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1、抑郁症的治抑郁症的治疗课件件 抑郁症的治疗阶段及目标什么是抑郁症？抑郁症有什么表现？如何早期识别抑郁症？如何诊断抑郁症？我们能为他们做些什么？提纲抑郁症目前的概况1.抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快升至第二位2.WHO估计：全世界抑郁症1.22.0亿3.西方国家抑郁症患病率为3-20%，美国每年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症造成的损失超过200亿美元4.各年龄人群均可能患抑郁症，女性居多5.躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25-64%。什么是抑郁症？正常的心境（mood)情绪反应(reaction)综合征(syndrome)疾病(disease,disorder)抑郁症的定
2、义（major depression)以显著的心境低落为主要特征对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变往往有显著的躯体症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。抑郁症的高患病率美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为16.2%，年患病率为6.6%（JAMA 2003，289：3095）根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料有20%的人有抑郁症状(1996,WHO)有7%的人患有重性抑郁症治疗目标治疗目标p提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率自杀率p提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意
3、义上的提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈治愈p预防复发预防复发pAHCPR(1993)最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征pAPA临床指导临床指导(2000)建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标作为维持治疗的目标p英国精神药理协会（英国精神药理协会（BAP）(2000)临床治愈被视为关键的治疗目标临床治愈被视为关键的治疗目标3p加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001)治疗目标包
4、括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标药物治疗（药物治疗（1）药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约和躯体症状，有效率约60%80%原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药-剂剂量量逐逐步步递递增增，采采用用最最小小有有效效剂剂量量，使使不不良良反反应应减减至至最最小小，
5、提提高服药依从性高服药依从性-小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效药物上限）和足够长的疗程（效药物上限）和足够长的疗程（46周）周）药物治疗（药物治疗（2）p原则原则-如如无无效效，可可考考虑虑换换药药（同同类类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类类药药）。应应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药药 5 周周才才能能换换用用MAOIs，其其它它SSRIs需需2周周。MAOIs 停用停用 2 周后才能换用周后才能换用SSRIs-尽尽可可能能单单一一用用药药，足足量量、足足疗疗程程治治疗疗。一一般般不不主主张张联联用用
6、两两种种以以上上抗抑郁药抗抑郁药-治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用用和和可可能能发发生生的的不不良良反反应应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗（药物治疗（3）p原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根根据据心心理理-社社会会-生生物物医医学学模模式式，药药物物治治疗疗合合并并心心理理治疗治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持期维持期全程治
7、疗全程治疗巩固期巩固期概念概念p临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）p复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃现，故需继续治疗以免复燃p复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义念颇重要，对临
8、床有指导意义急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗p控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈p建议建议足量足量足疗程足疗程p药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为 1020天天p患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效不同的药物可能有效巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗p从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-6个月个月p在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持
9、期的药物治疗维持期的药物治疗p维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发p建议建议首次发作首次发作:6 个月个月-1年年2次发作次发作:3-5 年年2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗p维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象但应密切监测复燃的早期征象p一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗治疗期（疗程）的总结p急性期急性期:2-8周周p巩固期巩固期:4-6月月p维持期维持期:6 个月个月-1年年-3-5年年-长期长期Hirschfeld RM,et al.JAMA.1
10、997;277:333-340.达到临床治愈的策略达到临床治愈的策略p重新评估重新评估/诊断病人的抑郁症诊断病人的抑郁症p确诊抑郁症后积极治疗确诊抑郁症后积极治疗p确保药物足量确保药物足量p确保治疗足疗程确保治疗足疗程p选择最佳的治疗方法选择最佳的治疗方法药物治疗和心理治疗联合药物治疗和心理治疗联合联合药物治疗联合药物治疗增加治疗手段增加治疗手段p确保病人坚持治疗确保病人坚持治疗p教育病人将临床治愈作为治疗目标教育病人将临床治愈作为治疗目标抗抑郁药分类（机制）抗抑郁药分类（机制）ppMAOIMAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺不可逆：苯乙肼、
11、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺选择性可逆性：吗氯贝胺选择性可逆性：吗氯贝胺选择性可逆性：吗氯贝胺p TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林pp SSRIs(5-HTSSRIs(5-HT再摄取抑制再摄取抑制再摄取抑制再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟、氟、氟、氟伏沙明伏沙明伏沙明伏沙明 、西酞普兰、西酞普兰、西酞普兰、西酞普兰 pp SNRI(5-HTSNRI
12、(5-HT和和和和NENE再摄取抑制再摄取抑制再摄取抑制再摄取抑制)：文拉法辛：文拉法辛：文拉法辛：文拉法辛pp NaSSA(NENaSSA(NE能和特异性能和特异性能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂能抗抑郁剂能抗抑郁剂)：米氮平：米氮平：米氮平：米氮平pp SARI(5-HTSARI(5-HT拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂)：曲唑酮：曲唑酮：曲唑酮：曲唑酮ppNRI(NENRI(NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂)：瑞波西汀瑞波西汀瑞波西汀瑞波西汀ppNDRI(NENDRI(NE和和和和DADA再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑
13、制剂再摄取抑制剂)：布普品：布普品：布普品：布普品pp其他：阿莫沙平、其他：阿莫沙平、其他：阿莫沙平、其他：阿莫沙平、噻奈普汀噻奈普汀噻奈普汀噻奈普汀(Tianeptine)(Tianeptine)、路优泰路优泰路优泰路优泰抗抑郁药物的选择抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。药物不良反应。抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用抗抑郁
14、药的选用，要综合考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine舍曲林舍曲林 Sertraline氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰西酞普兰 Citalopram SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）SSRIs的药用特点的药用特点p主要药理作用
15、是选择性抑制主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的含量升高而达到治疗目的p有效率均在有效率均在60-79之间；一年复发率在之间；一年复发率在13-26之间之间p特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便静作用较轻，患者耐受性好，服用方便p白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量量开始，酌情缓慢加量SSRIs重
16、要的药代动力学参数重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数相应药代动力学参数参数参数 舍曲林舍曲林 氟西汀氟西汀 氟伏沙明氟伏沙明 帕罗西汀帕罗西汀 西酞普兰西酞普兰自身抑制自身抑制半衰期半衰期 单剂量单剂量 多剂量多剂量达稳态血药浓度达稳态血药浓度时间时间(天天)血药浓度和剂量血药浓度和剂量成正比关系成正比关系“活性活性”代谢产代谢产物在体外与母药物在体外与母药对特殊的对特殊的CYP450酶抑制酶抑制作用相似作用相似无无33小时小时33小时小时6-7是是是是是是1.9天天5.7天天30-60无无是是轻微轻微15小时小时22小时小时3-5轻微轻微无无是是10小时小时21小时小时4-5无
17、无无无无无26小时小时26小时小时4-5是是是是SSRIs与与CYP450同功能酶代谢同功能酶代谢不同的不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450(CYP)同功酶的影响同功酶的影响:潜在的临床意义潜在的临床意义酶酶西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林CYP1A2可能性小可能性小可能性小可能性小显著显著可能性小可能性小可能性小可能性小CYP2D6轻微轻微显著显著无临床意义无临床意义显著显著轻微轻微CYP3A3/4可能性小可能性小轻微轻微中等中等可能性小可能性小可能性小可能性小CYP2C9/10无资料无资料*无临床意义无临
18、床意义无临床意义无临床意义CYP2C19无资料无资料中等中等显著显著无资料无资料无临床意义无临床意义SSRIs适应证和适应证和禁忌证禁忌证p适应证适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体疾病患者疾病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍创伤后应激障碍p禁忌证禁忌证对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降
19、糖药联用SSRIs的不良反应的不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比应比TCAs轻轻神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作狂躁发作胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失性功能障碍：阳痿、射精延缓
20、、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞减少其它：罕见有低钠血症、白细胞减少SSRIs 的特异性反应：的特异性反应：中枢五羟色胺综合征（中枢五羟色胺综合征（CCS）pSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的及生命的SSRIs特异性反应特异性反应中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征p是一种是一种5-HT受体活动过度状态，受体活动过度状态，SSRIs抑制抑制5-HT再摄再摄取，取，MAOIs抑制抑制5-HT降解，两者对降解，两者对5-HT系统均具有激系统均具有激动作用动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热
21、、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡死亡SNRIs（5-HT和和NE双重再摄取抑制）双重再摄取抑制）p主要有文拉法辛（主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种释剂两种p适应证适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症p禁忌证禁忌证严重肝、肾疾病、高血压
22、、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-羟色羟色胺综合征胺综合征文拉法辛的受体模式图文拉法辛的受体模式图文拉法辛的受体模式图文拉法辛的受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制作用机制 抑制抑制5-HT再摄取再摄取 抑制抑制NE再摄取再摄取 温和抑制温和抑制DA再摄取再摄取文拉法辛的剂量文拉法辛的剂量p推荐剂量：治疗剂量为推荐剂
23、量：治疗剂量为75300mg/d，一般为，一般为150200mg/d，分，分23次服。缓释胶囊每粒次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量，有效剂量75300mg/d，日服，日服1次次p广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：75mg-225mg/dp强迫症：强迫症：75mg-375mg/dp有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较好，大剂量对重度较好。好，大剂量对重度较好。通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍阳痿和射
24、精障碍不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于度升高（药量高于200 mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和耐受良好，不良反应温和文拉法辛的不良反应文拉法辛的不良反应NaSSAs（NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁剂）能抗抑郁剂）p主要有米氮平（主要有米氮平（mirtazapine）-突触前突触前2-受体激动剂受体激动剂与去甲肾上腺素和与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂p增加去甲肾上腺素和增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对羟色胺神经递
25、质的释放，对5-羟羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和和 5-HT3也有阻滞作用也有阻滞作用米氮平米氮平 双重作用双重作用NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能神经递质神经递质5-HT能能神经递质神经递质NA5-HT15-HT2阻断阻断5-HT3阻断阻断-抗抑郁效果抗抑郁效果-抗焦虑效果抗焦虑效果抗抑郁效果抗抑郁效果-抗焦虑作用抗焦虑作用-改善睡眠改善睡眠防止防止-激越激越-不安不安-性功能障碍性功能障碍防止防止-恶心恶心-头痛头痛-呕吐呕吐Pinder,1997米氮平的药代学米氮平的药代学p在体外，米
26、氮平对在体外，米氮平对P-450 1A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2 等酶无明显抑制作用等酶无明显抑制作用p米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近绝对生物利用度都接近50%。半衰期为。半衰期为20-40小时小时p米氮平在肝脏代谢米氮平在肝脏代谢,主要途径是去甲基化和氧化主要途径是去甲基化和氧化p在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄。几乎排泄。几乎100%的药物在的药物在4天内排出天内排出米氮平的剂量和适应证米氮平的剂量和适应证p推荐剂量：开始推荐剂量：
27、开始30mg/d，必要时可增至，必要时可增至45mg/d，1次次/d，晚上服用，晚上服用p本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林p适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症年抑郁症米氮平的不良反应和禁忌证米氮平的不良反应和禁忌证p常见不良反
28、应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿水肿p禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-羟色羟色胺综合征。对此药过敏者禁用胺综合征。对此药过敏者禁用pTCAs（三环类）（三环类）阿米替林阿米替林 amitriptyline氯咪帕明（安那芬
29、尼）氯咪帕明（安那芬尼）clomipramine多塞平（多虑平）多塞平（多虑平）doxepinep四环类四环类马普替林马普替林 maprotilineTCAsp主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和和5-HT含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的p治疗抑郁有效率达治疗抑郁有效率达70p推荐剂量：推荐剂量：一般为一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症
30、状，抽动等症状TCAs适应证和禁忌证适应证和禁忌证p适应证适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）p禁忌证禁忌证严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者过敏者禁与禁与MAOIs联用联用TCAs不良反应不良反应p中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作退，转为躁狂发作p心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有心血
31、管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现可能出现“心源性猝死心源性猝死”p抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难p体重增加体重增加p性功能障碍性功能障碍TCAs过量中毒过量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用毒性作用一次吞服一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童即可致死，尤其老人和儿童临床表现：
32、昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡处理原则处理原则p关键预防，一次门诊处方量不宜超过关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管周，并妥为保管p处理方法包括支持疗法和对症疗法处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措小时以后，洗胃措施仍有必要施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每毒扁豆碱缓解抗
33、胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定肌注或安定1020mg缓缓慢静注慢静注TCAs的撤药综合征的撤药综合征p发生率发生率16%-100%p突然停药发生率高突然停药发生率高p高剂量发生率高高剂量发生率高p症状常在症状常在1-2天内出现天内出现p一般轻微，持续时间短（一般轻微，持续时间短（7天）天）p症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血
34、管系统、症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍或神经精神方面、也可包括睡眠障碍p这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）受体拮抗和摄取抑制剂）pSARIs：药理作用复杂，对药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对受体对5-HT的反应的反应p主要有曲唑酮和奈法唑酮两种主要有曲唑酮和奈法唑酮两种曲唑酮的适应证和禁忌证
35、曲唑酮的适应证和禁忌证p曲唑酮（曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关p适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁p禁忌证：低血压、室性心律失常禁忌证：低血压、室性心律失常曲唑酮的剂量及不良反应曲唑酮的剂量及不良反应p剂
36、量和用法：开始剂量和用法：开始50100mg/d，每晚，每晚1次，每隔次，每隔34日日增加增加50mg，常用剂量，常用剂量150300mg/d，分，分2 3 次服次服p不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起p药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起能药联用可能引起5-HT综合征，禁与综合征，禁与MAOIs联用联用对不
37、同类型抑郁症的治疗策略对不同类型抑郁症的治疗策略伴有明显激越抑郁症的治疗伴有明显激越抑郁症的治疗p抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征p选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛汀、阿米替林等，也可用文拉法辛p治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（泮或氯硝西泮（24mg/d）p当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继
38、续用抗抑郁剂治疗抑郁剂治疗p保证足量足疗程保证足量足疗程伴有强迫症状的抑郁症的治疗伴有强迫症状的抑郁症的治疗p抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响相互影响p伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差p治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀西汀p通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林舍曲林150250mg/d，氯咪帕明，氯咪帕明150300mg/d伴有精神病性症状抑郁症治疗（伴
39、有精神病性症状抑郁症治疗（1）p认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向p血清皮质醇水平高，血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺阳性率高；血清多巴胺-羟化羟化酶活性低；尿中酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中低；脑脊液中HVA高高伴有精神病性症状抑郁症治疗（伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）p使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严物，如利
40、培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整重程度适当进行调整p当精神病性症状消失后，继续治疗当精神病性症状消失后，继续治疗12月月p若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征过快，避免出现撤药综合征伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）p伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中p抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能抑
41、郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍是躯体疾病诱发的抑郁障碍伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）p躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等p躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁体疾病，并积极地治疗抑郁伴有躯体疾病抑
42、郁障碍的治疗（伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）p可选用不良反应少，安全性高的可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或类或SNRIs类药物类药物p如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大p躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药渐停用抗抑郁药p躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗 联合用药联合用药p一般不推荐一般不推荐2种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用p对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗对难治性病例在足
43、量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应p对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗药联用雌激素治疗抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程（抑郁症（抑郁症（抑郁症（抑郁症CCMD-3CCMD-3）组内换药组内换药组内换药组内换药组间换药组间换药组间换药组间换药增效剂（增效剂（增效剂（增效剂（Li,T3Li,T3）二线用药二线用药二线用药二线用药联合用药联合用药联合用药联合用药EC
44、TECT继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗组内或组组内或组组内或组组内或组间换药间换药间换药间换药继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗加量加量加量加量继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗4-64-6个月个月个月个月维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗时间不定时间不定时间不定时间不定单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）TCATCA，SSRISSRI或或或或SNRISNRI减量或换药减量或换药减量或换药减量或换药严重或自杀强烈者严重或自杀强烈者严重或自杀强烈者严重或自杀强烈者可首选可首选可首选可首选完全完全完全完全缓解缓解缓解缓解有维持治疗有维持治疗有维持治疗有维持治疗特征特征特征特征有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效重新审查诊断，躯体病，物质重新审查诊断，躯体病，物质重新审查诊断，躯体病，物质重新审查诊断，躯体病，物质依赖心理应激和服药依从性依赖心理应激和服药依从性依赖心理应激和服药依从性依赖心理应激和服药依从性TCA：约：约 20-30%有效有效SSRI：约：约 30-50%有效有效无或部分反应无或部分反应无或部分反应无或部分反应不良反应不良反应不良反应不良反应谢谢！