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1、背景背景事件事件医院发生过医院：门诊量大、住院率高，手术多；急、内、外、儿、麻；转送1人/天以上、（急、心内、麻）患者秦X,男，65岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送ICU,在ICU抢救无效死亡，之后，纠纷，官司。患者黄X，男，术中出血多，术后转ICU，转运过程中有简易呼吸机，无心电监护，到ICU，发现面色肢端紫绀冰冷，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院。第1页/共56页背景背景事件事件患者蓝X，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯内紧急气管插管，急送ICU抢救，发现气管插管未在气管内，更换插
2、管 病人最终死亡。p运送时，床太大，出不了电梯纠纷。p第2页/共56页危重病患者危重病患者定义：危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗。第3页/共56页危重病患者危重病患者生命体征不稳定昏迷、躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物第4页/共56页目目 录录1.转运的目的 2.转运的并发症 3.转运的风险和干预 4.转运流程转运的目的转运的目的转运的并发症转运的并发症转运前转运前转运中转运中转运后转运后第5页/共56页第6页/共56页转运中并发症转运中并发症1、气管插管移位2、
3、心率改变3、SPO2下降4、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开6、意识改变7、坠床的危险重症医学2010 刘大为，邱海第7页/共56页转运中并发症转运中并发症第8页/共56页转运的风险转运的风险 外界环境的改变 仪器的改变 护理级别的降低 失去专业化的医疗队伍转运过程存在诸多潜在风险第9页/共56页风险系数越大安全系数越小风险系数越小则安全系数越大安全与风险安全与风险安全范围安全范围风险风险安全范围安全范围风险风险第10页/共56页禁止转运禁止转运心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。第11页/共56页如何评估转运的风险如何评估转运的风险病情因素设备因素环境
4、因素时间因素人员因素第12页/共56页与病情相关的危险事件循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁其他：出血、高热等第13页/共56页与设备相关的危险事件通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气原不足、电池不足输注设备：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕数据负压系统：无负压吸引或吸引力不足第14页/共56页转运病人的首要任务转运病人的首要任务首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转运前或是转运中，病情的观察与处理都应集中于 保持气道开放
5、 呼吸 循环三个方面第15页/共56页第16页/共56页气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估判断气道是否通畅？途中保持通畅的能力AB 频率 呼吸音呼吸的费力程度唇色 血氧饱和度 意识状态第17页/共56页气道与呼吸的提前干预气道与呼吸的提前干预吸痰雾化吸入改善体位改善吸氧人工气道第18页/共56页循环的评估与干预循环的评估与干预心率 心律 C血压皮温 微循环灌注意识状态扩容静脉通路第19页/共56页神经系统的评估与干预神经系统的评估与干预降颅压适当镇静、约束意识状态瞳孔大小、对光反射是否存在颈强直肢体活动情况 颅脑、颈椎病人的搬运第20页/共56页综合干预综合干预消化系统肠梗阻1）留置胃管；2）抬
6、高床头，观察 有无呕吐。3）出现呕吐立即胃 肠减压（备负压 吸引器）。第21页/共56页内分泌系统内分泌系统评估血糖RI的使用暂停胃肠营养液暂停使用胰岛素根据医嘱使用胰岛素正常正常欠佳欠佳第22页/共56页如何移动气管插管的病人如何移动气管插管的病人检查导管位置固定吸痰 镇静氧气 呼吸囊 呼吸机的准备搬运时保持患者的身体平衡防止头过度后仰而导致脱管搬搬运运前前 接呼吸囊或呼吸机 监护 重新确定导管位置 适当固定头部 约束四肢 密切注意呼吸机的工作状态搬搬运运后后第23页/共56页转运途中你最怕。转运途中你最怕。氧气用完了没有呼吸囊没有吸痰器第24页/共56页转运前工作正确评估气道安全性，确保气
7、道畅通。保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（SBP90mmHg、MAP65mmHg）。积极原发疾病的针对性处理。转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病处理。第25页/共56页物品的准备物品的准备充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品药品气道实施气体准备监护设备其他第26页/共56页转运前的准备转运前的准备药品、设备准备充分第27页/共56页转运前的准备转运前的准备充足的氧气第28页/共56页转运前的准备转运前的准备事先充电第29页/共56页国内危重患者转运现状国内危重患者转运现状2009年成人ICU专科
8、患者十大安全质量目标之一-“提高危重症患者院内转运的安全性”中国重症患者转运指南（2010）（草案）中华医学会重症医学分会 第30页/共56页安全转运原则安全转运原则-安全转运而不致引起病情恶化安全转运而不致引起病情恶化转运越快越好？第31页/共56页危重病人转运指南危重病人转运指南步骤 1.Decision:决定：2.Planning:计划：3.Implementing:实施：4.Monitoring During the Transport：转运期间监测：第32页/共56页决定需要转运吗？转运指南1：重症患者转运的目的 是使患者得到必要的 诊治，转运决策应充 分权衡获益与风险。第33页/共
9、56页医生病房/检查科室家属办公/管床护士第34页/共56页计划转运方案？（一）选择准确的监测方法和设备。（二）预测可能的并发症。（三）携带的药物和器械。（四）按照可用性和病人的特征选择转运 工具。第35页/共56页实施如何转运？院内转运第36页/共56页第37页/共56页院内转运-随从人员随从人员至少由两人陪同。转运指南2：重症患者的转运应由 接受过专业训练的医 务人员完成第38页/共56页 转运工具性能完好，保护设施可靠，病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数，搬运患者时应采取正确有效的方法转运指南3：重症患者的转运应使用 符合要求的转运工具。第39页/共56页转运车：第40页/共56页
10、转运床：重症患者转运应使用符合标准的转运床。需配备监护治疗设备及抢救药品。第41页/共56页院内转运-所需器材所需器材（一）血压监护仪（或测血压袖带）（二）血氧仪（三）心电监护除颤器（四）尺寸合适的气道管理器材（五）氧气供应足够全程所需并富余30 min以上第42页/共56页院内转运-所需器材所需器材（六）负压吸引器（七）急救药品，即肾上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氢钠等（八）静脉输注液体和药物，充电功能的 输液泵（九）其他药物根据病人情况备用，如：镇静镇痛剂、麻醉剂 第43页/共56页最低要求的转运设备最低要求的转运设备必备设备便携监护仪(或标准血压计)、简易呼吸器、氧气源、
11、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管等有条件应具备设备呼气末CO 2 监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪等第44页/共56页第45页/共56页设备和药物第46页/共56页部门协作部门协作第47页/共56页转运中监测转运中监测如何监测？如何监测？转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。对监测水平划分为如下 1级 必需 2级 强烈推荐 3级 理想 第48页/共56页转运中监测转运中监测监测记录 心电图（1级）脉搏血氧饱和度（1级）非侵入性血压（1级）心率（1级）呼吸频率
12、（1级）机械通气患者测量气道压力（1级）第49页/共56页转运中监测转运中监测二氧化碳描记术（2级）连续测量血压（3级）测量肺动脉压（3级）测量颅内压力（3级）测量中心静脉压（3级）第50页/共56页转运后-交接医-医或护-护交接交接的内容包括：患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认第51页/共56页 中国重症患者转运指南（2010）（草案）重症患者院际流程图评估患者病情是否稳定评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要权衡转运的利弊，患者是否适合转运选择接受机构，是否接受转运维持目前治疗维持心肺功能稳定，治疗原发病通知家属/获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品转运实施后效评价及改进是否是是是否否否第52页/共56页总结总结-安全转运的原则安全转运的原则有经验的医护人员必要的设备和交通工具全面的检查和评估病情全面监测稳定病情反复评估病情不间断的监护直接交接病历记录和审核第53页/共56页危重症患者最安全的地方在哪里？危重症患者最安全的地方在哪里？最安全的地方在监护室（ICU)最理想的转运一个危重病人是把它当作一个“流动的，但是无缝的、连续的环境”。第54页/共56页Your company slogan in hereLOGO第55页/共56页感谢您的观看！第56页/共56页