疗联合治疗或增效治疗、换药治疗